何旭英， 段傳志， 李西鋒， 張 炘， 李鐵林， 李 輝， 李 維， 方欽銳

對(duì)于顱內(nèi)高血運(yùn)腫瘤，成功的術(shù)前栓塞可以讓手術(shù)者取得事半功倍的效果，降低術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)者能夠從容、有效地切除腫瘤，使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率大大降低，改善患者的預(yù)后。2013—2014年我們采用低濃度Glubran膠對(duì)9例顱內(nèi)高血運(yùn)腫瘤進(jìn)行術(shù)前栓塞，均取得良好的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

9例顱內(nèi)腫瘤患者男4例，女5例；年齡為25～53歲，平均35歲。1例在外院行腫瘤切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)血供豐富，未完成手術(shù)，我院術(shù)前CTA證實(shí)為高血運(yùn)腫瘤，另8例均為術(shù)前磁共振提示為高血運(yùn)腫瘤。術(shù)后病理為頂葉腦膜瘤2例，蝶骨棘腦膜瘤4例，枕葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤1例，小腦血管母細(xì)胞瘤2例。

1.2 方法

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，采用5 F造影管分別行雙側(cè)頸內(nèi)、頸外、椎動(dòng)脈造影判斷腫瘤供血來源。如果為頸內(nèi)動(dòng)脈供血為主，且有明確的微導(dǎo)管可以進(jìn)入的供血分支血管，應(yīng)用1.8 F漂浮微導(dǎo)管或Marathan微導(dǎo)管（根據(jù)血管的走行選擇）超選擇進(jìn)入供血分支血管，超選擇造影明確供血分支遠(yuǎn)端無正常腦組織供血分支，并確定反流的長度。經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入8%～10%Glubran膠（與碘化油混合），透視下觀察Glubran膠彌散情況，如在瘤體中彌散，則持續(xù)注膠，如膠不再向前彌散，且出現(xiàn)明顯反流時(shí)拔出微導(dǎo)管。如果為頸外動(dòng)脈單一供血支為主，可以參照上述方法，將Marathan微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入供血分支血管，經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入8%Glubran膠，注意與頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn)吻合。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈有明確供血分支、頸外動(dòng)脈有多個(gè)供血分支時(shí)，參照上述方法先行頸內(nèi)動(dòng)脈供血分支的Glubran膠栓塞，再用4 F指引管置入頸外動(dòng)脈供血分支，注入300～500μm的PVA顆粒。栓塞術(shù)后均給予激素治療，必要時(shí)給予適量甘露醇。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤供血情況

3例以頸外動(dòng)脈供血為主，均為蝶骨棘腦膜瘤，供血支為腦膜中動(dòng)脈分支。4例以頸內(nèi)動(dòng)脈供血為主，1例為外院術(shù)中因血供豐富未能完成腫瘤切除術(shù)的右頂葉腦膜瘤患者，腫瘤供血支主要來自大腦前動(dòng)脈的末端分支 （見圖1）；1例為枕葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤，供血支為大腦后動(dòng)脈末端分支；2例為小腦血管母細(xì)胞瘤，供血支來自小腦后下動(dòng)脈。2例頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈均有豐富供血，其中1例為左頂葉巨大腦膜瘤，供血主要來自雙側(cè)頸外動(dòng)脈顳淺支、腦膜中動(dòng)脈和左側(cè)大腦前動(dòng)脈分支血管 （見圖2）；1例為蝶骨棘腦膜瘤，頸內(nèi)血供來自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的腦膜支，頸外血供來自腦膜中動(dòng)脈的分支（見圖3）。

①術(shù)前增強(qiáng)CT，腫瘤體積大，強(qiáng)化明顯；②③術(shù)前CTA成像，腫瘤有明顯增粗的供血支且血供豐富；④⑤DSA提示頸外動(dòng)脈對(duì)腫瘤血供的血供較少；⑥⑦腫瘤血供主要來自右側(cè)大腦前動(dòng)脈分支血管；⑧⑨微導(dǎo)管超選至腫瘤供血分支并注入Glubran膠；⑩11○栓塞后造影情況，腫瘤染色不明顯圖1 右頂腦膜瘤術(shù)前腫瘤供血?jiǎng)用}注Glubran膠圖像

圖2 左頂葉巨大腦膜瘤經(jīng)頸外動(dòng)脈注PVA后圖像

①②頸外動(dòng)脈造影提示腫瘤供血主要來自腦膜中動(dòng)脈一分支血管；③頸內(nèi)動(dòng)脈造影提示腫瘤來自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的腦膜支，沒有很明確的一支供血分支；④微導(dǎo)管超選入經(jīng)腦膜中動(dòng)脈的腫瘤供血分支；⑤注入8%Glubran膠；⑥栓塞后頸外動(dòng)脈造影未見腫瘤染色；⑦栓塞后頸內(nèi)動(dòng)脈造影，未見腫瘤染色圖3 蝶骨棘腦膜瘤經(jīng)腦膜中動(dòng)脈分支注入Glubran膠造影圖像

2.2 栓塞情況

9例患者顱內(nèi)腫瘤血供均運(yùn)用微導(dǎo)管超選進(jìn)入供血分支，注入8%～10%Glubran膠。1例患者聯(lián)合頸外動(dòng)脈內(nèi)注入300～500μm的PVA顆粒 （見圖2）。1例經(jīng)腦膜中動(dòng)脈的腫瘤供血分支血管注入8%Glubran膠與頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的腫瘤供血支溝通，將顱內(nèi)發(fā)出的腫瘤供血?jiǎng)用}一起閉塞（見圖3）。在影像學(xué)上3例達(dá)到100%栓塞，4例達(dá)到90%栓塞，2例達(dá)到70%栓塞。9例患者栓塞術(shù)后均未見并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 腫瘤切除情況

9例患者術(shù)中出血明顯減少，腫瘤質(zhì)地變軟，與周圍組織分離容易，均全切腫瘤，術(shù)后均恢復(fù)良好。

3 討論

腫瘤術(shù)前栓塞對(duì)于高血運(yùn)的顱內(nèi)腫瘤已成為一個(gè)重要、常規(guī)的輔助措施。理想的栓塞劑應(yīng)是閉塞腫瘤的血管床，從而減少術(shù)中出血［1］。目前對(duì)于腦膜瘤及其他顱面部高血運(yùn)腫瘤，國內(nèi)大部分首選從頸外動(dòng)脈發(fā)出的腫瘤供血分支內(nèi)注入PVA顆粒、KMG微球或明膠海綿［2-3］。也有報(bào)道從頸外動(dòng)脈的腫瘤供血分支內(nèi)注入碘化油，然后用Glubran膠封閉供血?jiǎng)用}主干［4］。Glubran膠的聚合時(shí)間由以往NBCA 膠的 15～40 s延長到 60～90 s，為充分、均勻栓塞畸形血管團(tuán)提供了充分的時(shí)間窗，避免以往過早聚合導(dǎo)致粘管，出現(xiàn)拔管困難甚至出血的風(fēng)險(xiǎn)［5］。相比PVA顆?；騅MG微球，Glubran膠彌散性更強(qiáng)，其彌散更細(xì)的腫瘤供血血管內(nèi)。對(duì)于腫瘤血管床的閉塞更為確實(shí)，且再通率低。與碘化油混合，Glubran膠在整個(gè)彌散過程都是可視的，具有良好的顯影性及可控性。本組栓塞的9例患者治療過程來看，每次栓塞注膠時(shí)間在1 min左右，膠的彌散效果良好，拔管容易，未見粘管。切除術(shù)中證實(shí)腫瘤出血有明顯減少。 在頸內(nèi)外動(dòng)脈均供血豐富的腫瘤，可以在頸內(nèi)動(dòng)脈供血分支可予Glubran膠栓塞，頸外的豐富供血分支可予300～500μm的PVA顆?；蛎髂z海綿［2］進(jìn)行栓塞。在注入PVA顆粒栓塞前，應(yīng)再進(jìn)行超選造影，明確有無危險(xiǎn)吻合的存在，如造影未見危險(xiǎn)吻合顯影，選用300～500μm的PVA顆?；蛎髂z海綿［2］，大部分可以避免通過未顯影的細(xì)小吻合支進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈分支血管中。

當(dāng)然，腫瘤術(shù)前栓塞同樣有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。 Bendszus等［6］的研究顯示，185例腦膜瘤患者術(shù)前栓塞的腦出血和腦缺血事件發(fā)生率為6.5%，其中2.2%患者存在持久性的功能缺失，0.5%患者死亡。在選擇注膠的供血分支及注膠過程中需要特別注意有無與頸內(nèi)動(dòng)脈正常血管分支，以免閉塞正常血管，導(dǎo)致腦缺血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。所以需非常警惕溝通支存在的可能，必要時(shí)需在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)放置保護(hù)球囊。

栓塞后腫瘤卒中也是腫瘤術(shù)前栓塞的并發(fā)癥之一。Yu等［7］報(bào)道，因術(shù)前栓塞導(dǎo)致腫瘤卒中病例均為使用顆粒栓塞劑所致。而Rodesch和Lasjaunias［8］認(rèn)為腫瘤卒中是由于栓塞過程中推注過大，造成腫瘤內(nèi)供血血管壓力驟高，導(dǎo)致血管破裂所致。我們栓塞的9例腫瘤超選到位后，推注Glubran膠均使用小力度推注，反流后拔管，均未見腫瘤卒中及占位效應(yīng)加重等反應(yīng)。

Glubran膠對(duì)于栓塞顱內(nèi)高血運(yùn)的腫瘤效果是很確切的，但如何能更好地提高其安全性及有效性，仍需更多病例給予支持和總結(jié)。

［1]張婧嫻，劉玉娥，唐文恒，等．富血供巨大腦膜瘤術(shù)前栓塞的臨床應(yīng)用［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志， 2010， 11： 263-266．

［2]宗登偉，郭晨陽，黎海亮，等．富血供巨大腦膜瘤全腦血管造影及術(shù)前栓塞療效觀察 ［J］．介入放射學(xué)雜志，2014，23：195-197．

［3]周 政，劉 俊，楊 輝，等．術(shù)前超選擇性栓塞高血運(yùn)腦膜瘤 98例的臨床意義［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2004， 33：721-722．

［4]羅望池，古振云，朱吉祥，等．超液化碘油和Glubran膠超選擇性術(shù)前栓塞腦膜瘤6例效果觀察［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2011，32：850-852．

［5] 王雪濤， 段傳志， 汪求精， 等．Glubran（NBCA-MS）膠栓塞腦動(dòng)靜脈畸形的臨床研究 ［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7：487-490．

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［7]Yu SC,Boet R,Wong GK,et al.Postembolization hemorrhage of a large and necrotic meningioma ［J］.AJNR Am J Neuroradiol,2004,25:506-508.

［8]Rodesch G,Lasjaunias P.Embolization and meningioma A lMefty O.Meningiomas［M］.New York:Raven Press,1991,285-298.