李元輝， 管 生， 徐浩文， 郭新賓， 權(quán) 濤， 劉 朝， 王子博， 李冬冬

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，其破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率非常高。自然人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率為3.6%～6%［1］，破裂發(fā)生率占動(dòng)脈瘤人群的1%～2%［2］。目前對(duì)顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂的臨床危險(xiǎn)因素、影像形態(tài)特征及血流動(dòng)力學(xué)研究很多，但尚未定論。近來有文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)——?jiǎng)用}瘤瘤體高度與瘤頸長(zhǎng)度之比值（aspect ratio，AR）、動(dòng)脈瘤瘤體最大瘤深與近端載瘤動(dòng)脈直徑之比值（size ratio，SR）、入射夾角等可以很好地預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂［3-5］。但這些研究中的動(dòng)脈瘤平均直徑比較大（>5 mm），是否適用于小動(dòng)脈瘤（≤5 mm）仍需研究；同時(shí)國(guó)際上對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤的干預(yù)及治療方案還有很大爭(zhēng)議，不少專家建議對(duì)無癥狀的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（≤7 mm）進(jìn)行隨訪而不干預(yù)，但臨床實(shí)踐中我們經(jīng)常遇到破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤＜7 mm，不少還≤5 mm。有文獻(xiàn)報(bào)道破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中直徑＜10 mm者占87.9%，＜7 mm者占71.8%［6］，而我們的資料中 ≤ 5 mm者占所有破裂動(dòng)脈瘤的59%。本研究通過比較分析顱內(nèi)破裂和未破裂小動(dòng)脈瘤影像形態(tài)學(xué)參數(shù)及臨床因素，總結(jié)顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，為顱內(nèi)未破小動(dòng)脈瘤是否采取干預(yù)決策提供參考依據(jù)。詳細(xì)影像資料和臨床資料的小動(dòng)脈瘤。

1.2 方法

1.2.1 二維造影和三維重建測(cè)量 采用Philips FD20型DSA機(jī)，介入治療時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行全腦血管造影并行三維采集和重建，通過工作站進(jìn)行圖像測(cè)量與分析。所有操作與測(cè)量均由2位副高級(jí)以上醫(yī)師在二維工作投照位和旋轉(zhuǎn)三維上選取2個(gè)最佳位置測(cè)量，求平均值。

1.2.2 形態(tài)學(xué)參數(shù) 通過三維圖像分析得到6個(gè)形態(tài)學(xué)參數(shù)：動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤形態(tài)、動(dòng)脈瘤有無子囊、AR值、SR值、入射夾角。動(dòng)脈瘤形態(tài)與部位分類見表1；AR值是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤體高度與瘤頸長(zhǎng)度之比值；SR值是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最大瘤深與近端載瘤動(dòng)脈直徑之比值；入射夾角為動(dòng)脈瘤瘤高度延長(zhǎng)線與近端載瘤動(dòng)脈夾角。見圖1、2。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

收集2010年1月—2013年12月在我院神經(jīng)介入科接受介入治療、有詳細(xì)影像資料和臨床資料的單發(fā)性顱內(nèi)≤5 mm動(dòng)脈瘤患者180例，其中破裂出血149例，未破裂31例。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性破裂小動(dòng)脈瘤（難以判斷破裂部位）、血泡樣動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤以及不具備

圖1 頂壁動(dòng)脈瘤測(cè)量示意圖

圖2 側(cè)壁動(dòng)脈瘤測(cè)量示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組臨床及影像學(xué)定量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)分析，定性資料以百分率（%）表示，兩組間比較用卡方檢驗(yàn)。采用多變量Logistic回歸分析確定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析顯示，180例顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤患者中破裂組與未破裂組動(dòng)脈瘤部位、子囊、AR值（1.76±0.72對(duì)1.35±0.48）、SR值 （1.90±0.81對(duì)1.31±0.67）、入射夾角（123.9°± 23.21°對(duì) 95.96°± 20.2°）均存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而兩組動(dòng)脈瘤形態(tài)、動(dòng)脈瘤最大直徑以及臨床危險(xiǎn)因素中年齡、性別、高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）史均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

多變量Logistic回歸分析顯示，動(dòng)脈瘤部位（OR=1.347，P=0.002）、入射夾角（OR=1.057，P ＜ 0.001）、SR 值（OR=2.726，P=0.047）為顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

單因素分析顯示，破裂的小動(dòng)脈瘤多位于前交通（OR=0.166，P=0.023）及基底動(dòng)脈末端（OR=0.006，P＜0.001），表明前交通部位與基底動(dòng)脈末端的動(dòng)脈瘤更易破裂。見表3。

3 討論

目前關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展、自然史、易患危險(xiǎn)因素、形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)，以及動(dòng)脈瘤破裂機(jī)制、未破動(dòng)脈瘤何時(shí)需要治療、采取何種治療方式等，在學(xué)術(shù)界仍有不同見解。

國(guó)際未破裂動(dòng)脈瘤研究（ISUIA）-1回顧性分析顯示，未破裂動(dòng)脈瘤（≤10 mm）年破裂率 ＜0.05%，破裂動(dòng)脈瘤（≤10 mm）年破裂率為0.5%，是未破裂的11倍左右［7］。ISUIA-2研究顯示，未破裂的前循環(huán)動(dòng)脈瘤（≤ 7 mm）年破裂率為0%［8］，該數(shù)據(jù)提示 ≤7 mm的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于自然破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)其不建議任何干預(yù)措施。但也有學(xué)者認(rèn)為，ISUIA在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法上存在明顯缺陷及隨訪時(shí)間比較短［9］；同時(shí)近10余年新材料、新技術(shù)的改進(jìn)使得手術(shù)病死率有很大程度的降低，如今已有必要對(duì)ISUIA研究所得結(jié)論進(jìn)行補(bǔ)充和修正。

表1 患者一般資料（單因素分析） ［n（%）］

表2 顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂因素的多因素logistic回歸分析

表3 顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤部位的單變量分析

《2013年歐洲動(dòng)脈瘤性 SAH 指南》［10］中關(guān)于未破裂動(dòng)脈瘤的處理：對(duì)于有癥狀、年齡＜50～60歲及動(dòng)脈瘤直徑 ≥7 mm患者，建議手術(shù)治療；但對(duì)于高齡、無癥狀、動(dòng)脈瘤直徑＜7 mm患者并沒有給予任何指導(dǎo)意見。Komotar等［11］則認(rèn)為，對(duì)所有與癥狀相關(guān)及直徑>10 mm的未破裂動(dòng)脈瘤均需要手術(shù)治療，對(duì)年齡 ＜60歲患者的未破裂動(dòng)脈瘤（直徑>5 mm）也應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)，而對(duì)未破裂小動(dòng)脈瘤（直徑 ≤5 mm）可以考慮非手術(shù)治療。

我科2010—2013年期間采用介入治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤502例，其中破裂小動(dòng)脈瘤（直徑≤5 mm）296例，占59%；本研究回顧性分析有完整臨床與影像資料的破裂動(dòng)脈瘤149例，未破裂動(dòng)脈瘤31例；亞組分析動(dòng)脈瘤大小（41例直徑 ≤3 mm，139例為3～5 mm）顯示，破裂動(dòng)脈瘤組與未破裂動(dòng)脈瘤組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.002，P=0.96）。因此我們認(rèn)為，對(duì)于小動(dòng)脈瘤，僅憑單一直徑參數(shù)并不能很好地預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，還需要通過多層次分析，總結(jié)發(fā)現(xiàn)更多破裂危險(xiǎn)因素。

3.1 動(dòng)脈瘤部位和子囊

有關(guān)哪些部位的動(dòng)脈瘤更容易破裂，不同研究有不同的結(jié)果。本組資料根據(jù)動(dòng)脈瘤所在部位的卡方檢驗(yàn)分析顯示，破裂組與未破裂組χ2=60.3，P=0.001，Logistic回歸分析P=0.002，說明小動(dòng)脈瘤部位是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中前交通動(dòng)脈瘤 （OR=0.166，P=0.023，95%CI 0.035～0.780）、基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤 （OR=0.006，P＜0.001，95%CI 0.001～0.051）優(yōu)勢(shì)比提示，前交通小動(dòng)脈瘤與基底動(dòng)脈末端小動(dòng)脈瘤容易破裂。

子囊通常被認(rèn)為是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂前期一個(gè)最危險(xiǎn)信號(hào)就是動(dòng)脈瘤體上存在子囊［12］。本研究中破裂組與未破裂組比較 （χ2=7.32，P=0.007）、Logistic 回歸示優(yōu)勢(shì)比（OR=2.177，P=0.154， 95%CI 0.747～6.350）提示，子囊并非小動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與未破裂組中有6例盡管有子囊但尚未破裂即因臨床癥狀（ICA交通段動(dòng)眼神經(jīng)壓迫癥狀）而行急癥手術(shù)有關(guān)，因此結(jié)果出現(xiàn)偏差。

3.2 動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)AR值、SR值、入射夾角

Nader-Sepahi等［13］研究 75 個(gè)破裂動(dòng)脈瘤與107個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤，破裂組AR值均數(shù)為2.7，未破裂組為1.8（P＜0.001），同時(shí)發(fā)現(xiàn)高AR值與動(dòng)脈瘤破裂呈線性相關(guān)，認(rèn)為AR值是預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂的相對(duì)可靠的危險(xiǎn)因素。Zeng等［14］研究51個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，得出低AR值（＜1.8）組中可見穩(wěn)定單一的渦流，而高AR值（>2.2）組中可見多發(fā)渦流及低壁面切應(yīng)力區(qū)域，因而高AR值與動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)破裂相關(guān)。但我們的研究顯示未破裂動(dòng)脈瘤組和破裂動(dòng)脈瘤組AR值分別為（1.35±0.48）和（1.76±0.72）（P=0.001），Logistic 回歸顯示 OR=1.525，P=0.425，95%CI 0.541～4.300，兩組 AR 值之間雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異但并非小動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是本研究中顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤AR值均值較?。ǎ?.8）的緣故。因此我們認(rèn)為，AR值并不能很好地預(yù)測(cè)小動(dòng)脈瘤破裂。

Kashiwazaki等［15］分析 854 例破 裂小動(dòng) 脈 瘤（≤ 5 mm）和180例未破裂小動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)參數(shù)，其中破裂組SR值明顯高于未破裂組 （P=0.008，OR=9.1），認(rèn)為SR值是預(yù)測(cè)小動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tremmel等［16］研究分析45個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不同SR值與血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系，得出高SR值（≥2）組動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)呈現(xiàn)多發(fā)不穩(wěn)定渦流及低壁面切應(yīng)力，而低SR值（＜2）組動(dòng)脈瘤瘤腔為單一穩(wěn)定渦流，因此認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤高SR值與動(dòng)脈瘤破裂密切相關(guān)。本研究中未破裂小動(dòng)脈瘤和破裂小動(dòng)脈瘤 SR 值分別為（1.31± 0.67）和（1.90± 0.81），Logistic 回歸顯示 OR=2.726，95%CI 1.012～7.342（P=0.047），提示SR值可以很好地預(yù)測(cè)小動(dòng)脈瘤破裂。

Baharoglu等［5］研究分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的形態(tài)學(xué)危險(xiǎn)因素與血流動(dòng)力學(xué)，得出入射夾角為動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不同入射角度造成血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化與動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)及破裂密切相關(guān)，因此認(rèn)為入射夾角可以很好地預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂。本研究中未破裂組和破裂組小動(dòng)脈瘤入射夾角分別為（95.96 ± 20.20）和（123.90 ± 23.21），Logistic回歸顯示 OR=1.057，95%CI 1.031～1.083 （P ＜ 0.001），因此認(rèn)為入射夾角是小動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以很好地預(yù)測(cè)小動(dòng)脈瘤破裂。

綜上可見，顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤占所有顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的比例并不低，我科2010—2013年期間采用介入治療破裂小動(dòng)脈瘤 （直徑 ≤5 mm）296例，占所有破裂動(dòng)脈瘤的59%；同時(shí)發(fā)現(xiàn)SR值、入射夾角、動(dòng)脈瘤部位是顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與許多文獻(xiàn)報(bào)道［4-5］SR值、入射夾角、動(dòng)脈瘤部位是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（平均直徑≥5 mm）的危險(xiǎn)因素是一致的。但在本研究中動(dòng)脈瘤直徑大小并不能很好預(yù)測(cè)顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們?cè)谂R床實(shí)踐中要特別關(guān)注高入射夾角、SR值及前交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈末端部位的未破裂小動(dòng)脈瘤，同時(shí)需結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素、形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)等其它參數(shù)，給予合適的綜合治療方案。

盡管當(dāng)前國(guó)際未破裂動(dòng)脈瘤指南中認(rèn)為小動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)小，建議對(duì)小動(dòng)脈瘤（≤ 5 mm）予以非手術(shù)治療，但隨著影像技術(shù)的普及，會(huì)有越來越多小動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)，例如三維時(shí)間飛躍法MR血管成像的容積再現(xiàn)技術(shù)，可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤存在［17］。隨著材料科學(xué)及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)并發(fā)癥降低［18］，未來對(duì)未破裂小動(dòng)脈瘤的處理可能不僅需參考瘤體直徑大小，還應(yīng)構(gòu)建新的預(yù)測(cè)破裂風(fēng)險(xiǎn)模型。本研究為單中心回顧性分析，未破裂動(dòng)脈瘤樣本量比較小，人工測(cè)量參數(shù)難免出現(xiàn)誤差，因此迫切需要開展更大樣本量、多中心的前瞻性研究，以進(jìn)一步探尋未破裂動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素。

［1]Wardlaw JM,White PM.The detection and management of unruptured intracranial aneurysms ［J］.Brain,2000,123:205-221.

［2]Arimura H,Li Q,Korogi Y,et al.Computerized detection of intracranial aneurysms for three-dimensional MR angiography:feature extraction of small protrusions based on a shape-based difference image technique［J］.Med Phys,2006,33:394-401.

［3]Ujiie H,Tamano Y,Sasaki K,et al.Is the aspect ratio a reliable index for predicting the rupture of a saccular aneurysm？ ［J］.Neurosurgery,2001,48:495-503.

［4]Rahman M,Smietana J,Hauck E,et al.Size ratio correlates with intracranial aneurysm rupture status:a prospective study ［J］.Stroke,2010,41:916-920.

［5]Baharoglu M,Schirmer CM,Hoit DA,et al.Aneurysm inflowangle as a discriminant for rupture in sidewall cerebral aneurysms:morphometric and computational fluid dynamic analysis［J］.Stroke,2010,41:1423-1430.

［6]Joo SW,Lee SI,Noh SJ,et al.What is the significance of a large number of ruptured aneurysms smaller than 7 mm in diameter？［J］.JKorean Neurosurg Soc,2009,45:85-89.

［7]International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators.Unruptured intracranial aneurysms—risk of rupture and risks of surgical intervention ［J］.N Engl J Med,1998,339:1725-1733.

［8]Wiebers DO,Whisnant JP,Huston J 3rd,et al.Unruptured intracranial aneurysms:natural history,clinical outcome,and risks of surgical and endovascular treatment ［J］.Lancet,2003,362:103-110.

［9]Raymond J,Guillemin F,Proust F,et al.A Critical Review of the International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms(ISUIA)and of Appropriate Methods to Address the Clinical Problem［J］.Interv Neuroradiol,2008,14:85-96.

［10]Steiner T,Juvela S,Unterberg A,et al.European stroke organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage ［J］.Cerebrovasc Dis,2013,35:93-112.

［11]Komotar RJ,Mocco J,Solomon RA.Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms:the first annual J.Lawrence pool memorial research symposium—controversies in the management of cerebral aneurysms ［J］.Neurosurgery,2008,62:183-194.

［12]Inagawa T.Risk factors for the formation and rupture of intracranial saccular aneurysms in Shimane,Japan ［J］.World Neurusurg,2010,73:155-164.

［13]Nader-Sepahi A,Casimiro M,Sen J,et al.Is aspect ratio a reliable predictor of intracranial aneurysm rupture？ ［J］.Neurosurgery,2004,54:1343-1347.

［14]Zeng Z,Durka MJ,Kallmes DF,et al.Can aspect ratio be used to categorize intra-aneurysmal hemodynamics？—A study of elastase induced aneurysms in rabbit ［J］.J Biomech,2011,44:2809-2816.

［15]Kashiwazaki D,Kuroda S;Sapporo SAH Study Group.Size ratio can highly predict rupture risk in intracranial small(＜5 mm)aneurysms［J］.Stroke,2013,44:2169-2173.

［16]Tremmel M,Dhar S,Levy EI,et al.Influence of intracranial aneurysm-to-parent vessel size ratio on hemodynamics and implication for rupture:results from a virtual experimental study［J］.Neurosurgery,2009,64:622-630.

［17］陸 靖，李永東，李明華，等.時(shí)間飛越法磁共振血管造影對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷和治療的臨床價(jià)值 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：711-717.

［18］顧斌賢，李明華，王 武，等.單個(gè)彈簧圈栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的單中心經(jīng)驗(yàn)［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：7-13.