王躍武 丁 勇 黎 鋼 李日祥

耳內(nèi)鏡下淚囊囊腫鼻腔淚囊吻合術療效觀察

王躍武 丁 勇 黎 鋼 李日祥

目的 觀察耳內(nèi)鏡下淚囊囊腫鼻腔淚囊吻合術的臨床療效。方法 選取503例523（眼）慢性淚囊炎手術患者作為研究對象，其中淚囊囊腫患者43例（43眼）均在耳內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術進行治療，術中行耳內(nèi)鏡下囊腫探測，利用耳顯微手術器械進行囊腫剝離及術腔創(chuàng)面處理，防止術腔粘連。結果 43例（43眼）淚囊囊腫患者術后1年內(nèi)復查，淚囊沖洗通暢，無溢淚及眼內(nèi)眥部流膿液，耳內(nèi)鏡下觀察鼻腔外側壁造瘺口通暢。結論耳內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術對淚囊囊腫患者進行手術治療，有效剝離摘除淚囊囊腫，其鼻腔吻合術治療效果良好，值得臨床推廣及應用。

耳內(nèi)鏡；淚囊囊腫；鼻腔淚囊吻合術

淚囊囊腫即淚囊粘液腺囊腫，因上下鼻淚管及淚小管阻塞，腺體分泌物儲留所導致，多是在慢性淚囊炎的基礎上發(fā)展而來。由于上下淚道皆有阻，單純置管無法徹底通暢淚道，消除囊腫，其疾病對患者生活和工作的影響比較嚴重[1]。本研究以503例523（眼）慢性淚囊炎手術患者作為研究對象，對其中的43例淚囊囊腫患者的臨床資料進行了回顧性分析，均耳內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術對疾病進行治療，獲得滿意結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月～2014年1月江西省贛州市立醫(yī)院以及江西省興國縣人民醫(yī)院眼耳鼻咽喉收治的503例（523）眼慢性淚囊炎手術患者的一般資料，其中淚囊囊腫患者43例，均為單側，男5例，女38例；年齡32～69歲，中位年齡46歲。術前進行淚道沖洗均有大量膿性分泌物從下淚點流出患者，常規(guī)胸片、血常規(guī)、心電圖、凝血功能檢查正常，均在耳內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術進行手術治療。

1.2 手術方法 局部浸潤麻醉，2%利多卡因1mL注射于患側內(nèi)眥韌帶上下10mm的深部眶緣骨膜，2%利多卡因2mL分別作患側滑車下及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，在耳內(nèi)鏡下1%丁卡因10mL加腎上腺素麻藥棉片置于患側鼻腔嗅裂以及鼻腔外側壁黏膜表面麻醉，2%利多卡因行患側鼻丘前下方黏骨膜下局部浸潤麻醉[2]。手術使用耳內(nèi)鏡在woH監(jiān)視系統(tǒng)下進行操作，于患側鼻丘前下方中鼻道前方作一以鉤突為基底“U”型粘膜切口，深達骨壁，剝離子鈍性分離黏骨膜，暴露鼻腔外側骨壁約

1.5 cm×1.5cm大小骨壁，上平中鼻甲前端附著處，后至鉤突前緣，將黏膜瓣掀起反轉(zhuǎn)至中鼻道。用淚囊咬骨器伸入鼻腔，前端卡入鉤突前緣骨縫，向前上方反咬，咬除淚囊區(qū)骨質(zhì)。骨窗孔直徑大小約1.0cm×1.0cm，且盡可能向上擴大[3]。經(jīng)患側淚小點插入探針，頂起淚囊內(nèi)側壁，沿骨孔緣并以淚囊后壁為基底作一“U”型淚囊黏膜瓣，全層切開淚囊黏膜。沖洗淚囊不通暢，耳內(nèi)鏡檢查，探查見淚囊內(nèi)有囊腫存在，用耳顯微剝離子分離囊腫黏膜，并用耳顯微咬鉗清除囊腫黏膜。沖洗通暢后，咬切鉗切除多余“U”型鼻黏膜瓣及淚囊黏膜瓣。用眼科顯微持針器持 “06”針線縫合鼻、淚囊黏膜瓣2針[4]。淚道沖洗可見液體從造瘺口處通暢流出，將四環(huán)素可的松眼膏自淚點注入淚道，鼻腔術口創(chuàng)緣貼附可溶性止血海綿，1周內(nèi)每天注入少許四環(huán)素可的松眼膏于患者淚道，1周后淚囊沖洗改每周1次。淚道沖洗持續(xù)3個月，鼻腔內(nèi)側壁創(chuàng)面的痂皮及肉芽適時清理[5]。

1.3 術后處理 患者術后需要給予敏感抗生素治療，采用靜脈滴注的方式，給患者靜脈滴注敏感抗生素4d，并且患者還需要堅持滴用左氧氟沙星眼藥水，滴在結膜囊內(nèi)?；颊呤中g側鼻腔還需要噴用輔舒良噴鼻劑，每天1次。7d后即可把縫線拆除。

1.4 觀察指標 觀察患者術后的療效情況，分為治愈、顯效、有效、無效4個部分[6]?；颊咝g后眼睛不再溢淚或者溢膿，并且患者的淚道通暢無阻視為治愈；患者術后溢淚現(xiàn)象很少，并且淚道通暢情況也較好視為顯效；患者術后溢淚溢膿顯現(xiàn)有所改善但未消失，淚道沒有完全暢通視為有效；患者術后癥狀無任何變化視為無效。

2 結果

43例淚囊囊腫患者中，治愈27例，顯效10例，有效6例，無效為零，總有效率為100%。所有淚囊手術患者術后隨防1年，術后2周內(nèi)鏡檢查部分患者出現(xiàn)吻合口局部結痂，均清理干凈。術后2個月內(nèi)鏡檢查大部分患者鼻腔外側壁造瘺口縮小，4例出現(xiàn)造瘺口肉芽增生，經(jīng)搔刮后未再出現(xiàn)。從下淚點沖洗通暢，造瘺口有水流出。半年后造瘺口存在且縮小，下淚點沖洗生理鹽水通暢，造瘺口無肉芽增生及瘢痕縮小閉合等出現(xiàn)。

3 討論

耳內(nèi)鏡的應用追溯到20世紀60年代，由于當時的內(nèi)鏡技術分辨較差，只能提供兩維圖像，不夠清晰、立體感不強，不適合精細操作。近10余年，隨著內(nèi)鏡技術和手術器械的發(fā)展，外徑細小、分辨率高的耳內(nèi)鏡出現(xiàn)，在運用耳科手術操作的同時，配以監(jiān)視系統(tǒng)，使進行更細小的淚囊囊腫手術成為可能[7]。本研究在進行鼻腔吻合手術中，切開患側淚囊內(nèi)側壁后，有部分患者從下淚點沖洗生理鹽水，切開的淚囊并沒有生理鹽水從切口流出，耳內(nèi)鏡從切口伸入，觀察發(fā)現(xiàn)淚囊有囊腫存在。在監(jiān)視系統(tǒng)下，運用細小、操作靈活的耳內(nèi)鏡，在切開淚囊探查到內(nèi)有囊腫后，用耳科顯微手術剝離子、耳鉤鈍性分離囊腫囊壁，耳鉗夾取出囊腫囊壁。粘膜清洗干凈，從下淚點進行淚囊沖洗，切口有生理鹽水流出。吻合口處理采用眼科顯微持針器，用6個“0”針線將淚囊黏膜瓣與鼻腔外側壁黏膜瓣縫合2針，再次沖水確認吻合口有水流出[8]。術后使用四環(huán)素可的松眼膏從下淚點注入，防止淚囊粘膜因切除囊腫后再次粘連，引起手術失敗。四環(huán)素可的松眼膏從術后開始使用，時間持續(xù)半個月。在鼻腔淚囊吻合術中造瘺口的處理方法有多種。如使有用腦膜吻合器吻合釘進行切口吻合的；有從上下淚囊點插入管線至吻合口；有在吻合口填塞引流管的。本研究43例淚囊囊腫患者行吻合術均采用縫合法進行手術操作，其具有簡單、直接且無造瘺口粘連，閉塞再出現(xiàn)等特點。

本研究結果顯示，43例淚囊囊腫患者治愈27例，顯效10例，有效6例，總有效率為100%。術后隨防1年，術后2周部分內(nèi)鏡檢查吻合口局部結痂，均清理干凈；術后2個月內(nèi)鏡檢查部分鼻腔外側壁造瘺口縮小，其中4例造瘺口肉芽增生，經(jīng)搔刮后未再出現(xiàn)。經(jīng)臨床療效結果的進一步分析，總結治療經(jīng)驗，本研究體會如下：（1）利用耳內(nèi)鏡管徑細、鏡長短便于觀察、操作的特點，并提供鼻腔內(nèi)更大手術操作空間。（2）局麻時增加術側內(nèi)眥韌帶上下深部眶緣骨膜下及滑車下、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉效果更好。（3）術中切開鼻丘鼻腔外側壁粘膜后，用乳突咬骨鉗沿鉤突前從后往前、往上咬除鼻丘處鼻腔外側壁骨質(zhì)，器械簡單，手術快捷、方便，不容易損傷淚囊粘膜。（4）淚囊切開時，應沿著骨窗邊緣切開，特別是淚囊上部分淚囊壁保留過多，易導致切開的淚囊壁邊緣與外側淚囊壁粘連，使淚囊造口閉合手術失敗。（5）切開淚囊粘膜后，從下淚點沖洗不通暢，發(fā)現(xiàn)淚囊內(nèi)囊腫，可用耳內(nèi)鏡伸入淚囊進行檢查，同時可用耳顯微手術器械明視下剝除囊腫。（6）術后處理用四環(huán)素可的松眼膏注入淚道中，防止術腔粘連。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術對淚囊囊腫進行治療，其臨床療效安全可靠，術后并發(fā)癥少，可有效剝離摘除淚囊囊腫，改善患者遠期預后，值得臨床推廣及應用。

[1] 徐永根,陳偉,李海東,等.外路鼻腔淚囊吻合術或聯(lián)合淚小管置管治療淚囊囊腫探討[J].中國實用眼科雜志,2013,31(10):1335-1337.

[2] 蔡軍,張曉俊,柯秀峰,等.淚囊鼻腔吻合聯(lián)合淚道內(nèi)窺鏡下淚小管置管治療淚囊囊腫[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2010,32(12):898-900.

[3] 婁斌,袁鸝,柯秀峰,等.淚小管置管聯(lián)合淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎103例[J].中國實用眼科雜志,2011,29(9):969-971.

[4] 崔極哲,宋躍,金善愛,等.下淚小管插管淚囊鼻腔吻合治療淚囊黏液囊腫[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(2):117-118.

[5] 吳伯樂.淚囊粘液性囊腫的聯(lián)合手術治療觀察[J].臨床眼科雜志,2004,12(2):151.

[6] 劉振國.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊開窗或吻合擴張治療鼻淚管阻塞[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(12):1335-1337.

[7] 易篤友,唐錚,黃海濤,等.內(nèi)窺鏡下行鼻腔淚囊吻合術治療淚囊瘺[J].臨床眼科雜志,2001,9(5):437.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.24.010

2012年贛州市指導性科技計劃項目（326）

江西 341000 贛州市立醫(yī)院耳鼻咽喉科 （王躍武） 342400 興國縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 （丁勇 黎鋼 李日祥）