范洪進(jìn) 陳 磊 韓清鑾 張 波 韓明通

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272029）

跟腱斷裂是一種常見(jiàn)的肌腱損傷，由于該種閉合性損傷常因踝關(guān)節(jié)尚有跖屈功能，因而在臨床上經(jīng)常被漏診（誤診）成為陳舊性損傷。目前臨床上普遍認(rèn)為超過(guò)4～6周而未進(jìn)行治療的跟腱斷裂為陳舊性跟腱斷裂，但由于患者陳舊性跟腱斷裂在近端處發(fā)生回縮，容易造成小腿三頭肌萎縮進(jìn)而導(dǎo)致跟腱缺損，加之慢性跟腱斷裂及跟腱再次斷裂常伴不同程度跟腱變性，最終往往導(dǎo)致切除病變的跟腱組織后，斷端缺損超過(guò)5cm，不僅增加了手術(shù)的困難，更影響患者的康復(fù)及預(yù)后。目前臨床上常用的腓腸肌腱膜V－Y延長(zhǎng)治療較陳舊性跟腱缺損手術(shù)較為困難，且患者康復(fù)及預(yù)后不是非常理想，因此臨床上逐漸采用踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長(zhǎng)治療缺損5cm以上陳舊性跟腱斷裂，取得了較好的效果?，F(xiàn)對(duì)我院近年來(lái)采用踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長(zhǎng)治療陳舊性跟腱缺損患者康復(fù)及預(yù)后情況總結(jié)性回顧，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本組涉及病人14例，其中男性11例，女型3例，年齡25歲～70歲，跟腱斷裂至手術(shù)時(shí)間為1～8月。14例患者中，有10例有用力突然疼痛病史，行走無(wú)力，但仍能行走，未就診或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院漏診未作特殊處理；2例跟腱修復(fù)感染清除壞死跟腱，傷口愈合瘢痕軟化后Ⅱ期手術(shù)；2例為男性病人跟腱修復(fù)后醉酒再次外傷撕裂。所有患者清除變性跟腱后斷端缺損均在5～10cm之間，且所有患者的均無(wú)皮膚感染及血管閉塞疾病。

1．2 方法

手術(shù)中將患者肌腱瓣向遠(yuǎn)端牽拉延長(zhǎng)，近端腱膜V形切口縫合成Y形［1］，如斷端缺損在5cm以?xún)?nèi)V－Y延長(zhǎng)后可直接縫合，若患者缺損較多則進(jìn)一步行踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位。從距舟關(guān)節(jié)至第1跖骨中段內(nèi)側(cè)作豎切口，向外側(cè)拉開(kāi)踇展肌，在Henry結(jié)節(jié)處分離出踇長(zhǎng)屈肌腱和趾長(zhǎng)屈肌腱，注意保護(hù)足底血管神經(jīng)，在纖維交叉遠(yuǎn)端將踇長(zhǎng)屈肌腱與趾長(zhǎng)屈肌腱并列縫合，纖維交叉近端切斷踇長(zhǎng)屈肌腱。在跟腱內(nèi)側(cè)切口內(nèi)，切開(kāi)小腿后方深部肌間隔，找到踇長(zhǎng)屈肌腱，將踇長(zhǎng)屈肌腱抽出。于跟骨結(jié)節(jié)后上緣頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)向下2cm處選擇鉆孔，用4．5mm直徑鉆頭由跟骨內(nèi)遠(yuǎn)端斜向外近端鉆孔。將踇長(zhǎng)屈肌腱從內(nèi)側(cè)向外側(cè)引出，維持踝關(guān)節(jié)跖屈30°并將屈肌腱與骨洞周?chē)悄たp合固定。踇長(zhǎng)屈肌腱遠(yuǎn)端與延長(zhǎng)后的跟腱斷端縫合，同時(shí)將跖肌腱近端切斷與跟腱近端編織縫合加強(qiáng)斷端。

1．3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評(píng)分和視覺(jué)模擬法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，比較分析術(shù)前及術(shù)后末次隨訪評(píng)分差異。AOFAS包括疼痛、功能和對(duì)線3個(gè)方面，滿(mǎn)分為100分，患者得分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，低于50分為差［2］。VAS評(píng)分范圍為0～10分，患者得分0分為完全無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)患者AOFAS及VAS得分均采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以ˉx±s表示，t檢驗(yàn)，以P＜0．05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組病例僅1例患者傷口皮緣發(fā)暗，及時(shí)拆開(kāi)減壓，待消腫后再次閉合傷口，其余患者切口均能達(dá)到一期愈合，無(wú)切口感染及神經(jīng)損傷等早期并發(fā)癥發(fā)生，踇趾屈曲活動(dòng)無(wú)明顯影響。14例病人均獲術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為14．35±5．27個(gè)月。

對(duì)14例患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪AOFAS及VAS結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后末次隨訪AOFAS評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；患者術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分則明顯低于術(shù)前，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 跟腱修復(fù)術(shù)前、術(shù)后末次隨訪AOFAS評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分比較（ˉx±s）

3 討論

3．1 單獨(dú)使用踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位或腓腸肌腱膜VY延長(zhǎng)治療陳舊性跟腱缺損

3．1．1 踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位治療陳舊性跟腱缺損 該方法僅切斷腱膜，且腓腸肌肌肉完整、連續(xù)性存在，肌腱瓣遠(yuǎn)端前側(cè)有腓腸肌遠(yuǎn)端動(dòng)脈供血，伊力哈木·托合提等［3］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)腓腸肌腱膜V－Y延長(zhǎng)后血運(yùn)不受影響。術(shù)后組織學(xué)修復(fù)良好，跟腱內(nèi)血管數(shù)量呈增多趨勢(shì)，基本符合創(chuàng)傷愈合規(guī)律。安維軍等［4］應(yīng)用腓腸肌逆轉(zhuǎn)筋膜瓣移植結(jié)合縫合錨固定治療陳舊性跟腱斷裂，患者術(shù)后通過(guò)早期功能鍛煉，不僅有效了避免肌腱粘連的發(fā)生，更使患者功能恢復(fù)良好。其它手術(shù)如筋膜翻轉(zhuǎn)則是游離跟腱周?chē)碾煨越M織，在跟腱缺損處反復(fù)重疊縫合。造成腱性組織壞死，最后靠周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)瘢痕包裹愈合，后期跟腱組織增生，滑動(dòng)較差。關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較大，腓腸肌腱膜V－Y延長(zhǎng)修復(fù)雖然有較好的生物力學(xué)特性，但延長(zhǎng)有限，對(duì)于5cm以上的跟腱缺損治療較為困難。

3．1．2 腓腸肌腱膜V－Y延長(zhǎng)治療陳舊性跟腱缺損 該方法具有較多優(yōu)點(diǎn)，主要不受跟腱受傷時(shí)間及缺損長(zhǎng)度限制。由于踇長(zhǎng)屈肌腱收縮軸向與跟腱作用軸接近，位置臨近，同一切口完成，切取操作方便，且踇長(zhǎng)屈肌腹靠下，血運(yùn)豐富，轉(zhuǎn)位后可營(yíng)養(yǎng)周?chē)?，填補(bǔ)跟腱缺損導(dǎo)致的空腔，減少了積液感染發(fā)生的可能。Hahn等［5］報(bào)道踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)肌腱代償性肥厚，并發(fā)揮跟腱的功能。杜俊等［6］采用有限切開(kāi)V－Y延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位治療慢性跟腱斷裂，也獲得較為滿(mǎn)意的治療效果。但是，該方法的缺點(diǎn)是肌腱轉(zhuǎn)位后對(duì)供區(qū)的影響主要是踇趾末節(jié)的跖屈力量減弱或消失，重建肌力弱，肌腱斷裂止點(diǎn)撕脫，小腿三頭肌遠(yuǎn)端失去對(duì)抗?fàn)坷^續(xù)萎縮［7］。

3．2 踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長(zhǎng)治療陳舊性跟腱缺損

踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長(zhǎng)治療陳舊性跟腱缺損國(guó)內(nèi)報(bào)道很少，而國(guó)外DeCarbo等［8－10］應(yīng)用 V－Y 延長(zhǎng)結(jié)合踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位治療5cm以上的陳舊性跟腱缺損15例，效果滿(mǎn)意。此種術(shù)式最大限度減少對(duì)供區(qū)踇趾的影響，同時(shí)兼顧修復(fù)跟腱，減少小腿肌肉萎縮，最大限度地增加踝關(guān)節(jié)屈曲力量，有利于病人早期功能斷裂，減少再次斷裂并發(fā)癥。本文對(duì)14例陳舊性跟腱缺損患者采用踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌腱膜V－Y延長(zhǎng)進(jìn)行治療，通過(guò)對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪AOFAS及VAS結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后末次隨訪AOFAS評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；患者術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分則明顯低于術(shù)前，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。與相關(guān)研究報(bào)道進(jìn)行對(duì)比，患者AOFAS及VAS評(píng)分亦好于單純使用踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位或腓腸肌腱膜V－Y延長(zhǎng)治療陳舊性跟腱缺損效果，即采用聯(lián)合治療對(duì)患者的康復(fù)及預(yù)后均有積極作用。參考文獻(xiàn)：

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