陳 衛(wèi)， 倪才方， 王 煊， 黃加勝， 胡春洪

膽道支架植入具有恢復膽汁引流、無須攜帶引流管、手術創(chuàng)傷小的特點，已成為治療惡性梗阻性黃疸的可供選擇的療法。然而出現(xiàn)膽道支架內再狹窄或阻塞一直是影響療效的關鍵因素。近年來各種內照射膽管支架逐漸應用于臨床，取得較滿意療效，部分研究初步證明125I粒子支架治療梗阻性黃疸的療效及安全性［1-2］。本研究分析蘇州大學附屬第一醫(yī)院近年來使用125I粒子支架治療惡性膽管梗阻的臨床療效，現(xiàn)予報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年9月—2013年12月我院住院惡性梗阻性黃疸患者26例，其中膽管癌10例、肝轉移癌6例、胰頭癌6例、膽囊癌4例，均經(jīng)病理、影像學或生化檢查等確診。臨床表現(xiàn)主要為皮膚、鞏膜黃染，可伴有皮膚瘙癢、食欲不振、肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等。26例患者中接受普通金屬膽管支架植入治療15例（對照組），接受125I粒子支架治療11例（觀察組）。術中膽管造影顯示梗阻位于膽總管中上段10例，中下段16例。所有患者接受治療前均簽署知情同意書。2組患者性別、疾病類型及年齡差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.6，t=0.82，P 均 >0.05）。

1.2 方法

1.2.1 普通支架植入 對照組15例在DSA引導下，右側腋中線第9、10肋間為穿刺點，2%利多卡因5 ml局部麻醉下進行，用21 G穿刺針穿刺膽道，膽道造影以明確梗阻部位及長度，最后通過加硬導絲植入金屬支架（南京微創(chuàng)）。

1.2.2125I粒子支架植入 ①125I粒子由中國原子能科學研究院（反應堆工程研究設計所）生產的125I密封粒子，粒子呈圓柱狀，長4.8 mm，圓柱直徑0.8 mm。其半衰期為59.6 d，能量為27.4～3l.5 kev X射線及35.5 kevγ射線，有效照射距離為1.7～2.0 cm。② 根據(jù)計算機輔助治療計劃系統(tǒng)（TPS）計算出腫瘤病灶區(qū)及其周圍組織需要的劑量，繪制等劑量曲線及粒子分布圖，然后按治療計劃實施，使植入的粒子劑量準確，粒子確定數(shù)量后將粒子嵌入膽道支架中空聚四氟乙烯膜縫制成的管腔內，制成125I粒子支架［1］。③ 對觀察組11例行125I粒子支架植入的基本步驟同普通支架，要求定位更加精確，支架粒子分布主要位于腫瘤周邊（圖1）。

圖1 膽總管125I粒子支架植入

1.2.3 術后觀察與隨訪 術后3、24 h抽血測血淀粉酶、血常規(guī)，定期復查肝功能，觀察病情變化。于術后3個月、6個月、1年時行門診復查，記錄黃疸消退時間、支架引流通暢時間和生存時間。支架通暢時間計為支架植入至支架阻塞或患者死亡的時間。生存時間計為自支架植入直至患者死亡的時間。術后如有上腹痛復發(fā)或加劇伴發(fā)熱、血清膽紅素、血常規(guī)增高等視為支架阻塞。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示。手術前后參數(shù)差異采用配對t檢驗，兩組支架通暢率及生存期比較采用卡方檢驗，Kaplan-Meier生存曲線分析患者生存時間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率

所有26例患者均成功植入普通金屬支架或125I粒子支架，手術成功率100%。術后即刻膽管造影示膽管通暢。圍手術期未發(fā)生大出血及急性肝功能損害等嚴重并發(fā)癥，無死亡。未發(fā)現(xiàn)125I粒子脫落、丟失。未出現(xiàn)與放射粒子局部照射相關的膽管穿孔、出血等癥狀。

2.2 治療效果

2.2.1 支架植入前后生化指標 術前患者總膽紅素平均值為306.8μmol/L，術后1個月患者黃疸均明顯消退，復查肝功能，對照組平均總膽紅素降為38.9μmol/L，觀察組降為36.4μmol/L，2組術前術后比較 P ＜ 0.05（t值分別為 87.51，89.37），療效明顯。2組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.6，P>0.05）（表1），兩種不同治療方法黃疸消退無明顯差異。

表1 治療2組生化指標比較 （x±s）

2.2.2 支架通暢率 術后3個月、6個月、1年時患者引流通暢情況見表2。術后3個月2組支架通暢無差異性（χ2=1.1，P>0.05）。 術后 6 個月、1 年粒子支架明顯優(yōu)于普通支架（χ2=4.9，P＜0.05）。

表2 2組支架植入后不同時間點引流效果通暢（例）/受檢（例）

2.2.3 生存期 術后隨訪5～14個月，對照組：中位生存期3.8個月，平均生存期4.3個月。觀察組：中位生存期7.1個月，平均生存期9.1個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.2，P ＜ 0.05）。

3 討論

膽道內支架植入治療惡性膽管梗阻使大多數(shù)患者拔除引流管，提高了生活質量，成為非手術治療梗阻性黃疸的可供選擇的方法。但是膽管支架對腫瘤本身的發(fā)展進程無任何作用，其后果是腫瘤繼續(xù)生長造成支架堵塞，狹窄、堵塞的概率達20%～86%［3］，影響療效。腫瘤持續(xù)生長是堵塞的主要原因，因此需在支架植入解除膽管梗阻的同時進一步控制腫瘤生長才能延緩患者生存時間。

全身靜脈化療效果不佳，動脈灌注化療對病灶可起到緩解效果，但該方法同時受到黃疸水平的限制［4］。有學者在經(jīng)皮膽管支架植入后，利用后裝機（192Ir）或在B超、CT引導下行125I放射粒子植入術對病灶進行局部放療取得明顯的療效，且未發(fā)現(xiàn)病灶周圍臟器的摜傷反應［5-6］。但此種方法操作較復雜、風險較大，容易感染。

125I粒子是一種療效肯定的低能放射粒子，已在前列腺癌、腦癌、直腸癌等多種實體腫瘤的治療中使用，實踐證明它能有效抑制惡性細胞的增殖［7］。部分動物實驗及少量臨床研究已初步證明125I粒子支架治療梗阻性黃疸的療效及安全性［1，8］。 李曉剛等［2］采用125I粒子支架治療惡性膽管梗阻15例，術后血清膽紅素明顯降低，半年、1年和2年生存率分別為73.3%（11/15）、40.0%（6/15） 及 13.3%（2/15）， 認為125I粒子支架植入能明顯提高患者生活質量及生存率。本研究結果再次證明了粒子支架的可行性，相比于普通金屬支架，125I粒子支架療效更好，支架通暢率、患者生存期均明顯延長。

125I粒子支架的嚴重并發(fā)癥有膽道出血、膽道感染、膽道穿孔等，但文獻報道發(fā)生率很低。本組有6例患者僅出現(xiàn)輕度腹痛、惡心、嘔吐。為了防止并發(fā)癥，應注意：①首先定位要準確，支架植入位置要準確，使支架粒子主要位于腫瘤病灶周圍；②內照射的劑量要計算準確、合適，使照射的區(qū)域局限在腫瘤和膽道系統(tǒng)，既可以安全有效地控制腫瘤繼續(xù)生長，又不會導致膽管穿孔、出血等內照射并發(fā)癥；③支架植入術后定期復查，觀察粒子有無脫落、移位。④積極防治感染，予以支持治療。

總之，本研究顯示125I粒子支架治療惡性膽管梗阻臨床應用是安全的，良好的療效已顯端倪。但由于本研究為回顧性分析、病例少、隨訪時間較短，尚難對該型支架的臨床療效及不同病理類型的療效差異作出結論，需要進一步的臨床前瞻性對照研究。

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