吳鑒今， 曲樂豐， 柏 駿， 金 杰， 職康康， 鄒思力， 吳永發(fā)， 王昊邈， 賀 元，王 亮， 季相國

創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤（TPA）是外傷致血管壁破裂出血、血腫機(jī)化成瘤壁形成的與血管相連的血腫。隨著近年交通事故和侵入性醫(yī)源性操作增多，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)［1］。外周動(dòng)脈TPA極易破裂引起大出血，嚴(yán)重時(shí)危及生命，因此積極外科干預(yù)非常必要。對(duì)TPA行腔內(nèi)修復(fù)較傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少、病死率低，而ViabahnTM自膨式覆膜支架（美國戈?duì)柟荆┳鳛橐豢钚陆谖覈R床上應(yīng)用的外周動(dòng)脈覆膜支架，與同類產(chǎn)品相比具有更好的柔順性、貼附性和通過性。國外已有該款支架用于治療外周動(dòng)脈TPA的臨床報(bào)道［2］，國內(nèi)也有臨床應(yīng)用。本研究回顧性分析我科針對(duì)急性和慢性TPA患者不同處理原則，采用ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療外周動(dòng)脈TPA 8例的經(jīng)驗(yàn)，并評(píng)估該支架的可行性、安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年4月至2014年6月，我科收治8例外周動(dòng)脈TPA患者，其中男性4例，女性4例；年齡17～71歲，平均38.2歲。病變部位：頸總動(dòng)脈4例，椎動(dòng)脈1例，鎖骨下動(dòng)脈1例，股淺動(dòng)脈2例。均有明確創(chuàng)傷史，如醫(yī)源性治療史2例（1例頸部手術(shù)損傷頸動(dòng)脈，1例既往行股動(dòng)脈穿刺術(shù)）、銳器傷4例、鈍器傷2例。傷口類型：開放性創(chuàng)傷6例，閉合性創(chuàng)傷2例。臨床癥狀：意識(shí)模糊、面色蒼白、血壓降低等失血性休克全身表現(xiàn)，創(chuàng)傷部位逐漸增大的腫塊及其引發(fā)的壓迫癥狀、觸之有搏動(dòng)、血管雜音、肢體活動(dòng)受限等局部表現(xiàn)?；颊咭话闱闆r及臨床癥狀見表1。TPA診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確創(chuàng)傷病史，且CTA或DSA檢查證實(shí)存在假性動(dòng)脈瘤。腔內(nèi)介入治療指征：患者臨床癥狀明顯，TPA診斷明確。8例患者均符合介入治療指征。

1.2方法

患者分類：根據(jù)患者病史長短、生命體征是否穩(wěn)定、是否伴有活動(dòng)性出血或失血性休克，分為急性TPA和慢性TPA，分別采取不同處置方式。

表1 患者一般情況和臨床癥狀

檢查方法：先行血管多普勒超聲檢查，作出初步診斷。對(duì)慢性TPA患者，常規(guī)行CTA檢查，術(shù)中DSA進(jìn)一步證實(shí)；對(duì)急性TPA患者，病情緊急時(shí)可不作CTA檢查，直接行“急癥DSA檢查+治療一站式處置”。

治療方式：對(duì)慢性TPA患者，完善術(shù)前相關(guān)檢查、充分評(píng)估局部和全身情況，擇期行ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；對(duì)急性TPA患者，輸血補(bǔ)液糾正休克，同時(shí)完善必要檢查，血管多普勒超聲初步確診TPA后對(duì)傷口作急癥清創(chuàng)處理，并以局部壓迫、紗布填塞等方法控制出血，待生命體征穩(wěn)定后行急癥ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，全身肝素化，0.035英寸Terumo軟導(dǎo)絲與造影導(dǎo)管配合超選擇至假性動(dòng)脈瘤近端，造影明確病變位置、大小、有無破裂或活動(dòng)性出血、是否累及重要分支、是否伴有動(dòng)靜脈瘺；將導(dǎo)絲配合導(dǎo)管超選擇通過瘤體到達(dá)遠(yuǎn)端，交換0.035英寸Amplaze加硬導(dǎo)絲或0.035英寸Terumo加硬導(dǎo)絲，退出造影導(dǎo)管；根據(jù)擬植入ViabahnTM自膨式覆膜支架尺寸選擇輸送鞘管直徑（6、8、9、11 mm 直徑支架分別選用 7、8、9、11 F 鞘管），將鞘管沿加硬導(dǎo)絲推送至假性動(dòng)脈瘤近端動(dòng)脈開口位置后引入支架；在路圖導(dǎo)引下將支架跨越瘤體到達(dá)病變動(dòng)脈遠(yuǎn)端并精確定位，造影證實(shí)位置滿意后釋放支架；復(fù)查造影，若存在內(nèi)漏則用支架內(nèi)球囊擴(kuò)張封閉。急性TPA患者于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后12 h內(nèi)行二期清創(chuàng)縫合術(shù)。

術(shù)后處理：監(jiān)測(cè)生命體征，維持循環(huán)容量，常規(guī)預(yù)防性抗感染。術(shù)后口服阿司匹林（100 mg/d）、西洛他唑（50～100 mg）每日 2 次。

術(shù)后隨訪：術(shù)后3、6、12個(gè)月及每年進(jìn)行隨訪，血管多普勒超聲復(fù)查及詢問患者癥狀改善情況、有無并發(fā)癥發(fā)生，必要時(shí)行CTA檢查有無內(nèi)漏或再狹窄發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中造影表現(xiàn)

TPA患者瘤體形態(tài)不規(guī)則呈類圓形、分葉形、囊袋形等，瘤腔內(nèi)多伴有血栓形成；假性動(dòng)脈瘤最大直徑5 cm，最小直徑1.5 cm。3例頸總動(dòng)脈不穩(wěn)定患者存在明顯對(duì)比劑外溢，證實(shí)伴發(fā)活動(dòng)性出血；1例股淺動(dòng)脈TPA患者及1例椎動(dòng)脈TPA患者伴發(fā)動(dòng)靜脈瘺。

2.2 覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

8例患者均成功植入ViabahnTM自膨式覆膜支架，技術(shù)成功率為100%。4例頸總動(dòng)脈TPA患者中各2例分別植入8 mm×50 mm、9 mm×50 mm支架，1例椎動(dòng)脈TPA患者植入6 mm×50 mm支架，1例鎖骨下動(dòng)脈TPA患者植入11 mm×100 mm支架，2例股淺動(dòng)脈TPA患者植入8 mm×100 mm支架。所有患者載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端通暢，支架植入后完全封閉，無內(nèi)漏產(chǎn)生。1例股淺動(dòng)脈TPA患者植入8 mm×100 mm支架后動(dòng)靜脈瘺封堵不完全，遂用8 mm×40 mm 球囊 （Admiral XtremeTM， 美國Medtronic公司）于支架內(nèi)擴(kuò)張后復(fù)查造影，提示動(dòng)靜脈瘺完全消失。本組患者平均對(duì)比劑用量為 26.4 ml（25～35 ml），平均手術(shù)時(shí)間為 35.2 min（28～50 min）。

2.3 二期清創(chuàng)縫合/血腫清除術(shù)

本組共有4例患者接受二期外科手術(shù)作清創(chuàng)縫合及血腫清除。其中3例急性頸總動(dòng)脈TPA患者因血腫壓迫氣管明顯，支架植入修復(fù)術(shù)后即刻行頸部血腫清除術(shù)，術(shù)后氣管位置居中，壓迫解除；另1例慢性椎動(dòng)脈TPA患者清創(chuàng)術(shù)中從金屬飛片致傷的C5椎體旁成功地取出一直徑約4 mm金屬異物，無繼發(fā)神經(jīng)血管損傷，術(shù)后對(duì)側(cè)肢體無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后8例患者平均隨訪14.3個(gè)月（6～30個(gè)月），術(shù)后1周至1個(gè)月內(nèi)癥狀完全消失，CTA復(fù)查提示無內(nèi)漏或再狹窄發(fā)生。8例患者治療情況見表2，典型病例治療過程圖像見圖1。

表2 8例外周動(dòng)脈TPA患者治療情況

3 討論

創(chuàng)傷是假性動(dòng)脈瘤最主要的病因［3］。隨著近年微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性創(chuàng)傷引起的假性動(dòng)脈瘤發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)［4］。本組TPA患者中醫(yī)源性創(chuàng)傷2例、銳器傷4例、鈍器傷2例。TPA病理改變多為直接暴力創(chuàng)傷，動(dòng)脈壁全層在直接暴力作用下破裂出血，形成周圍組織血腫，其邊緣在一段時(shí)間后被纖維組織包裹，形成囊性病變，并與血管相通。該類假性動(dòng)脈瘤破口大、瘤體大而不規(guī)則，瘤腔內(nèi)常有大量血栓，血栓脫落和破裂的風(fēng)險(xiǎn)高，且多引起明顯局部壓迫癥狀，須采用手術(shù)方式進(jìn)行處理［5］。傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，已逐漸由微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)所取代。

圖1 ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療右頸總動(dòng)脈TPA圖像

3.1 外周動(dòng)脈TPA腔內(nèi)治療

目前臨床上常用的假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療手段有栓塞法、裸支架配合彈簧圈栓塞法及多層裸支架技術(shù)［6-8］。彈簧圈或明膠海綿栓塞法主要適用于載瘤動(dòng)脈為非主干動(dòng)脈或終末型動(dòng)脈病變，本組患者均為外周主干動(dòng)脈損傷，故不宜使用；裸支架配合彈簧圈栓塞技術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生彈簧圈移位、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和再出血，遠(yuǎn)期動(dòng)脈閉塞發(fā)生率較高；多層裸支架技術(shù)多用于外周動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤修復(fù)，無法即刻修復(fù)TPA動(dòng)脈破口，也不宜選用。近年覆膜支架被越來越多地用于搶救動(dòng)脈破裂和TPA治療，可即刻隔絕動(dòng)脈破口、保留載瘤動(dòng)脈通暢、減少占位效應(yīng)、降低出血風(fēng)險(xiǎn)［2，9］。

3.2 覆膜支架選擇

覆膜支架由金屬支架和可擴(kuò)張的聚四氟乙烯（PTFE）制備而成，釋放后可通過其表面的PTFE膜直接覆蓋破口并保持載瘤動(dòng)脈通暢，并迅速恢復(fù)正常血流［9］。檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，覆膜支架種類包括球擴(kuò)式覆膜支架和自膨式覆膜支架，均有應(yīng)用于外周動(dòng)脈TPA腔內(nèi)修復(fù)的報(bào)道。球擴(kuò)式覆膜支架多用于動(dòng)脈直徑較細(xì)、周圍不易受到外力壓迫、定位要求精確的動(dòng)脈開口處病變［10］，自膨式覆膜支架更適于直徑較粗、易受外力壓迫的動(dòng)脈損傷。本組8例均為外周主干動(dòng)脈TPA，故選擇自膨式覆膜支架治療。ViabahnTM自膨式覆膜支架與同類產(chǎn)品比較，不僅尺寸、型號(hào)更加齊全，而且柔順性、貼附性、通過性較好，較易通過迂曲的血管，同時(shí)釋放后瘤腔隔絕效果好。本組8例患者植入該支架后均完全封閉瘤腔，無內(nèi)漏產(chǎn)生。

根據(jù)ViabahnTM自膨式覆膜支架產(chǎn)品說明書，植入的支架直徑應(yīng)為載瘤動(dòng)脈直徑的110%～120%，長度應(yīng)以保證完整覆蓋瘤體破口，且不覆蓋近遠(yuǎn)端動(dòng)脈重要分支為宜。對(duì)于動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端直徑相差較大者，我們的經(jīng)驗(yàn)是選用直徑為平均動(dòng)脈直徑120%的支架，這樣既能保證支架牢固錨定、不發(fā)生移位，又能充分展開支架、隔絕破口。本組8例患者均照此標(biāo)準(zhǔn)選擇支架尺寸并完全封堵瘤體，隨訪時(shí)無支架移位，也無再狹窄發(fā)生。

3.3 TPA分類處置經(jīng)驗(yàn)

我們根據(jù)患者病史長短、是否伴有活動(dòng)性出血、是否存在失血性休克、生命體征是否穩(wěn)定，首先對(duì)就診患者作出慢性TPA或急性TPA分類，隨后采取不同處置原則。慢性TPA指創(chuàng)傷病史較長、瘤腔未破裂、無活動(dòng)性出血、一般情況及生命體征穩(wěn)定者，該類患者發(fā)病至就診間隔時(shí)間較長（數(shù)日至數(shù)月），動(dòng)脈損傷較輕，破口較小，瘤壁完整，癥狀多呈漸進(jìn)性加重，本組5例屬該類。對(duì)該類患者，應(yīng)完善相關(guān)檢查并通過CTA充分評(píng)估病變局部情況，以便制定詳細(xì)手術(shù)預(yù)案，擇期行TPA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)中選擇最佳尺寸支架隔絕封閉瘤腔，術(shù)后對(duì)癥處理。

急性TPA指創(chuàng)傷病史短、存在活動(dòng)性出血、失血性休克、生命體征不穩(wěn)或頸部壓迫癥狀明顯并引起窒息者。該類患者可繼發(fā)于慢性TPA破裂，也可因劇烈外傷致外周動(dòng)脈破裂。本組3例屬該類。對(duì)該類患者，應(yīng)完善必要的檢查，同時(shí)立即建立靜脈通路，輸血補(bǔ)液擴(kuò)容，但要注意血壓水平不宜過高，維持最低灌注需求即可，以避免更多失血。本組3例因破裂部位均位于頸總動(dòng)脈，血腫壓迫引起氣管偏移、呼吸困難，遂作術(shù)前氣管插管，直接行“急癥DSA檢查＋治療一站式處置”。術(shù)中應(yīng)充分利用現(xiàn)有支架移植物和介入器材，只要尺寸基本匹配、保證修復(fù)破裂即可；待生命體征穩(wěn)定后，再行二期清創(chuàng)縫合和頸部血腫清除術(shù)，其它處理方法同慢性TPA。

3.4 不足與局限性

盡管本組8例TPA患者經(jīng)ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療均取得成功，隨訪結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道一致，但由于樣本量不足、缺乏隨機(jī)對(duì)照和遠(yuǎn)期隨訪，未來尚需進(jìn)一步積累病例，設(shè)立對(duì)照并進(jìn)行長期隨訪研究。

總之，本研究初步證實(shí)，根據(jù)分類處置原則，采用ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)外周動(dòng)脈TPA，具有操作微創(chuàng)簡易、可行性好、療效確切、兼具較好安全性的優(yōu)點(diǎn)，可作為處理外周動(dòng)脈TPA的一線治療方案。

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