何旭英, 段傳志, 李西鋒, 張 炘, 李鐵林, 李 輝, 李 維, 方欽銳
對(duì)于顱內(nèi)高血運(yùn)腫瘤,成功的術(shù)前栓塞可以讓手術(shù)者取得事半功倍的效果,降低術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn),使術(shù)者能夠從容、有效地切除腫瘤,使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率大大降低,改善患者的預(yù)后。2013—2014年我們采用低濃度Glubran膠對(duì)9例顱內(nèi)高血運(yùn)腫瘤進(jìn)行術(shù)前栓塞,均取得良好的效果。
9例顱內(nèi)腫瘤患者男4例,女5例;年齡為25~53歲,平均35歲。1例在外院行腫瘤切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)血供豐富,未完成手術(shù),我院術(shù)前CTA證實(shí)為高血運(yùn)腫瘤,另8例均為術(shù)前磁共振提示為高血運(yùn)腫瘤。術(shù)后病理為頂葉腦膜瘤2例,蝶骨棘腦膜瘤4例,枕葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤1例,小腦血管母細(xì)胞瘤2例。
采用Seldinger技術(shù),經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管,采用5 F造影管分別行雙側(cè)頸內(nèi)、頸外、椎動(dòng)脈造影判斷腫瘤供血來源。如果為頸內(nèi)動(dòng)脈供血為主,且有明確的微導(dǎo)管可以進(jìn)入的供血分支血管,應(yīng)用1.8 F漂浮微導(dǎo)管或Marathan微導(dǎo)管(根據(jù)血管的走行選擇)超選擇進(jìn)入供血分支血管,超選擇造影明確供血分支遠(yuǎn)端無正常腦組織供血分支,并確定反流的長度。經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入8%~10%Glubran膠(與碘化油混合),透視下觀察Glubran膠彌散情況,如在瘤體中彌散,則持續(xù)注膠,如膠不再向前彌散,且出現(xiàn)明顯反流時(shí)拔出微導(dǎo)管。如果為頸外動(dòng)脈單一供血支為主,可以參照上述方法,將Marathan微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入供血分支血管,經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入8%Glubran膠,注意與頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn)吻合。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈有明確供血分支、頸外動(dòng)脈有多個(gè)供血分支時(shí),參照上述方法先行頸內(nèi)動(dòng)脈供血分支的Glubran膠栓塞,再用4 F指引管置入頸外動(dòng)脈供血分支,注入300~500μm的PVA顆粒。栓塞術(shù)后均給予激素治療,必要時(shí)給予適量甘露醇。
3例以頸外動(dòng)脈供血為主,均為蝶骨棘腦膜瘤,供血支為腦膜中動(dòng)脈分支。4例以頸內(nèi)動(dòng)脈供血為主,1例為外院術(shù)中因血供豐富未能完成腫瘤切除術(shù)的右頂葉腦膜瘤患者,腫瘤供血支主要來自大腦前動(dòng)脈的末端分支 (見圖1);1例為枕葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤,供血支為大腦后動(dòng)脈末端分支;2例為小腦血管母細(xì)胞瘤,供血支來自小腦后下動(dòng)脈。2例頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈均有豐富供血,其中1例為左頂葉巨大腦膜瘤,供血主要來自雙側(cè)頸外動(dòng)脈顳淺支、腦膜中動(dòng)脈和左側(cè)大腦前動(dòng)脈分支血管 (見圖2);1例為蝶骨棘腦膜瘤,頸內(nèi)血供來自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的腦膜支,頸外血供來自腦膜中動(dòng)脈的分支(見圖3)。
①術(shù)前增強(qiáng)CT,腫瘤體積大,強(qiáng)化明顯;②③術(shù)前CTA成像,腫瘤有明顯增粗的供血支且血供豐富;④⑤DSA提示頸外動(dòng)脈對(duì)腫瘤血供的血供較少;⑥⑦腫瘤血供主要來自右側(cè)大腦前動(dòng)脈分支血管;⑧⑨微導(dǎo)管超選至腫瘤供血分支并注入Glubran膠;⑩11○栓塞后造影情況,腫瘤染色不明顯圖1 右頂腦膜瘤術(shù)前腫瘤供血?jiǎng)用}注Glubran膠圖像
圖2 左頂葉巨大腦膜瘤經(jīng)頸外動(dòng)脈注PVA后圖像
①②頸外動(dòng)脈造影提示腫瘤供血主要來自腦膜中動(dòng)脈一分支血管;③頸內(nèi)動(dòng)脈造影提示腫瘤來自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的腦膜支,沒有很明確的一支供血分支;④微導(dǎo)管超選入經(jīng)腦膜中動(dòng)脈的腫瘤供血分支;⑤注入8%Glubran膠;⑥栓塞后頸外動(dòng)脈造影未見腫瘤染色;⑦栓塞后頸內(nèi)動(dòng)脈造影,未見腫瘤染色圖3 蝶骨棘腦膜瘤經(jīng)腦膜中動(dòng)脈分支注入Glubran膠造影圖像
9例患者顱內(nèi)腫瘤血供均運(yùn)用微導(dǎo)管超選進(jìn)入供血分支,注入8%~10%Glubran膠。1例患者聯(lián)合頸外動(dòng)脈內(nèi)注入300~500μm的PVA顆粒 (見圖2)。1例經(jīng)腦膜中動(dòng)脈的腫瘤供血分支血管注入8%Glubran膠與頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的腫瘤供血支溝通,將顱內(nèi)發(fā)出的腫瘤供血?jiǎng)用}一起閉塞(見圖3)。在影像學(xué)上3例達(dá)到100%栓塞,4例達(dá)到90%栓塞,2例達(dá)到70%栓塞。9例患者栓塞術(shù)后均未見并發(fā)癥出現(xiàn)。
9例患者術(shù)中出血明顯減少,腫瘤質(zhì)地變軟,與周圍組織分離容易,均全切腫瘤,術(shù)后均恢復(fù)良好。
腫瘤術(shù)前栓塞對(duì)于高血運(yùn)的顱內(nèi)腫瘤已成為一個(gè)重要、常規(guī)的輔助措施。理想的栓塞劑應(yīng)是閉塞腫瘤的血管床,從而減少術(shù)中出血[1]。目前對(duì)于腦膜瘤及其他顱面部高血運(yùn)腫瘤,國內(nèi)大部分首選從頸外動(dòng)脈發(fā)出的腫瘤供血分支內(nèi)注入PVA顆粒、KMG微球或明膠海綿[2-3]。也有報(bào)道從頸外動(dòng)脈的腫瘤供血分支內(nèi)注入碘化油,然后用Glubran膠封閉供血?jiǎng)用}主干[4]。Glubran膠的聚合時(shí)間由以往NBCA 膠的 15~40 s延長到 60~90 s,為充分、均勻栓塞畸形血管團(tuán)提供了充分的時(shí)間窗,避免以往過早聚合導(dǎo)致粘管,出現(xiàn)拔管困難甚至出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。相比PVA顆?;騅MG微球,Glubran膠彌散性更強(qiáng),其彌散更細(xì)的腫瘤供血血管內(nèi)。對(duì)于腫瘤血管床的閉塞更為確實(shí),且再通率低。與碘化油混合,Glubran膠在整個(gè)彌散過程都是可視的,具有良好的顯影性及可控性。本組栓塞的9例患者治療過程來看,每次栓塞注膠時(shí)間在1 min左右,膠的彌散效果良好,拔管容易,未見粘管。切除術(shù)中證實(shí)腫瘤出血有明顯減少。 在頸內(nèi)外動(dòng)脈均供血豐富的腫瘤,可以在頸內(nèi)動(dòng)脈供血分支可予Glubran膠栓塞,頸外的豐富供血分支可予300~500μm的PVA顆?;蛎髂z海綿[2]進(jìn)行栓塞。在注入PVA顆粒栓塞前,應(yīng)再進(jìn)行超選造影,明確有無危險(xiǎn)吻合的存在,如造影未見危險(xiǎn)吻合顯影,選用300~500μm的PVA顆?;蛎髂z海綿[2],大部分可以避免通過未顯影的細(xì)小吻合支進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈分支血管中。
當(dāng)然,腫瘤術(shù)前栓塞同樣有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。 Bendszus等[6]的研究顯示,185例腦膜瘤患者術(shù)前栓塞的腦出血和腦缺血事件發(fā)生率為6.5%,其中2.2%患者存在持久性的功能缺失,0.5%患者死亡。在選擇注膠的供血分支及注膠過程中需要特別注意有無與頸內(nèi)動(dòng)脈正常血管分支,以免閉塞正常血管,導(dǎo)致腦缺血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。所以需非常警惕溝通支存在的可能,必要時(shí)需在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)放置保護(hù)球囊。
栓塞后腫瘤卒中也是腫瘤術(shù)前栓塞的并發(fā)癥之一。Yu等[7]報(bào)道,因術(shù)前栓塞導(dǎo)致腫瘤卒中病例均為使用顆粒栓塞劑所致。而Rodesch和Lasjaunias[8]認(rèn)為腫瘤卒中是由于栓塞過程中推注過大,造成腫瘤內(nèi)供血血管壓力驟高,導(dǎo)致血管破裂所致。我們栓塞的9例腫瘤超選到位后,推注Glubran膠均使用小力度推注,反流后拔管,均未見腫瘤卒中及占位效應(yīng)加重等反應(yīng)。
Glubran膠對(duì)于栓塞顱內(nèi)高血運(yùn)的腫瘤效果是很確切的,但如何能更好地提高其安全性及有效性,仍需更多病例給予支持和總結(jié)。
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