張 妍 翟 敏 盛學(xué)文 梁余良

（1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)寧272067；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院2008級預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生，濟(jì)寧272067）

食管癌是嚴(yán)重危害我國居民健康的常見病之一，近年來食管癌的發(fā)病率雖然呈現(xiàn)下降趨勢，但仍位于高發(fā)水平。隨著食管癌流行病學(xué)研究和病因?qū)W研究的深入，國內(nèi)外學(xué)者取得了許多重要成就，但食管癌的病因尚未完全明確。本文對國內(nèi)有關(guān)飲水因素與食管癌關(guān)系的研究進(jìn)行了Meta分析，綜合定量評價飲水因素在中國人群食管癌發(fā)病中的作用，為制定食管癌的早期干預(yù)措施，降低其發(fā)病率提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 文獻(xiàn)資料納入標(biāo)準(zhǔn)

1）1992年1月至2013年12月之間國內(nèi)發(fā)表的涉及我國不同類型飲用水水源與食管癌發(fā)病關(guān)系的流行病學(xué)研究原始文獻(xiàn)；2）各文獻(xiàn)資料的研究假設(shè)相似，研究方法為病例對照研究；3）文獻(xiàn)須提供明確的樣本量大小；資料分析結(jié)果有OR及其95%CI或可計算獲得OR值及其95%CI；4）匯總的結(jié)果可以用相應(yīng)的統(tǒng)計指標(biāo)表達(dá)；5）對于樣本人群相同而文獻(xiàn)多于1篇的情況，選擇最近發(fā)表1篇文獻(xiàn)作為研究對象。

1．2 文獻(xiàn)資料剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）數(shù)據(jù)不完整或無法從文獻(xiàn)中得出研究所需信息的文獻(xiàn)；2）重復(fù)報告、質(zhì)量差、報道信息太少及數(shù)據(jù)描述不祥的文獻(xiàn)。

1．3 檢索策略

通過計算機文獻(xiàn)檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、CBMdisc等數(shù)據(jù)庫，收集自1992年以來公開發(fā)表的有關(guān)中國食管癌與飲水類型之間關(guān)系的文獻(xiàn)，檢索詞為：食管癌、飲水類型、飲水、水源、危險因素、影響因素。

1．4 質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的評價文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1）是否存在失訪；2）是否存在選擇偏倚；3）基線資料是否具有可比性。

1．5 統(tǒng)計分析方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用 Meta分析專用軟件RevMan5．2．6進(jìn)行統(tǒng)計分析。納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，如研究無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；如存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型。合并指標(biāo)為OR值及其95%CI。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)提取

表1 入選文獻(xiàn)研究因素及相關(guān)內(nèi)容

初步檢索得到298篇飲水與食管癌發(fā)病關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)上述研究資料的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選最終選入18篇文獻(xiàn)，累計病例3787例，對照5878例。從納入研究的文獻(xiàn)中提取各文獻(xiàn)基本信息及本研究所需分析數(shù)據(jù)見表1。

2．2 納入研究文獻(xiàn)異質(zhì)性分析

飲用自來水、清潔水的相關(guān)文獻(xiàn)8篇，異質(zhì)性檢驗χ2＝32．69，P＜0．05，I2＝79%；飲用非處理水源（溝塘水、河水、湖水、井水、泉水）的文獻(xiàn)16篇，χ2＝155．98，P＜0．05，I2＝85%，均存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。

2．3 分析結(jié)果

飲用自來水、清潔水因素合并OR及其95%CI為0．73（0．44，1．20），P＝0．21，其在病例組與對照組中的暴露比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1；飲用非處理水源水（溝塘水、河水、湖水、井水、泉水）的合并OR及其95%CI為1．73（1．27，2．37），P＝0．0006，在兩組的暴露比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，飲用非處理水源水者患食管癌的危險性為非暴露者的1．73倍，見圖2。

進(jìn)一步將非處理水源按不同類型分類分析顯示，飲用井水或溝塘水為導(dǎo)致食管癌的危險因素，兩因素在病例組與對照組中的暴露比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并效應(yīng)值分別為1．48（1．23，1．79）和2．64（1．70，4．09）；而飲用河水／湖水與食管癌無相關(guān)性，合并效應(yīng)值為1．12（0．56，2．22），見表2。

2．4 納入研究的發(fā)表偏倚評估

圖1 飲用自來水、清潔水與食管癌關(guān)系的森林圖

圖2 非處理水與食管癌關(guān)系的森林圖

表2 食管癌與不同非處理飲水類型關(guān)系的Meta分析結(jié)果

圖3 飲用自來水、清潔水因素分析漏斗圖

圖4 飲用非處理水源因素分析漏斗圖

從圖3～4可見，納入研究文獻(xiàn)漏斗圖圖形基本對稱，但圖4呈上寬下窄形狀，認(rèn)為本文中納入的有關(guān)非處理水源的文獻(xiàn)多為大樣本量研究。提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

為了保證結(jié)論的穩(wěn)定性，對Meta分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。

分析策略包括：1）選用不同模型時效應(yīng)合并值點估計和區(qū)間估計；2）剔除小樣本量文獻(xiàn)；3）改變納入標(biāo)準(zhǔn)，剔除分類差異較大文獻(xiàn)；4）剔除權(quán)重系數(shù)最大文獻(xiàn)。

2．5 敏感性分析

表3 敏感性分析

分析結(jié)果由表3可見，通過選用2種不同效應(yīng)模型的方法，食管癌與自來水關(guān)系的研究中，不同效應(yīng)模型合并值的統(tǒng)計學(xué)效應(yīng)發(fā)生改變，可認(rèn)為該結(jié)果的敏感性較大；通過排除分析策略中2）～4）對應(yīng)的敏感性較高的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)合并值的統(tǒng)計學(xué)效應(yīng)均未發(fā)生改變，說明各因素研究具有較好的穩(wěn)定性和可靠性。

3 討論

食管癌高發(fā)與社會經(jīng)濟(jì)狀況低下、不良飲食習(xí)慣、疾病史和家族遺傳等因素有關(guān)，其中飲水因素占有比較重要地位。已有多項病例對照研究針對飲水因素與食管癌的關(guān)聯(lián)性及其關(guān)聯(lián)強度進(jìn)行了報道，但往往得到不一致的結(jié)論，有時甚至得到相反的結(jié)論。這可能與單項研究的樣本量小、研究對象存在選擇性偏倚等有關(guān)。在這種情況下收集不同地區(qū)、不同作者對于同一研究目的得到的原始資料，通過Meta分析進(jìn)行相關(guān)研究的綜合分析是十分合適并且必要的。

本文結(jié)果顯示，居民飲用自來水與食管癌發(fā)病無關(guān)聯(lián)性，合并效應(yīng)值為0．73（0．44，1．20）；而飲用未經(jīng)處理水為食管癌發(fā)病的危險因素，合并效應(yīng)值為1．73（1．27，2．37），其中飲用井水和溝塘水有統(tǒng)計學(xué)意義，合并效應(yīng)值分別為1．48（1．23，1．79）和2．64（1．70，4．09），而飲用河水／湖水無統(tǒng)計學(xué)意義，合并效應(yīng)值為1．09（0．56，2．10）。目前中國居民中城市（鎮(zhèn)）居民主要飲用自來水等清潔水，而農(nóng)村居民仍有一部分飲用水源為河湖水、河溝水、淺井水，這些水源既是居民生活飲用水源，又可能是居民生活、工廠企業(yè)污水排放的所在，污染類型復(fù)雜，水質(zhì)變化較大，因此對食管癌的發(fā)病構(gòu)成了潛在威脅。

Meta分析本身屬于觀察性研究，其設(shè)計、資料收集、統(tǒng)計分析過程必然存在著偏倚，其中最突出的是發(fā)表偏倚，通過漏斗圖顯示，本文可能存在發(fā)表偏倚，這與未收集未公開發(fā)表的文獻(xiàn)有較直接的關(guān)系。另外，本次Meta分析納入的18篇文獻(xiàn)皆為病例對照研究，因此不能完全排除選擇性偏倚和信息偏倚對結(jié)論的影響。但通過敏感性分析顯示本次Meta分析中發(fā)表偏倚以及異質(zhì)性的存在對效應(yīng)合并值的影響較小，因此本文的結(jié)論具有較好的可靠性。水是與人體接觸最為密切也是暴露最多的環(huán)境介質(zhì)，尤其飲用水質(zhì)量直接關(guān)系到機體健康。因此，加強對水污染企業(yè)、生活污水的排污管理，有效防控水源水的污染，保障居民飲水安全并指導(dǎo)當(dāng)?shù)鼐用耩B(yǎng)成健康的飲水習(xí)慣，對減少食管癌的發(fā)生有著重要的意義。本文更進(jìn)一步提示，改善飲水衛(wèi)生與習(xí)慣，有效控制水污染是控制食管癌發(fā)病，保障居民健康的重要措施之一。

［1］ 穆麗娜，周學(xué)富，丁保國，等．飲水與上消化道癌癥的關(guān)系［J］．中國慢性病預(yù)防與控制，2004，12（6）：244－247．

［2］ 彭仙娥，周紫荊，史習(xí)舜，等．安溪縣食管癌發(fā)病影響因素病例對照調(diào)查［J］．中國公共衛(wèi)生，2005，21（1）：10－12．

［3］ 郭懷蘭，左順慶，方彬，等．食管癌病因的病例對照研究［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（9）：1601－1604．

［4］ 楚建軍，葉本法，徐耀初，等．淮安市居民食管癌主要發(fā)病因素病例對照研究［J］．中國腫瘤，1999，13（2）：49－52．

［5］ 王秀梅，杰恩斯，馬彥清，等．新疆哈薩克族食管癌危險因素病例對照研究［J］．中國公共衛(wèi)生，2007，23（6）：737－738．

［6］ 張?zhí)姨?，雷君，許鳳蓮，等．吸煙、飲酒、飲茶與食管癌關(guān)系的病例對照研究［J］．中國腫瘤，2010，19（3）：165－167．

［7］ 侯浚，喬翠云，孟凡書，等．河北省磁縣食管癌危險因素病例對照研究［J］．中國腫瘤，1999，8（6）：252－255．

［8］ 張穩(wěn)定，安豐山，林漢生，等．廣東省揭陽市居民食管癌發(fā)病危險因素的病例對照研究［J］．中國流行病學(xué)雜志，2001，22（6）：442－445．

［9］ 張文翠，尹立紅．遺傳與環(huán)境危險因素在淮安人群食管癌發(fā)生中的作用［D］．南京：東南大學(xué)，2006．

［10］劉冉，尹立紅，浦躍樸，等．遺傳和環(huán)境危險因素與淮安食管癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系［J］．癌變·畸變·突變，2008，20（5）：367－370．

［11］楊娟，邵英，楊淑娟，等．林州市食管癌危險因素非條件Logistic回歸分析［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（7）：1201－1203．

［12］李衛(wèi)，郭曉雷，付振濤，等．山東省大汶河流域食管癌發(fā)病影響因素分析［J］．中國公共衛(wèi)生，2008，24（5）：517－518．

［13］王如德，懷燕，李群偉．山東省東平縣食管癌危險因素交互作用研究［J］．中國慢性病預(yù)防與控制，2008，16（1）：27－29．

［14］雷燕，欒榮生，周超，等．生活習(xí)慣對農(nóng)村食管癌影響的病例對照研究［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33（5）：755－756．

［15］宋雅輝，尹立紅．淮安人群食管癌易感基因與環(huán)境危險因素交互作用研究［D］．南京：東南大學(xué)，2004．

［16］鄧彥超，張晨，陳艷，等．新疆不同民族居民食管癌發(fā)病影響因素分析［J］．中國公共衛(wèi)生，2009，25（11）：1321－1322．

［17］于宏杰，付朝偉，王建明，等．揚中市居民飲水及農(nóng)藥使用與食管鱗癌關(guān)系的研究［J］．中國腫瘤，2009，18（2）：105－108．

［18］李婧，蔡金鳳，秦江梅．新疆哈薩克族食管癌的危險因素［J］．世界華人消化雜志，2013，21（16）：1539－1543．