周林榮 姚清深

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院普外二區(qū) 廣西 玉林 537000)

我院于2005 年3 月至2013 年12 月共收治38 例容易反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎病例，其主要特點(diǎn)是膽囊多發(fā)小結(jié)石，膽總管多無結(jié)石或梗阻，胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療都能緩解，但是容易復(fù)發(fā)，具有一定的特殊性?，F(xiàn)將其臨床資料及治療體會介紹如下:

1.臨床資料

1.1 基本情況

全組38 例，女23 例，男15 例。年齡33 歲～78 歲，平均54.35 歲。共發(fā)作急性胰腺炎68 例次，平均1.2 次/人，其中:發(fā)作1 次胰腺炎者19 人，發(fā)作2 次胰腺炎14 人，發(fā)作3 次胰腺炎4 人，發(fā)作4 次胰腺炎1 人。27 例在急性腹痛發(fā)作后入我院確診為急性胰腺炎，11 例在外院確診為急性胰腺炎后轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療。

所有患者均符合急性胰腺炎的診斷，具有如下特點(diǎn):①有明確的結(jié)石性膽囊炎病史;②反復(fù)發(fā)作的胰腺炎;發(fā)作前無大量飲酒、暴飲暴食、高脂血癥等誘因;③癥狀主要為上腹部疼痛，腹痛特點(diǎn)是先有右上腹絞痛或隱痛，而后出現(xiàn)左上腹或劍突下疼痛;④查體見右上腹或劍突下壓痛反跳痛;⑤腹痛發(fā)作24 小時(shí)內(nèi)查血淀粉酶明顯升高(24 例急性期入院的患者血淀粉酶372 ～4108mmol/L，平均1461 mmol/L)，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶可有輕度上升;⑥全組病例經(jīng)B 超檢查，其中18 例經(jīng)CT 檢查，均證實(shí)胰腺炎、膽囊多發(fā)結(jié)石(或泥沙樣結(jié)石);⑦4 例患者發(fā)生胰腺假性囊腫，沒有患者出現(xiàn)臟器功能障礙。

1.2 治療過程

入院后即行內(nèi)科治療，具體措施是禁食禁水、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、維持水電解質(zhì)酸堿平衡和應(yīng)用抗生素治療。經(jīng)保守治療胰腺炎均有明顯好轉(zhuǎn)。34 例患者在經(jīng)過保守治療、急性炎癥緩解后進(jìn)行后續(xù)治療，根據(jù)病情采取不同方法。可分三種情況:①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石或綜合分析疑有膽總管下端梗阻者，有兩種處理:一種行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影+乳頭括約肌切開術(shù)(ERCP+EST)，共5 例，5 例均在內(nèi)鏡下取出結(jié)石;一種行膽囊切除、膽總管切開探查、T 管引流術(shù)，共12 例，3 例探及膽總管結(jié)石。②膽總管下端未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者15 例，行膽囊切除術(shù)。其中13例行LC 手術(shù)，2 例行開腹膽囊切除術(shù)。③有2 例并發(fā)胰腺假性囊腫的患者因囊腫直徑大于5cm，出現(xiàn)壓迫癥狀，在囊腫壁成熟(囊腫形成三個(gè)月或三個(gè)月以上)后行膽囊切除、胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。

1.3 治療結(jié)果

全部病例均康復(fù)出院。切除膽囊26 例，術(shù)后解剖發(fā)現(xiàn)多發(fā)小結(jié)石。結(jié)石數(shù)最少2 個(gè)，最多20 個(gè)。均有直徑小于0.5cm 的結(jié)石。膽囊病理檢查結(jié)果為慢性膽囊炎。獲得32 例隨訪，應(yīng)答率84.2%(32/38)。隨訪時(shí)間6 個(gè)月～36 個(gè)月(平均18 個(gè)月)。

2.討論

在我國，膽源性胰腺炎約占急性胰腺炎的55 ～65%［1］。近來膽囊多發(fā)小結(jié)石容易繼發(fā)急性胰腺炎的觀點(diǎn)受到重視［2，3］，發(fā)病患者在無飲酒、暴飲暴食或高脂血癥情況下出現(xiàn)急性腹痛，入院查血淀粉酶顯著升高，影像學(xué)檢查僅發(fā)現(xiàn)胰腺輕度水腫和膽囊多發(fā)小結(jié)石，而膽總管內(nèi)往往沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石。由此我們對該病的發(fā)生過程進(jìn)行思考:當(dāng)膽囊有多發(fā)結(jié)石、并且有直徑＜0.5cm 的小結(jié)石時(shí)，小結(jié)石容易經(jīng)膽囊管排入膽總管內(nèi)，在通過終末膽管時(shí)可致Oddi 括約肌水腫、痙攣，并有導(dǎo)致感染的膽汁向胰管內(nèi)逆流，而引起膽源性胰腺炎［4］;如果結(jié)石的移動或嵌頓造成膽囊收縮與Oddi 括約肌開放不協(xié)調(diào)，則胰腺炎更容易發(fā)生。根據(jù)以上認(rèn)識，我們對這類病人的治療分急性期治療和后續(xù)治療兩個(gè)階段進(jìn)行。

2.1 急性期治療

急性期是指從發(fā)病到胰腺急性炎癥消退、膽道病變獲得緩解這段時(shí)間。由膽囊小結(jié)石所導(dǎo)致的急性膽源性胰腺炎，梗阻多為"一過性"的，經(jīng)過早期的消炎解痙和胰腺休息治療，膽總管水腫可以消退，Oddi 括約肌獲得松弛，因此這一類患者多可經(jīng)過保守治療獲得好轉(zhuǎn)或痊愈。

2.2 后續(xù)治療

膽囊多發(fā)小結(jié)石引起的膽源性胰腺炎雖經(jīng)非手術(shù)處理可獲得緩解，但因膽囊仍殘留結(jié)石，所以手術(shù)切除膽囊才是預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的治本方法。根據(jù)上腹部B 超或CT 等影像學(xué)檢查，結(jié)合急性炎癥緩解的臨床表現(xiàn)判斷膽管內(nèi)沒有結(jié)石，如果影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)不符合，則需要行ERCP 或MRCP 檢查加以明確。對于"膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎"的患者，原則上均先通過保守治療，在急性炎癥緩解后考慮做膽囊切除，條件適宜者首選LC 手術(shù);對于存在膽總管結(jié)石梗阻的"膽源性胰腺炎"患者，可以考慮盡早完成ERCP 或ERCP+EST，待急性炎癥緩解后2 期切除膽囊，也可考慮在手術(shù)時(shí)行膽總管切開探查。

3.結(jié)論

膽囊多發(fā)小結(jié)石引起的反復(fù)發(fā)作膽源性胰腺炎大多可以經(jīng)保守治療獲得緩解和治愈。對于存在梗阻性黃疸或急性膽管炎的患者，早期行內(nèi)鏡介入治療能防止胰腺的進(jìn)行性壞死，阻斷胰腺炎的病理進(jìn)程。為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)，必須手術(shù)切除膽囊。

［1］ 陳權(quán)海，李清佩.急性膽源性胰腺炎的治療和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［J］.中國實(shí)用外科雜志，1998，1:26 -27.

［2］ Chebli JM，F(xiàn)errari Junior AP，Silva MR，et al.Biliary microcrystals in idiopathic acute pancreatitis:clue for occult underlying biliary etiology.Arq Gastroenterol.2000 Apr-Jun;37(2):93 -101.

［3］ Kim WH，Lee KJ，Yoo BM，et al.Relation between the risk of gallstone pancreatitis and characteristics of gallstone in Korea.Hepatogastroenterology.2000 Mar-Apr;47(32):343 -5.

［4］ 《錢禮腹部外科學(xué)》，2007，11:691 -706.