文細嬌 林文輝

手術加三維適形放療治療宮頸癌的臨床觀察

文細嬌 林文輝

目的 觀察宮頸癌患者行手術加三維適形放療治療的生存率及不良反應。方法 60例確診的Ib～Ⅱa期的宮頸癌患者，行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，術后進行三維適形放療（3D-CRT），并記錄患者的不良反應、追蹤患者的生存率。結果 隨診3年，患者3年生存率為75.9%，未發(fā)現(xiàn)2級以上的晚期放射反應。結論 宮頸癌行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，術后進行3D-CRT治療能改善患者的生存情況，且不良反應輕。

宮頸癌；手術；三維適形放療；生存率；不良反應

子宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，嚴重威脅著婦女的健康和生命。行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術是子宮頸癌的主要治療方法，其療效已得到肯定。然而當手術后發(fā)現(xiàn)存在高危因素的宮頸癌患者（盆腔淋巴結陽性、局部腫瘤大于4cm或侵犯子宮頸深肌層、病理分化程度差、宮旁切緣陽性）需配合手術后輔助治療，術后輔助治療能有效降低復發(fā)率。三維適形放療（3D-CRT）是一種替代傳統(tǒng)體外照射、減少盆腔內正常組織受量、降低不良反應的有效方法。本研究對60例確診的Ib～Ⅱa期宮頸癌患者，行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，術后進行三維適形放療治療。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例確診的Ib～Ⅱa期宮頸癌患者均行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，手術后病理證實且具有上述術后高危因素至少1項，年齡33～65歲，平均（48.34±8.73）歲，卡式評分≥70分，患者均無明顯肝腎功能異常。臨床分期按1995年國際婦產科協(xié)會（FIGO）新修訂的國際分期法，Ib期26例，Ⅱa期34例。

1.2 放療方法 所有患者術后2～3周均給予3D-CRT，CT模擬定位，TPS治療計劃系統(tǒng)制定3D-CRT計劃，6MV-X線四野盒式照射，1次/d，DT 2GY/次，每周5次，盆腔中心劑量50GY。臨床靶區(qū)（CTV）包括陰道近2/3段，原發(fā)腫瘤區(qū)域，宮旁區(qū)域到閉孔內和肛提肌筋膜，緊靠盆壁，以及兩側閉孔淋巴結區(qū)域、髂外淋巴結、髂內淋巴結區(qū)域及骶前、部分髂總淋巴結區(qū)域。其上界至髂嵴水平，下界至恥骨聯(lián)合下緣水平。

1.3 療效及不良反應評價 觀察患者的3年生存率及放射反應。按RTOG、EORTC急性放射反應評分標準(1992)及RTOG、EORTC晚期放射反應評分標準（1987）評定放射反應[1]。

2 結果

2.1 隨訪結果 60例均隨訪3年以上，1例死亡（原因不明），1例失訪按死亡計算。58例存活，復發(fā)6例，肺或肝轉移5例，骨轉移3例，3年生存率為75.9%。

2.2 放射反應 急性放射反應：皮膚、粘膜0級12例，1級46例；上消化道0級20例，1級31例，2級7例；下消化道0級38例，1級13例，2級7例；生殖泌尿系統(tǒng)0級40例，1級18例；造血系統(tǒng)0級45例，1級13例。晚期放射反應：皮膚粘膜0級4例，1級54例；皮下組織0級11例、1級47例。

3 討論

手術治療和放射治療是子宮頸癌的根治性治療方法。單純放射治療后I～Ⅱ期子宮頸癌5年生產率67.8%[2]。Tsai等[3]報道222例Ib～Ⅱa期子宮頸癌術后放療5年生存率76%，盆腔腫瘤控制率94%。李高峰等[4]報道Ib～Ⅱa期子宮頸癌術后放療5年生存率達到82.5%。宮頸癌的轉移途徑以直接蔓延和淋巴轉移多見，血行轉移少見。手術與術后放療綜合治療是目前早期宮頸癌治療的常用方案。

對于宮頸癌復發(fā)危險因素的定義和分組目前尚沒有統(tǒng)一的觀點,一般認為，手術切緣陽性、淋巴結轉移、宮旁腫瘤侵犯為腫瘤復發(fā)高度危險因素（highrisk factor）,而脈管癌栓、腫瘤直徑＞4cm、宮頸深層間質浸潤等被視為中度危險因素（intermediate risk factor）[5-6]。對于存在復發(fā)中度危險因素者，術后輔助全盆腔外照射可減少局部復發(fā)率并改善無進展生存期（PFS），尤其對腺癌或腺鱗癌有益處。Sundar等[7]報道盆腔45～50Gy常規(guī)二維照射后3～4級晚期放射反應發(fā)生率達到4%～15%,多需外科處理，生活質量極差。小腸的耐受性是40～50Gy，在這個劑量下有5%的腸穿孔、狹窄、出血發(fā)生的可能性，晚期放射反應的發(fā)生與小腸受照劑量、體積有關。

腫瘤及區(qū)域淋巴結引流區(qū)域得到最大限度的照射，正常組織和器官得到最大限度的保護，是最符合放療原則的方法。3D-CRT是一種精確的放射治療方法，通過計算機系統(tǒng)，在三維空間上通過三維束或拉弧聚焦，使腫瘤得到較均且劑量分布與腫瘤形狀較一致的高劑量照射，是一種替代傳統(tǒng)體外照射、減少盆腔內正常組織受量、降低不良反應的有效方法。楊波等[8]分析宮頸癌術后前后對穿照射（FBRT）、四野盒式照射（FFRT）、三維適形(3D-CRT)和調強(IMRT)4種放療技術的劑量學特點，對于三維適形(3D-CRT)放療技術，小腸的V40比FBRT和FFRT低23%～42%，左右股骨頸的V40以三維適形放療計劃最小,較其它3類計劃更能降低對股骨頸的放療損傷,在直腸受控劑量明顯優(yōu)于FBRT和FFRT，對患者的直腸提供更好的保護，在尚未具備條件開展IMRT的放療單位，推廣開展3D-CRT也將使患者從中受益。

本研究采取手術加三維適形放療治療宮頸癌，隨訪3年，患者3年生存率為75.9%，且未出現(xiàn)2級以上晚期放射反應，表明三維適形放療能通過對照射野的調整和精確的治療設計，保證腫瘤靶區(qū)受到均勻的照射，同時最大程度地減少周圍正常組織的受照劑量，降低了對正常組織的損傷，減輕了不良反應。說明三維適形放療能使腫瘤靶區(qū)得到最大限度的照射，正常組織和器官得到最大限度的保護，減少不良反應，提高患者的生存率，是最符合放療原則的方法，但由于本組病例尚少，需繼續(xù)觀察研究。

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Objective To observe survival rates and adverse reactions of the patients with cervical cancer after the surgery, which combined with three-dimensional conformal radio-therapy, was performed. Methods 60 cases of patients with cervical cancer in Ib～Ⅱa period were treated by laparoscopic radical hysterectomy(LRH) and pelvic lymphadenectomy, afterward, three-dimensional conformal radio-therapy(3D-CRT)was performed. Meanwhile, the adverse reactions and the survival rates of the patients were tracked and recorded. Results After a follow-up of 3 years, the survival rates was 75.8% and grade 2 or more late radiation reaction had not been found. Conclusion Laparoscopic radical hysterectomy(LRH) and pelvic lymphadenectomy, combined with three-dimensional conformal radio-therapy, can improve the patients’ survival condition with slight adverse reaction.

Cervical cancer; Surgery; 3D-CRT; Survival rate; Adverse reaction

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.058

廣東 521000 潮州市湘橋區(qū)婦幼保健院 （文細嬌） 521011潮州市潮州醫(yī)院腫瘤科 （林文輝）