熊測勇

(重慶市銅梁區(qū)平灘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 重慶 402562)

患者一般信息:

性別:女

年齡:70 歲

主訴:反復咳嗽、咳痰15 年，心累、氣促5 年，復發(fā)2 天

病史詢問結果:

現病史:患者于15 年前因受涼后出現咳嗽、咳痰，多為白色泡沫樣痰，晨起時及活動后明顯，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無潮熱、盜汗，無胸痛、咯血，無氣促及呼吸困難。到當地診所治療(具體治療及藥物不詳)后癥狀好轉，此后在季節(jié)變化時反復發(fā)作，每年持續(xù)3 個月以上，多次到當地醫(yī)院就診，診斷為"慢性支氣管炎"給予對癥治療，病情好轉。5 年前上述癥狀復發(fā)，且加重，活動后即感心累、氣促，到當地醫(yī)院就診給予對癥治療，病情好轉。此后反復發(fā)作。2 天前因受涼后再次出現咳嗽、咳痰，稍活動即心累、氣促，雙下肢水腫明顯。

體格檢查

體格檢查前分析:患者有慢支炎病史，且此次有嚴重的心累氣促癥狀，體格檢查主要檢查生命體征有無異常，有無COPD 的典型體征，心界有無擴大，心臟雜音情況，有無頸靜脈怒張，下肢有無水腫，肝臟是否腫大，雙肺有無濕羅音及孝鳴音。

體格檢查結果:T:36.5 ℃P:105 次/分R:29 次/分BP:100/72mmHg慢性病容，神志清楚，半臥位，檢查合作，抬入病房?？诖桨l(fā)紺。頸軟，頸靜脈怒張。肝頸靜脈回流征陽性，胸廓對稱，呈桶狀，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整，呼吸運動兩側相等，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音及較多細濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心率為105 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。脈搏105次/分，搏動有力，節(jié)律整齊。肝于肋下2CM 可觸及，質軟，脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音6 次/分。雙下肢中度壓陷性水腫。

體格檢查后分析:根據上述病史，癥狀和體征，患者目前為COPD 急性發(fā)作期，四級心功，體格檢查結果支持COPD，慢性肺源性心臟病的診斷，但需做胸部攝片，心電圖和心臟彩色多譜勒檢查進一步證實。

進一步輔助檢查:

心電圖檢查提示:順鐘向轉位，右室高電壓，肺型P 波，完全性右束支傳導阻滯。血常規(guī):白細胞數目17.3* 10^9/L;中性粒細胞百分比85.6%;紅細胞數目5.24* 10^12/L;血紅蛋白176g/L;血小板125* 10^9/L。電解質、血脂、肝功、腎功、血糖、凝血時間、心肌酶譜未見明顯異常。胸片示:慢支炎，肺氣腫征象，

初步診斷:1、COPD 急性發(fā)作 慢性肺源性心臟病，心功能不全，心功能IV 級。主要依據有:患者老年女性，病程長。既往明確診斷為"慢支炎、肺氣腫、肺心病"。此次因受涼后出現心累、氣促癥狀加重入院。入院查體:口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音及較多細濕羅音，心界向左擴大，劍突下心臟搏動增強，P2 ＞A2，肝頸靜脈回流征陽性，肝于肋下2CM 可觸及，質軟。入院后做心電圖檢查提示:順鐘向轉位，右室高電壓，肺型P 波，完全性右束支傳導阻滯。胸片示:慢支炎，肺氣腫征象，

鑒別診斷:1、冠心病:患者為老年女性，有心累氣促病史，有心房纖顫及心功能不全體征，故需考慮。但患者既往有慢支炎病史15 年，并在上級醫(yī)院作胸片已經明確診斷，且桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音及較多細濕羅音，心界向左擴大，劍突下心臟搏動增強，P2 ＞A2，故冠心病可能性不大。2、擴張型心肌病:患者為老年女性且有15 年病史，心臟明顯增大，故應考慮此病。但患者既往無心肌炎病史，且心界向左擴大，右心室增大明顯，其他瓣膜區(qū)雜音不明顯，故暫不考慮，需進一步作心臟彩超排除。

治療和隨訪

根據上述癥狀體征和輔助檢查結果，目前診斷明確，其治療方案為持續(xù)低流量吸氧，低鹽低脂飲食;給與頭孢哌酮，左氧氟沙星抗感染，多索茶堿、甲潑尼龍解痙平喘，氨溴索靜脈推注bid 祛痰，地高辛、西地蘭強心、雙克塞、螺內酯利尿、單硝酸異山梨酯降低肺動脈高壓、丹參改善微循環(huán)，維持水電解質平衡。經治療5 天后患者咳嗽、咯痰，心累、氣促癥狀較前明顯減輕，晨起偶有咳嗽出現。查體:生命體征平穩(wěn)。頸動脈搏動不明顯，頸靜脈輕度怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺偶可聞少量濕羅音，較前好轉，未聞哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界向左擴大，心率為92 次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無肌衛(wèi)，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾均未捫及，雙下肢水腫消失。余未見異?！，F患者病情好轉，要求今日出院回家休養(yǎng)。

出院后一月門診隨訪，患者心累氣促已經明顯減輕，雙下肢無水腫，能從事一般的體力活動?；颊叱鲈汉笠恢狈妙^孢拉定、氨茶堿等藥物治療。從治療效果上看目前患者的診斷和治療方案是正確的。

總結分析

根據基層醫(yī)院的實際情況，沒有先進的儀器檢查，臨床醫(yī)生在很多情況下只能憑患者的病史、癥狀、體征及一般的檢查結果作出對病情的準確判斷。COPD，慢性肺源性心臟病是常見病及多發(fā)病，病情危重，并發(fā)癥較多，在基層醫(yī)院必須作出正確的診斷和治療是。該患者有慢性支氣管炎病史，有典型的桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音及較多細濕羅音，心界向左擴大，劍突下心臟搏動增強，P2 ＞A2，肝頸靜脈回流征陽性，根據這些典型的癥狀體征就能作出初步的診斷。在治療上，在有效控制感染的情況下，洋地黃類藥物的使用盡量小劑量使用，本例患者首次使用半量，然后以小劑量地高辛維持治療，同時給予利尿劑、單硝酸異山梨酯降低肺動脈高壓。經上述綜合治療后患者病情明顯好轉。血管擴張劑在降低肺動脈高壓，減少心臟前負荷，改善心臟功能起到關鍵性的作用，氨溴索祛痰，改善肺部功能值得在基層醫(yī)院推廣使用。