劉襯云++++++黃德輝++++++謝海輝++++++張曙++++++胡笑明++++++何炳華++++++劉炯林

[摘要] 目的 探討控制性低中心靜脈壓（CLCVP）對(duì)肝葉切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響。方法 選取該院肝膽外科2012年1月—2013年12月接收的98例行擇期肝葉切除術(shù)患者為研究對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組（n=49）和LCVP組（n=49）。對(duì)照組患者整個(gè)手術(shù)過程中維持CVP在6～12 cmH2O；LCVP組患者在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中，運(yùn)用控制輸液等方法維持CVP在0～5 cmH2O。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、開始肝切時(shí)（T1）、肝切完成時(shí)（T2）、術(shù)畢（T3），監(jiān)測并比較兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、右心房壓（RAP）、平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）、心輸出量（CO）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）等凝血功能指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者M(jìn)AP、MPAP、PCWP、PCWP值呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的升高；HR、RAP呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的降低。組間比較，T1 ～T3時(shí)，對(duì)照組HR、RAP顯著高于LCVP組（P<0.05），MAP、MPAP、PCWP、PCWP顯著低于LCVP組（P<0.05）。LCVP組各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均一直維持在正常范圍內(nèi)。組內(nèi)比較，兩組患者PT 、FIB、CR、PF均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的升高。組間比較，T1、T2時(shí)，LCVP組PT 、CR 顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；T3時(shí)LCVP組PF顯著高于對(duì)照組 （P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于行肝葉切除術(shù)的患者，CLCVP能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)凝血功能有正向意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 控制性低中心靜脈壓；肝葉切除術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；凝血功能

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（b）-0086-03

肝葉切除手術(shù)是臨床上常用的手術(shù)方法，但是其術(shù)中創(chuàng)傷大，并且由于肝臟的血管分布復(fù)雜，導(dǎo)致肝靜脈和下腔靜脈容易受到損傷出血，而肝臟對(duì)缺血、缺氧極為敏感，導(dǎo)致患者預(yù)后極差?？刂菩缘椭行撵o脈壓（CLCVP） 通過應(yīng)用體位、藥物、限制輸液等措施，可以有效減少術(shù)中失血量和降低輸血次數(shù)，避免并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后，被廣泛應(yīng)用于肝葉切除術(shù)[1-3]。但是臨床上對(duì)于其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響研究報(bào)道較少，該研究選取該院肝膽外科2012年1月—2013年12月接收的98例行擇期肝葉切除術(shù)患者，對(duì)此進(jìn)行研究，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院肝膽外科接收的98例行擇期肝葉切除術(shù)患者為研究對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組（n=49）和LCVP組（n=49）。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書，均排除術(shù)前服用影響植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物和使用血液制品的患者，合并有貧血、糖尿病、高血壓、凝血功能異常、心肺功能異常患者。對(duì)照組男性31例，女性18例；肝臟惡性腫瘤25例，肝血管瘤24例；平均年齡（46.7±15.2）歲；平均手術(shù)時(shí)間（198.6±56.1）min。觀察組男性29例，女性20例；肝臟惡性腫瘤27例，肝血管瘤22例；平均年齡（47.4±14.8）歲；平均手術(shù)時(shí)間（203.9±52.7）min。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者入室后，均選擇靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，依次靜推咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚1 mg/kg和愛可松0.5 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后行機(jī)械控制通氣，并間斷靜注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入異氟醚進(jìn)行麻醉維持。對(duì)照組患者術(shù)中常規(guī)輸入乳酸林格氏液5～10 mL/kg，整個(gè)手術(shù)過程中維持CVP在6～12 cmH2O。LCVP組患者在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中，運(yùn)用體位、藥物、限制輸液等方法維持CVP在0～5 cmH2O；創(chuàng)面止血完成前將CVP升至>5 cmH2O；關(guān)腹前使CVP恢復(fù)到6～12 cmH2O[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)檢測方法

分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、開始肝切時(shí)（T1）、肝切完成時(shí)（T2）、術(shù)畢（T3），監(jiān)測并比較兩組患者平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、右心房壓（right atrial pressure，RAP）、平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary arterial pressure，MPAP）、肺動(dòng)脈楔壓（pulmonary wedge pressure，PCWP）、心輸出量（cardiac output，CO）變化。在不同時(shí)間點(diǎn)，采集所有患者撓動(dòng)脈血3～5 mL，肝素抗凝，4℃3000 r/min離心，檢測凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血速率（Clot rate，CR）及血小板功能（platelet functions，PF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均以SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)改變

組內(nèi)比較，兩組患者M(jìn)AP、MPAP、PCWP、PCWP值均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的升高。HR、RAP呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的降低。組間比較，T1～T3時(shí)，對(duì)照組HR、RAP顯著高于LCVP組（P<0.05），MAP、MPAP、PCWP、PCWP顯著低于LCVP組（P<0.05）。LCVP組各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均一直維持在正常范圍內(nèi)。見表1。

2.2 兩組患者凝血指標(biāo)改變

組內(nèi)比較，兩組患者PT 、FIB、CR、PF均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的升高。組間比較，T1、T2時(shí)，LCVP組PT、CR 顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；T3時(shí)LCVP組PF顯著高于對(duì)照組 （P<0.05）。見表2。endprint

表2 兩組患者凝血指標(biāo)改變（x±s）

3 討論

對(duì)于行肝葉切除術(shù)的患者，由于高齡、麻醉藥物使用、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長及低心排出量等因素，容易導(dǎo)致鈣代謝、血管活性物質(zhì)等的異常，進(jìn)而誘發(fā)圍手術(shù)期的急性腎功能衰竭[6]，因此，圍術(shù)期腎功能保護(hù)一直是學(xué)者們關(guān)注的重要課題。近年來，CLCVP由于可以顯著地減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，常被用于輔助肝葉切除術(shù)，保護(hù)腎功能，但是有文獻(xiàn)報(bào)道，其采用的限制液體輸入、麻醉藥物等措施會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響[7]。

在手術(shù)過程中，肝內(nèi)血管尤其是肝靜脈和下腔靜脈均可能受到損傷而致出血，均會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)，如MAP、MPAP等的降低，HR、RAP的升高，而手術(shù)完成時(shí)兩組患者均適當(dāng)補(bǔ)充了術(shù)前禁食所欠缺的生理需要量，進(jìn)而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)或者凝血指標(biāo)的回升（或者回落），與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[8]。該研究結(jié)果顯示，LCVP組HR、RAP在整個(gè)手術(shù)過程中顯著低于對(duì)照組（P<0.05），MAP、MPAP等顯著高于對(duì)照組（P<0.05），且其各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均一直維持在正常范圍內(nèi)，考慮是由于采用麻醉藥物、小劑量的硝酸甘油，使得血管平滑肌松弛、阻力血管及容量血管擴(kuò)張，進(jìn)一步證實(shí)了控制性降低中心靜脈壓能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，而且低劑量硝酸甘油在改善心臟功能的同時(shí)，并不會(huì)對(duì)小動(dòng)脈、心率和動(dòng)脈血壓產(chǎn)生較大影響。此外，LCVP組PT、CR 在肝切完成之前顯著高于對(duì)照組（P<0.05），并且其PF在手術(shù)完成時(shí)顯著高于對(duì)照組（P<0.05），表明控制性低中心靜脈壓對(duì)改善肝葉切除手術(shù)中患者凝血功能有正向意義，考慮是由于CLCVP可以顯著地減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，避免了凝血因子的消耗及血小板功能的破壞。有文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，不同水平CLCVP對(duì)肝葉切除術(shù)患者失血量的影響不同，其中3 cmH2O可維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及減少術(shù)中失血量，并且當(dāng)局麻藥用于硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)，對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響較大，同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，CLCVP對(duì)肝葉切除術(shù)患者血液流變學(xué)及肝腎功能均有較大影響，因此，對(duì)CLCVP的作用機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于行肝葉切除術(shù)的患者，CLCVP能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)凝血功能有正向意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-16）endprint