黃承平

（始興縣人民醫(yī)院，廣東 始興512500）

外來手術(shù)器械分兩部分：一是患者手術(shù)所需的特殊器械；二是手術(shù)所需專用配套的可重復(fù)使用的基本醫(yī)療器械，主要用于骨科手術(shù)，外來器械品種多、質(zhì)量優(yōu)良、結(jié)構(gòu)與人體解剖相符使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但價格高，現(xiàn)在大部分醫(yī)院從效益和臨床需求出發(fā)都采用醫(yī)療器械廠家公司租借或免費(fèi)提供方式使用，但使用中出現(xiàn)了諸多問題，如器械清洗消毒不合格、器械不配套齊全型號規(guī)格不全、感染等，而且手術(shù)器械在各院之間周轉(zhuǎn)使用頻率高、潛在手術(shù)感染隱患容易被忽視［1］。我院手術(shù)室從2012年2月始根據(jù)2009年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分》管理規(guī)范中的規(guī)定，由消毒供應(yīng)中心（CSSD）統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌，并針對工作中出現(xiàn)的問題不斷地優(yōu)化完善外來器械的管理流程，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選擇2012年2月至2014年7月在我院行手術(shù)治療的576臺手術(shù)患者的外來器械隨機(jī)分為兩組，各288臺器械，將常規(guī)流程作為對照組，優(yōu)化流程作為試驗組，器械都由我院備案注冊的3家器械公司提供。將沒有給主刀醫(yī)生查看器械、設(shè)備科檢查功能視為沒驗收，器械型號不齊、規(guī)格不全視為器械配套不全；清洗不干凈、器械包超重、松散、濕包滅菌的問題都視為器械清洗消毒不合格；器械配送不及時、包裝不齊視為差錯，手術(shù)切口都是I類手術(shù)切口，對兩組器械有效驗收、清洗消毒合格率、器械配套齊全率、器械準(zhǔn)備的差錯發(fā)生率、醫(yī)生滿意度5個方面進(jìn)行比較，具有可比性。兩組器械種類和廠家比較 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。對傳統(tǒng)手寫登記本進(jìn)行了改良，采用設(shè)計電子表格登記表。

1．2 方法

1．2．1 制定外來器械管理制度 器械準(zhǔn)入制度→跟班人員制度→接收清點(diǎn)器械人員制度→清洗包裝滅菌制度→無菌包交接制度→術(shù)后器械處置制度→清點(diǎn)登記制度。

1．2．2 建立外來器械管理體系及質(zhì)量控制小組由醫(yī)院感染科、設(shè)備科、臨床科主任、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室等專職人員共同參與督導(dǎo)，明確各部門職責(zé)，定期檢查制度落實情況 發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對工作中出現(xiàn)的問題相互協(xié)調(diào)解決。

1．2．3 ?？浦R的培訓(xùn)管理 設(shè)立?？平M長負(fù)責(zé)工作中的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，定期請廠商技術(shù)人員和骨科外科醫(yī)師講課，將不同器械分別拍成圖片，并注明名稱、使用原理及方法，圖片粘貼于器械打包房專科器械準(zhǔn)備流程卡中，確保護(hù)士在準(zhǔn)備器械時準(zhǔn)確無誤。

1．2．4 建立外來器械優(yōu)化流程、設(shè)計器械清點(diǎn)登記表 1）流程如下：手術(shù)科室術(shù)前1d上午10：00出手術(shù)通知單（主任簽名、注明有外來器械）并通知器械商→供應(yīng)商在手術(shù)前1d下午送至主刀醫(yī)生查看器械是否正確齊全后填寫并打印外來器械清點(diǎn)表并簽名→至設(shè)備科檢查器械性能后確認(rèn)簽名→憑清單至手術(shù)室送消毒供應(yīng)中心專職接收器械人員再次核對器械包清單后簽名→清洗人清點(diǎn)確認(rèn)后簽名，并根據(jù)規(guī)范要求分類如平面類、齒類等分別選擇清洗方式→包裝時雙人核對清單后雙簽名，按規(guī)范要求必須要進(jìn)行生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合要求才能發(fā)放、并在外來器械清點(diǎn)表右上角滅菌效果欄填上合格并粘貼→運(yùn)送人將清單交手術(shù)室接收護(hù)士做好交接雙簽名→術(shù)畢器械護(hù)士將清單交供應(yīng)室回收器械人員確認(rèn)簽名→然后由供應(yīng)室初步消毒、清洗，洗干凈后將清單交公司回收人雙人清點(diǎn)確認(rèn)后簽名，器械清點(diǎn)表跟隨優(yōu)化流程完成了整個使用周期，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料記錄保存3a［2］。2）外來器械清點(diǎn)表明細(xì)單由供應(yīng)商提供、我們制作成電子表格存儲于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。

1．2．5 建立清洗滅菌質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 所有器械均采用目測或借助光源放大鏡檢查清洗質(zhì)量，器械表面外觀潔凈光亮，無血跡血水垢，無殘留物質(zhì)，器械關(guān)節(jié)處和齒槽處無新鮮銹跡及色腐蝕斑點(diǎn)，任何一點(diǎn)不符合的則視為不合格［3］。專職清洗人員對有管腔凹槽螺紋管的器械昜殘留血跡骨碎、應(yīng)用毛刷子洗刷干凈后在流動水下徹底沖洗干凈，按沖洗→洗滌→酶泡洗→清洗→潤滑→烘干6個步驟進(jìn)行，包裝人員打包時雙人核對清單正確后雙人簽名，包內(nèi)外有指示卡及膠帶，體積在30cm×30cm×50cm以內(nèi)，重量 ＜7kg，對于體積過大和超重的器械包容易出現(xiàn)濕包現(xiàn)象，要拆分打包，有硬質(zhì)容器裝載器械操作規(guī)程［4］，對外來手術(shù)器械或植入物滅菌時每批次要求進(jìn)行生物監(jiān)測，結(jié)果合格后，方可發(fā)放，急診手術(shù)提前放行應(yīng)報告護(hù)士長、由手術(shù)醫(yī)生在放行記錄單中簽字，并對手術(shù)患者建檔進(jìn)行跟蹤。

1．2．6 滅菌器械的有效追溯管理 將包內(nèi)外化學(xué)指示卡膠帶及對滅菌器械清洗包裝者、消毒者、鍋次、消毒日期、有效期等內(nèi)容全面詳細(xì)登記，粘貼在病歷中存檔，可根據(jù)這些留存信息隨時進(jìn)行回查，為醫(yī)院舉證倒置提供有效依據(jù) 植入物由每臺的巡回護(hù)士把合格證條碼核對后粘在手術(shù)記錄單上并簽名［5］；當(dāng)有滅菌物品消毒不合格時，可以及時的追溯那一批次的未使用的滅菌器械，對已經(jīng)使用器械的患者隨訪觀察，形成一個良性的監(jiān)管。

1．3 觀察指標(biāo)

1）對兩組器械有效驗收、清洗消毒合格率、器械配套齊全率、器械準(zhǔn)備的差錯發(fā)生率、醫(yī)生滿意度進(jìn)行比較。2）使用外來器械清點(diǎn)表的效果。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2．1 兩組各評價指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組各評價項目比較（n，%）

2．2 外來器械清點(diǎn)表效果

采用電子表格記錄登記，楣欄項目簡潔明晰，使用方便，核對者只需核對簽名，因此縮短了相關(guān)工作人員書寫時間，減輕了工作量，提高了工作效率；簽名等所有環(huán)節(jié)的可追溯性，加強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心。

3 討論

外來器械必須建立一套完整有效的管理體系才能確保手術(shù)患者安全 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院采用租賃的方式使用外來器械。長期以來，醫(yī)院手術(shù)室使用后的手術(shù)器械都由手術(shù)室護(hù)士自行處理再循環(huán)使用，手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌效果缺乏專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)管，成為手術(shù)感染的安全隱患，據(jù)文獻(xiàn)報道現(xiàn)在仍有一部分醫(yī)院手術(shù)室對外來手術(shù)器械不負(fù)責(zé)，手術(shù)結(jié)束后由公司業(yè)務(wù)員清洗后帶走，術(shù)后器械清洗不徹底增加了手術(shù)交叉感染的機(jī)會。據(jù)趙洪峰等［6］通過對比試驗結(jié)果顯示，由供應(yīng)中心進(jìn)行處理的器械放大鏡目測合格99．65%，蛋白質(zhì)殘留測試合格率98%，由廠商自行處理的器械放大鏡目測合格率66．67%，蛋白質(zhì)殘留測合格率30%，試驗組合格率顯著高于對照組，因此外來器械的質(zhì)量管理一直受到同行的關(guān)注，由CSSD集中管理外來器械的管理方法也得到同行的認(rèn)可，但質(zhì)量方面有調(diào)查研究參差不齊［7］。

優(yōu)化流程及設(shè)計外來器械清點(diǎn)表的效果 傳統(tǒng)常規(guī)器械流程追蹤方法是：手術(shù)室接手術(shù)通知單（有外來器械）→醫(yī)生通知供應(yīng)商→由手術(shù)室護(hù)士接收外來器械后（清點(diǎn)或不清點(diǎn)，也不分類清洗整框即打包）→送供應(yīng)室消毒→滅菌合格→送手術(shù)室（整個過程沒有簽名），并且外來器械常常供應(yīng)不及時，當(dāng)天送到當(dāng)天清洗消毒滅菌，護(hù)理人員短時內(nèi)難完成各環(huán)節(jié)，易發(fā)生影響外來器械的使用的因素［8］。分析原有外來器械管理流程中存在的隱患及一些弊端，如接收時間不明確，登記不全、僅登記器械包名稱而無器械明細(xì)單，使用時發(fā)現(xiàn)器械遺失不足或錯誤，不僅無法追蹤，而且影響手術(shù)進(jìn)程，其他環(huán)節(jié)因人工登記工作量大，不僅耗時耗力，還經(jīng)常出現(xiàn)漏登和錯登、清洗質(zhì)量差、包裝盒過大、盒內(nèi)堆放器械太多導(dǎo)致濕包等滅菌質(zhì)量問題，或發(fā)放、回收錯誤時難以追蹤、滅菌器、清洗機(jī)的工作參數(shù)獲取不及時不準(zhǔn)確或失真等、即外來器械流通環(huán)節(jié)存在較大的安全隱患［9］。建立外來器械優(yōu)化流程后，我們要求器械商術(shù)前1d提供外來器械、通過外來器械清點(diǎn)登記表從準(zhǔn)入→接收→清洗→消毒→包裝→滅菌→監(jiān)測→發(fā)放→使用→回收各個環(huán)節(jié)實施登記記錄并簽名，當(dāng)外來器械各環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時，可以根據(jù)流程卡簽名追溯責(zé)任人、便于工作的銜接和溝通，堵住疏漏，器械清點(diǎn)表的設(shè)計省時高效，通過外來器械清點(diǎn)登記表跟隨優(yōu)化流程完成了整個使用周期，保證了外來器械能正常使用；我們建立了清洗滅菌質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把清洗滅菌質(zhì)量關(guān)、注重器械植入物清洗滅菌質(zhì)量是整個優(yōu)化流程的重點(diǎn)，而器械的清潔是保證滅菌成功的關(guān)鍵［10］；外來手術(shù)器械管理流程的優(yōu)化，解決了外來器械供應(yīng)鏈存在的問題，與傳統(tǒng)器械追蹤方法相比其優(yōu)勢在于，真正明確了各環(huán)節(jié)工作人員的職責(zé)和責(zé)任，提高了工作效率，在本次結(jié)果中，常規(guī)流程與優(yōu)化流程在器械有效驗收、清洗消毒合格率、器械配套齊全率、準(zhǔn)備器械的差錯發(fā)生率、醫(yī)生滿意度5個方面進(jìn)行比較的效果，優(yōu)化流程在以上方面均明顯優(yōu)于常規(guī)流程，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0．05）。

綜上所述，通過優(yōu)化流程和器械清點(diǎn)表的設(shè)計保證了外來器械在交接、清洗、消毒、滅菌等方面的無縫隙管理，提高了手術(shù)器械的安全性，降低了醫(yī)院感染的風(fēng)險，器械清點(diǎn)表的設(shè)計實用方便、節(jié)省了時間，減輕了工作量，加強(qiáng)了工作責(zé)任心、明確了職責(zé)、提高了工作效率，全過程簽名實現(xiàn)了包括準(zhǔn)入→清洗消毒→包裝→滅菌→監(jiān)測→ 發(fā)放和使用→回收等所有環(huán)節(jié)的可追溯性，使植入物和外來器械的管理走上規(guī)范化、科學(xué)化，保證了手術(shù)患者的安全，提高了護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)生患者的滿意度．

［1］ 韓德輝，張曉杰，徐桂紅，等．加強(qiáng)醫(yī)院消毒供應(yīng)室管理控制醫(yī)院感染［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，（20）15：2282－2283．

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．2009清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)［S］．北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2009：1－6．

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．消毒技術(shù)規(guī)范［S］．中華人民共和國衛(wèi)生部，2002：156．

［4］ 趙筠，易江陵，張兵，等．醫(yī)院外來手術(shù)器械清洗質(zhì)量控制研究［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（24）：2213－2215．

［5］ 劉啟華，魏瑛琪，孫秀杰．外來骨科器械納入消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯管理的探討［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（4）：533－534．

［6］ 趙洪峰，任淑華，呂巧紅，等．外來手術(shù)器械消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗效果評價［J］．中國消毒學(xué)雜志，2010，27（3）：358－359．

［7］ 戴小明，徐宇紅，江麗華．外來手術(shù)器械納入醫(yī)院程序化管理的效果評價［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（9）：1287－1288．

［8］ 錢黎明，王雪暉，王曉寧，等．醫(yī)院外來手術(shù)器械的管理探討［J］．中國護(hù)理管理，2009，9（3）：14－15．

［9］ 王莉．手術(shù)室外來流動手術(shù)器械及跟臺人員的管理［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（14）：75－76．

［10］金永紅．手術(shù)室骨科植入物的安全管理［J］．護(hù)理研究，2010，24（5）：449－450．