陳志堅等

[摘要] 目的 探討磁共振成像（MRI）在肛瘺術前評估的臨床價值。 方法 選擇本院2014年3～12月收治的89例臨床疑為肛瘺的患者為研究對象，所有患者術前均接受MRI檢查。 結果 MRI檢查的診斷率較高；3D SPGR T1WI序列對內口及主瘺管的顯示率高于其他掃描序列（AX T2WI FS除外）及術前臨床?？茩z查（P<0.05）。3D SPGR T1WI序列對支瘺管的顯示率高于其他掃描序列及術前臨床?？茩z查比較（P<0.05）。 結論 MRI是一種較為可靠的肛瘺術前檢查方法，具有較高的推廣應用價值。

[關鍵詞] 磁共振成像；肛瘺手術；術前評估；臨床價值

[中圖分類號] R657.1+6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（b）-0089-04

Clinical value of magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of anal fistula

CHEN Zhi-jian SHAO Ji-man WAN Xiao-ling BU Jun XIAO Hui-rong

Department of Radiology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of magnetic resonance imaging （MRI） in the preoperative assessment of the anal fistula. Methods 89 suspected patients with anal fistula in the clinic were selected as the study objects，and they were given MRI examination before operation. Results The diagnostic rate of MRI examination was higher；the display rate of internal opening and main fistula of 3D SPGR T1WI sequence was higher than that of other sanning sequence （except for AX T2WI FS），and the clinical specialized examination before operation （P<0.05）.The display rate of Branches of the fistula 3D SPGR T1WI sequence was higher than that of other sanning sequence，and the clinical specialized examination before operation （P<0.05）. Conclusion MRI is a more reliable examination method for anal fistula before operation，and has higher promotion and application value.

[Key words] Magnetic resonance imaging；Anal fistula opoeration；Preoperative evaluation；Clinical value

肛瘺又稱肛管直腸瘺，是肛管與肛門周圍皮膚或直腸與肛門周圍皮膚之間的慢性感染性通道，大多數(shù)是肛周膿腫破潰或切開引流后形成的瘺管[1-2]，主要累及肛管，內口多位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚處，少數(shù)涉及直腸，故稱為肛瘺[3]。據(jù)文獻統(tǒng)計，人群每年患病率約為0.01%[4-5]，在我國肛瘺發(fā)病率約占肛門直腸疾病總發(fā)病率的25%[6]。對肛瘺支管、膿腫以及內口情況進行恰當處理是肛瘺手術治療的關鍵，然而，術前準確判斷肛門括約肌、肛提肌與肛瘺內口及瘺管走向的復雜關系難度較大。磁共振成像（MRI）是肛瘺術前檢查的主要手段，國外文獻報道證實，MRI術前檢查結果與術中情況符合率較高，且MRI檢查對瘺管與肛門括約肌及肛提肌之間的解剖關系也能夠進行準確評估，為外科手術治療提供可靠的術前影像學依據(jù)[7-8]，從而減少肛瘺手術副作用和降低術后復發(fā)率。本研究針對MRI在肛瘺術前評估的臨床價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年3～12月收治的89例肛瘺手術患者為研究對象，男性63例，女性26例，年齡18～65歲，平均（34.4±6.5）歲，病程在1個月～12年，平均（6.3±2.4）年。其中，有既往手術史者32例，無既往手術史者57例，手術次數(shù)為0～6次，平均（2.3±1.2）次。87例患者術中共發(fā)現(xiàn)內口及主瘺管102個，支瘺管126個。根據(jù)英格蘭利茲圣詹姆斯醫(yī)院分型方法，87例患者中，1級肛瘺12例，2級肛瘺11例，3級肛瘺9例，4級肛瘺37例，5級肛瘺18例。

1.2 方法

檢查設備：GE Signa HDe 1.5 T MR和GE Discovery MR 750 3.0T超導型磁共振掃描儀掃描，采用8通道相控陣列線圈，一般先通過軀體中線進行矢狀 T2WI成像，以判斷肛管結構的相對位置，掃描層面分別頭尾相垂直和平行于肛管的長軸，分別再行橫截位及冠狀位掃描，參數(shù)和序列設置：矢狀位T2WI （脂肪抑制）：TE 90～110 ms，TR 6700 ms；橫斷位T2WI（脂肪抑制）：TE 90～100 ms， TR 5600 ms；冠狀位T2WI（脂肪抑制）：TE 90～110 ms，TR 5500 ms；動態(tài)增強（3D SPGR T1WI）：TE 2.2 ms，TR 3.6～4.7 ms，翻轉角（FA）12°；層厚4 mm（層間距0.5 mm）。檢查前無需特殊腸道準備，無需放置任何標記物?；颊呷⊙雠P位，頭先進，磁場中心定位于恥骨聯(lián)合。所有掃描序列掃描視野（FOV）22～28 cm，因人而異，根據(jù)患者的身高、體重等選擇適合的大小，從而減小噪聲，得到合適的信噪比，本研究選擇的 FOV大體范圍是圖像大小，包括肛提肌之上 6 cm且包含整個直腸后間隙，還應包括整個會陰。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI檢查

全部89例術前診斷為肛瘺的患者中，共有87例患者經(jīng)MRI檢查確診為肛瘺，MRI檢查情況為：宮頸癌直腸肛管瘺患者1例，盆腔畸胎瘤合并感染患者1例；肛瘺患者87例，其中復雜性肛瘺患者55例，且患者支管、主管和內口顯示較為清晰；MRI圖像中病變的信號特點：瘺管及膿腫在T2WI及T2脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號（圖1），增強掃描瘺管明顯強化，內口多表現(xiàn)為圓點狀強化，膿腫則表現(xiàn)為環(huán)形強化，膿腔無強化。

2.2 MRI不同掃描序列之間及其與術前臨床專科檢查病變顯示率的比較

3D SPGR T1WI序列對內口及主瘺管的顯示率高于其他掃描序列（AX T2WI FS除外）及術前臨床?？茩z查（P<0.05）（表1）。3D SPGR T1WI序列對支瘺管的顯示率高于其他掃描序列及術前臨床專科檢查比較（P<0.05）（表2）。

3 討論

肛瘺雖然對生命不具有嚴重威脅，但是其嚴重地影響患者的工作與生活質量?，F(xiàn)在，評價疾病危害人類的程度通常用傷殘程度來評估，該指標已被世界許多國家成功用于疾病負擔的研究[9]，是一項相對客觀、科學的評價疾病負擔的指標，因此，本研究必須重視對肛瘺疾病的治療。手術是治療肛瘺的主要手段[10-11]。手術的基本原則在于：去除病灶、通暢引流，盡可能減少肛管括約肌損傷和保護肛門功能。有研究表明，肛瘺復發(fā)的原因中有25%的病例是由于擴散病灶的漏診[12]。為求一期根治，肛腸科醫(yī)生在術中要徹底清除原發(fā)感染灶，敞開括約肌間隙和尋找隱匿性擴散病灶，這是保證手術成功和防止復發(fā)的關鍵。解決這一問題的關鍵便是術前的準確診斷。只有在充分了解瘺道的走行、分布、主管與支管的關系、瘺管與肛門括約肌的關系、內口部位原始病灶等情況，才能有針對性地選擇術式，這樣既能一次性地治愈肛瘺，又能保護肛門功能。

臨床醫(yī)師應對患者術前肛門括約肌、肛門病變、瘺管和肛瘺內口之間的關系進行準確檢查，通過現(xiàn)代化的臨床檢查技術準確評估括約肌、瘺管走向及肛瘺內口之間的復雜關系，對于手術治療的成功具有重要意義。多年來，臨床及影像醫(yī)師都試圖在肛瘺術前作出準確的診斷，并取得了不同程度的成功。目前肛瘺的術前評估技術包括：臨床?？茩z查（局部亞甲藍或過氧化氫注射、臨床癥狀以及瘺管探針檢查、肛管直腸指診等詳細的局部檢查）、瘺管造影、肛管內超聲、CT和磁共振（MR）等[13]。瘺管造影具有兩個主要缺點：①由原發(fā)瘺管分支而出的繼發(fā)性擴散病灶由于組織碎屑的存在可能會導致造影劑無法充填，或者過量的造影劑通過內口或外口漏出；②瘺管造影不能直接顯示括約肌，這就意味著瘺管和括約肌之間的關系只能推測；③由于無法顯示肛提肌的位置，定位一個瘺管是在肛提肌之上，還是之下是非常困難的，同樣，內口的準確位置也無法準確判斷，因而竇道造影難以解決所有疑問，其結果也是不可靠的。CT：雖然肛瘺的CT初步報告是令人鼓舞的，但是瘺管的顯示還是不夠；肛瘺必須被正確分類，而更多的數(shù)據(jù)表明，CT不能做到足夠的精確。因為肛門括約肌和盆底組織的衰減程度與肛瘺相似，除非后者本身含有空氣或對比劑，但它同樣存在造影劑充填問題和采集的圖像成像時間長、X線輻射劑量大及技術不成熟等問題。肛管內超聲：肛管內超聲非常有用，但其在肛瘺診斷的很多方面也有缺點：超聲波特別是高頻探頭發(fā)出的超聲波不能穿透外括約肌，從而對于坐骨肛門窩或者肛提肌上方的感染病灶無法顯示，導致其很難說明肛瘺的形成，很容易錯過分支瘺管。同時，超聲也無法可靠地分辨感染灶和纖維瘢痕，因為都表現(xiàn)出低回聲，導致鑒別復發(fā)性肛瘺會十分困難，因為感染性瘺道和纖維瘢痕經(jīng)常同時發(fā)生，且其高度依賴超聲醫(yī)生的經(jīng)驗。另外，瘺管如果有空氣，就會產(chǎn)生聲影，從而混淆疾病的診斷。有關MR用于肛瘺診斷的相關技術報道，直到Lilius等[14]1992年的的報道，MR的真正潛力才完全被重視。Lilius等選取了16例肛瘺患者，并將MRI獲得的分型與臨床?？茩z查獲得的分型進行比較。MRI證明的16例患者中，有14例診斷正確（88%），提示在當時的所有技術中，MRI是術前評估最準確的技術，是確定肛瘺和其形成最準確的方法。

目前，國內外運用各種掃描序列和方法對肛瘺進行檢查和診斷，其中以橫斷面及冠狀面TIWI、T2WI檢查為肛瘺成像中的常用序列和方法，但是常規(guī)MR掃描序列對于部分內口、隱匿性分支瘺管的顯示往往很難令人滿意。肛瘺本質上還是肛門直腸周圍間隙化膿性感染的慢性階段，其內口壁及瘺管壁均由富含毛細血管的肉芽組織形成，因此理論上增強掃描可獲得滿意的效果。本組研究病例全部采用常規(guī)T2WI及T2 脂肪抑制序列和對比劑動態(tài)增強掃描，并將3D SPGR T1WI平掃與增強圖像序列傳送至GE公司AW4.4/AW4.6工作站，利用工作站自帶add/sub軟件進行數(shù)字減影，所得新序列圖像再行三維重組處理：多平面重建（MPR）、最大強度投影（MIP）等[15]。MRI圖像上病變的信號特點：瘺管及膿腫在T2WI及T2 脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號，增強掃描瘺管明顯強化，內口多表現(xiàn)為圓點狀強化，膿腫則表現(xiàn)為環(huán)形強化，膿腔無強化[16]。本研究結果表明，動態(tài)增強掃描序列對內口的顯示明顯優(yōu)于T2WI及T2 脂肪抑制序列；動態(tài)增強掃描對瘺管顯示亦明顯優(yōu)于T2WI及T2 脂肪抑制序列，這可能是由于本組病例大部分處于病程的活動期，所以常規(guī)T2WI及T2 脂肪抑制序列對病變也有良好的顯示[17]，但兩者對肛瘺膿腔、支瘺管及其與括約肌、肛提肌之間的關系等情況的檢查，準確率明顯優(yōu)于術前局部檢查結果（P<0.05）。另外，MR數(shù)字減影成像在顯示瘺管走行較常規(guī)平面圖像更直觀，有助于對肛瘺內口位置、支管分布和瘺管走行方向進行全面準確的判斷[18]。

4 結論

通過初步研究，本文認為理想的肛瘺檢查方法是綜合運用了T2WI、T2WI抑脂、3D SPGR T1WI等成像序列，能更好地顯示內口、主瘺管、分支瘺管或膿腫及與括約肌、肛提肌位置關系等有關的細節(jié)，提高對肛瘺診斷的準確性，有助于對肛瘺患者的臨床評估，為外科手術方式的選擇提供較詳盡的影像依據(jù)。

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（收稿日期：2014-12-30 本文編輯：許俊琴）