陳 曄 綜述 孟 琳 審校

（濟寧醫(yī)學院2012級研究生，山東 濟寧272067；濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧272029）

腎癌（renal cell carcinoma，RCC）約占成人惡性腫瘤的2%～3%，根據(jù)全國腫瘤登記年報顯示，我國腎腫瘤的發(fā)病率約為（3～5）／10萬，死亡率約為1．5／10萬左右［1］。在過去的數(shù)十年中，RCC的診療方式已有很大改變，不再依賴于血尿、腰疼、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”，影像技術的迅速發(fā)展使得腎癌預后較之前明顯好轉，死亡率明顯下降。由于腎腫瘤的發(fā)現(xiàn)時間提前，創(chuàng)傷較大的根治性腎臟切除術（radical nephrectomy，RN）不能適應處于早期階段的腎腫瘤，且根據(jù)大量詢證醫(yī)學證據(jù)證明，早期的RCC特別是腫瘤直徑＜4cm（T1aN0M0）行保留腎單位腎臟部分切除術（nephron sparing surgery，NSS）能夠取得與 RN 相當?shù)男Ч?－4］，并可以保留一部分腎功能。除了開放性手術以外，腹腔鏡保留腎單位手術（laparo scopic nephron sparing surgery，LNSS）以及機器人輔助腹腔鏡部分切除術 （robot－assisted lacroscopic partial nephrectomy，RALPN）已成為主流的手術方式。但LNSS手術難度相對較大，需要一個客觀的腫瘤術前評價系統(tǒng)。本文主要對現(xiàn)有的3種主流NSS術前評價系統(tǒng)進行詳盡闡述。

1 NSS術前評估

NSS手術指證已經(jīng)從T1a（腫瘤直徑≤4cm）延伸到T1b（腫瘤直徑≤7cm），而NSS局部復發(fā)率＜10%，死亡率更是降低到1%～2%甚至更低的水平［2，5］。手術需要在腎臟熱缺血時間（warm ishemia time，WIT）內(nèi)進行集合系統(tǒng)的再造、結扎止血及腎臟實質(zhì)的縫合等步驟。學者們一致認為WIT是影響術后腎功能的最關鍵因素［6］。目前認為NSS的 WIT應控制在30min以內(nèi)［7］。最近有學者研究發(fā)現(xiàn)超過30min的腎臟WIT不一定對腎臟功能造成不可逆影響，但是WIT時間最好控制在25min以內(nèi)［8］。對于 WIT的高要求需要對腫瘤位置及手術難度進行客觀評估。所以術前評估是術中控制WIT的最重要環(huán)節(jié)之一。

以往術前評估多是根據(jù)術者手術經(jīng)驗的主觀判斷，缺乏標準、客觀的評分系統(tǒng)，而標準的評分系統(tǒng)將一系列變量綜合起來，從而對腫瘤的解剖進行較全面的評估，可有效地指導臨床治療方法的選擇。外國學者基于大量數(shù)據(jù)研究提出了3種用于描述腎腫瘤空間位置的定量評分系統(tǒng)來客觀的評價腫瘤與腎臟的解剖位置關系。

由于NSS的腫瘤切除與集合系統(tǒng)重建的技術難度，術前對腎臟及腫瘤解剖位置的了解是非常必要的。目前，強化CT依然是術前腎臟腫瘤評估的金標準。計算機三維成像技術為術前評估血管、腎臟腫瘤的解剖及手術計劃的制定提供了可靠的依據(jù)。

不同的腫瘤解剖學特征影響腎臟腫瘤的切除難度及腎臟實質(zhì)的重建方式。其中影響手術難度的重要因素之一是腫瘤距離腎臟邊緣的距離，即腫瘤內(nèi)生率［9］。完全內(nèi)生的腫瘤即內(nèi)生率為100%的腫瘤，需要對腎臟實質(zhì)進行深層切除，且面積較大的腎臟實質(zhì)重建。外生型的腫瘤手術難度相對較小。腫瘤直徑是影響手術難度的另一個因素，腫瘤的表面積增大導致需要切除的腎臟組織的百分比增加，加大了腫瘤切除和集合系統(tǒng)重建的難度。腫瘤的位置在大多數(shù)時間也能影響手術難度，那些靠近腎動脈及其他大血管和集合系統(tǒng)的腫瘤無疑會加大手術難度，腫瘤的前后側向出會影響重建集合系統(tǒng)的難度。所有這些因素都可以影響到手術的難度及手術計劃，僅靠個人的主觀判斷無法全面考慮，所以我們需要一個客觀的評價系統(tǒng)來做術前評估。

2 NSS術前標準評估系統(tǒng)

NSS術前評估系統(tǒng)用于客觀地評估腫瘤解剖學特征，他們提供了幾種標準化的測量方法，最大程度上減少主觀因素對評價系統(tǒng)的影響。在保證評估全面性的前提下盡量簡化評估系統(tǒng)做到更加人性化。

2．1 R．E．N．A．L評分系統(tǒng)

在2009年Kutikov等［10］依據(jù)大量研究數(shù)據(jù)提出了 R．E．N．A．L評分系統(tǒng)。R．E．N．A．L評分系統(tǒng)的目的是將5個不同的變量整合到一個評價系統(tǒng)中，從而量化評價腫瘤的解剖位置。內(nèi)容包括：腫瘤最大徑（radius，R）、外凸／內(nèi)生率（exophytic／endoyphtic，E）、腫瘤最深處與腎竇或集合系統(tǒng)的關系（nearness of tumor deepest portion to collecting system or sinus，N）、位于腎臟腹側／背側（anterior／posterior，A）、沿腎臟縱軸位置（location，L）和與腎蒂血管的關系（hillar，h）等。如圖1、表1。R代表腫瘤的最大直徑，根據(jù)國際腎臟腫瘤TNM分期制定，≤4cm得1分，＞4～＜7cm為2分，≥7cm為3分。E代表腫瘤的外凸率，≥50%得1分，＜50%得2分，完全內(nèi)生得3分。N代表腫瘤與集合系統(tǒng)的距離，≥7cm得1分，＞4～＜7cm得2分，≤4cm得3分。A代表腎臟腹背側位置關系，用a、p、x代表，如腫瘤侵及主要血管時標注h，不做評分。L代表腎臟縱軸的位置，如圖1所示，標注兩條平行線分別將腎臟分為3等份，腫瘤完全在極線上方或下方可得1分，穿過兩條極線得2分，在兩條極線之間得3分。最后各項分數(shù)按次序相加可得出最后總得分，公式：2＋3＋1＋P＋2＝8P。R．E．N．A．L．系統(tǒng)評分分為低度復雜（4～6分），中度復雜（7～9分），高度復雜（10～12分）。

圖1 R．E．N．A．L腎臟測量評分示意圖

表1 R．N．E．A．L腎臟測量評分系統(tǒng)

R．E．N．A．L評分系統(tǒng)對NSS術前評估方面的作用得到了大多數(shù)學者的肯定。通過R．E．N．A．L作出評分高低能大致判斷腫瘤的復雜程度，這樣可以得出最大程度排除主觀性的客觀決策。R．E．N．A．L評分系統(tǒng)根據(jù)高度、中度、低度復雜度可以預測NSS手術的具體難度。Schmit等［11］通過研究評估了R．E．N．A．L評分對腎腫瘤治療方案選擇的作用，其中R．E．N．A．L的各個項目評分項目均能影響手術方式。通過大量數(shù)據(jù)的回顧性研究，張中元、廖勇等研究均證實 R．E．N．A．L評分的高低與NSS手術WIT時間成明顯相關性［12］，Simmons等［13］的研究提示 R．E．N．A．L評分的高低與手術中患側腎臟丟失體積及術后腎臟功能顯著相關。但是，該評分系統(tǒng)在預測術后并發(fā)癥方面仍有爭議，Long等［14］研究表明 R．E．N．A．L評分的高低與術后并發(fā)癥無聯(lián)系。而Liu、張中元［12，15］回顧了大量微創(chuàng)病例得出的結論表明R．E．N．A．L評分和并發(fā)癥有明顯關系。

對于R．E．N．A．L評分系統(tǒng)，國際腫瘤評分系統(tǒng)（tumornoder met，TNM）評分以4cm及7cm作為評分的分界線導致評分的靈敏度降低。腫瘤邊緣到集合系統(tǒng)的距離過于嚴格按照舊標準從而導致評分系統(tǒng)的靈敏度降低。而現(xiàn)在腫瘤直徑的判斷標準根據(jù)TNM評分以4cm及7cm作為評分的分界線好的系統(tǒng)的變量不能太復雜，評分者需要一個可以快速準確的做出評分。R．E．N．A．L評分系統(tǒng)仍然不能做到簡單，5個變量中腫瘤距離集合系統(tǒng)的距離及延腎臟縱軸的距離規(guī)定模糊，張中元等［12］檢驗了2名醫(yī)師各自運用R．E．N．A．L評分的一致性時，在R和N方面KAPPA值略＜0．7，提示上述兩項評分尚有差異。R．E．N．A．L評分系統(tǒng)的極間距較為復雜，影響因素除了位置，還受與規(guī)定極線的角度影響。再次，在本評分中腫瘤與脈管系統(tǒng)的關系不計入評分中，僅僅附注h，這點對于術前的評價不能做到絕對客觀。

R．E．N．A．L．評分系統(tǒng)可以指導選擇手術方式，并對圍術期及預后有一定的預測作用［16］，但評分系統(tǒng)應該做到更加明確、簡潔，R．E．N．A．L．評分系統(tǒng)仍然需要進一步完善。

2．2 核心評分（centrality index system，CI system）

從某種意義上講CI system與前面介紹的R．E．N．A．L評分系統(tǒng)有較大差異，CI system主要基于客觀的測量值而不是一個偏重于描述的系統(tǒng)。它由Simmons等［17］在2010年提出。這個系統(tǒng)主要通過測量腫瘤大小及腫瘤邊緣到腎臟中心的距離來判斷NSS手術的難度。CI system腫瘤大小和腫瘤邊緣到腎臟中心決定了NSS難度。CI system是基于CT橫斷面影像和基本圖像處理軟件的系統(tǒng)，它的計算方法是測量出腫瘤中心距離腎臟中心的長度并利用基于勾股定理的公式計算出數(shù)據(jù)后除以腫瘤的最大直徑。CI system評分越低手術難度相對就越大。如圖2所示，CI＝0時腫瘤正處于腎臟中心，CI＝1時腫瘤的邊緣在腎臟中心，CI＞1時腫瘤遠離腎臟中心。

圖2 Cl system評分示意圖

CI system是一個客觀和準確的測量系統(tǒng)。使用標準的規(guī)范得出的結果顯示測量者的CI值組間差異僅僅接近7%而本系統(tǒng)的學習周期也很短［18］。計算機自動評分軟件的開發(fā)能極大縮短從CT三維圖像到CI評分的時間，以后CI評分的廣泛應用都是可以預見的。

但是CI system相對于R．E．N．A．L．評分系統(tǒng)來說評價相對單一，無法全面的考慮到各個方面因素，雖然客觀但無法單獨術前評價，只能作為評分系統(tǒng)中重要的環(huán)節(jié)，這就需要一個能融合各系統(tǒng)優(yōu)點的評分系統(tǒng)。

2．3 DAP評分系統(tǒng)

Simmons等在2012年基于 R．E．N．A．L評分系統(tǒng)及核心評分系統(tǒng)提出DAP（Diameter－Axial－Polar Nephrometry）評分系統(tǒng)［18］。該系統(tǒng)與以往系統(tǒng)相似均是基于高分辨率CT軸位及冠狀位圖像，但與以往的腎臟評分系統(tǒng)相比更加簡便，DAP系統(tǒng)從腫瘤的大小、腫瘤距離腎臟中心的長度，極線與腎臟赤道的關系來描述腫瘤的具體特征。

DAP評分系統(tǒng)主要內(nèi)容包括4個步驟：1）將CT圖像調(diào)整到軸位并根據(jù)腫瘤最大直徑評分，直徑＜2．4cm得1分，2．4～4．4cm 得2分，＞4．4cm得3分。2）在腎臟輪廓的中點標注為腎臟中心，在軸位測得腎臟中心距離腫瘤邊緣最近的距離，＞1．5cm得1分，≤1．5cm得2分，腫瘤觸及或覆蓋腫瘤中心得3分。3）計算腎臟上下極間長度并取平均值得到腎臟赤道平面，測量腫瘤邊緣距離腎臟赤道平面的垂直距離，＞2cm記1分，≤2cm記2分，腫瘤位于腎臟赤道平面記3分。4）最后將腫瘤直徑、軸位、平面得分相加得到最后總得分。見圖3。

圖3 DAP評分系統(tǒng)

DAP評分系統(tǒng)是基于R．E．N．A．L評分系統(tǒng)及CI system，相對于R．E．N．A．L評分系統(tǒng)的最大革新在于定義了明確的參照點。DAP的軸向得分定義了腫瘤邊緣與腎臟中心參考點的距離，代替了模糊的集合系統(tǒng)的概念。腎臟中心點僅僅需要通過對CT圖像進行簡單的估算得出，并且誤差極小。DAP系統(tǒng)明確規(guī)定了與腎臟平面的垂直距離，不需要規(guī)定極線。

Simmons等［12］通過大量數(shù)據(jù)的回歸分析表明，R．E．N．A．L評分系統(tǒng)中沒有一個數(shù)據(jù)可以獨立的影響NSS的各項預后判斷的項目，而核心評分中與腎臟中心的距離與WIT及腎功能保留率有明顯相關關系，但與總出血量無明顯聯(lián)系。R．E．N．A．L評分系統(tǒng)和核心評分均不能對手術的預后及并發(fā)癥做到最準確的預測。DAP評分可以對所有的并發(fā)癥、手術效果做到較為準確的預測。DAP評分將腫瘤最大直徑的評分標準設到2．4cm和4．4cm，可以將更多的患者分到相對較高的評分組可以提高評分系統(tǒng)的靈敏性。腫瘤邊緣到腎臟中心的距離調(diào)整到1．5cm更有利于提高對手術難度的預測。

DAP評分系統(tǒng)則結合了兩個系統(tǒng)的優(yōu)點，DAP與R．E．N．A．L評分系統(tǒng)相似仍是把每個項目一次相加得到總分，DAP系統(tǒng)吸取核心評分系統(tǒng)的模式把軸向與縱向評分列出，根據(jù)Simmons等研究表明DAP評分與NSS預后及發(fā)生并發(fā)癥可能性有明顯的相關性。腫瘤的形狀、DAP評分與腎臟功能保留百分比呈顯著相關，并且各個分數(shù)段之間的腎功能保留百分比差距較大，這說明DAP評分能更好地描述NSS預后情況。DAP評分系統(tǒng)還可以預測術后腎小球濾過率的變化。Motohiro等［19］回顧性研究了127例接受腎部分切除術的病人，分析DAP評分與手術結局之間的關系。他們分別應用R．E．N．A．L系統(tǒng)和DAP系統(tǒng)對病人進行評分，所有的病人都在手術前和術后6個月進行腎臟核素掃描以評價有效腎血漿流量（ERPF）、腎小球濾過率計算（EGFR）。他們通過比較兩種評分與EGFR、ERPF、缺血時間的關系評價兩個系統(tǒng)的優(yōu)劣。結果單變量和多變量分析均提示DAP評分系統(tǒng)與EGFR、ERPF的變化及缺血時間之間的關系更為緊密。

DAP系統(tǒng)代表了關于腎臟評分系統(tǒng)的主要發(fā)展方向［20－23］，相比于 R．E．N．A．L評分系統(tǒng)和 CI system來說，DAP系統(tǒng)相對更加簡單易懂并且能減少觀察者之間的差異，DAP系統(tǒng)的數(shù)據(jù)也更加直觀和更有說服力，DAP系統(tǒng)在預測NSS術后及并發(fā)癥方面有較大優(yōu)勢。

綜上，NSS術前評分系統(tǒng)尤其是DAP系統(tǒng)可以采用更為簡單的變量描述腫瘤的解剖學特性，相對穩(wěn)定、客觀，無須復雜的測量及計算，可以對術中及術后并發(fā)癥、預后做出較為準確的預測，但還需要臨床實踐的大量數(shù)據(jù)證明。

3 展望

目前，臨床醫(yī)生在制定腎腫瘤患者的治療決策之前，還需通過影像學評估腫瘤解剖學特征。腎臟評分系統(tǒng)以影像檢查為基礎對腎腫瘤的解剖學特征進行綜合量化評估，給臨床治療方案的選擇提供了一個統(tǒng)一的量化標準。腎臟評分為NSS手術的術前評估提供了客觀的評價指標。不需進行復雜的計算和測量手段，能夠協(xié)助指導手術方式的選擇并能對圍手術期腎功能的變化情況進行評估。應特別指出，在術前將腎腫瘤的評分作為重要的參考指標的同時，還應考慮術者本人的臨床經(jīng)驗和手術技巧，從而對手術的結局有一個綜合、全面、個體化的評估。到目前為止，腎臟評分系統(tǒng)已經(jīng)被證明可以很好地指導手術方式的選擇，預測WIT、并發(fā)癥的發(fā)生率以及術后保留有功能腎臟的比率。尤其是DAP評分系統(tǒng)，作為一種全新的系統(tǒng)，保持了前兩種系統(tǒng)的優(yōu)點，并且在原有的基礎上簡化了評分流程，使評分更加簡便。我們有理由相信DAP系統(tǒng)將會成為更優(yōu)秀的評分系統(tǒng)。我們還需要進一步驗證DAP系統(tǒng)與NSS手術的關聯(lián)性并分析和評估其中各因素在預測NSS結局上的作用，更精確預測出NSS并發(fā)癥的概率，完善指導手術方式的選擇及評估不同腫瘤患者遠期預后情況。

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