陜西省渭南市第二醫(yī)院外三科(渭南714000)

雷正民 陳黎波 王 濤 謝宇鵬

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跨傷椎固定與經(jīng)傷椎椎弓根植入同種異體骨或自體骨治療胸腰椎椎體骨折療效對比分析

陜西省渭南市第二醫(yī)院外三科(渭南714000)

雷正民 陳黎波 王 濤 謝宇鵬

目的：探討同種異體骨結(jié)合自體骨經(jīng)傷椎椎弓根植入另一側(cè)置釘固定在治療胸腰椎椎體骨折中的臨床應(yīng)用。方法：69例胸腰椎爆裂性骨折患者,25例應(yīng)用同種異體骨結(jié)合自體骨經(jīng)傷椎椎弓根一側(cè)植骨對側(cè)置釘為實(shí)驗(yàn)組,44例行跨傷椎后路內(nèi)固定為對照組,對比兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果：術(shù)后隨訪16～38個(gè)月，平均28.6個(gè)月。兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度改善和Cobb角恢復(fù)相比較實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用同種異體骨結(jié)合自體骨經(jīng)傷椎一側(cè)椎弓根椎體內(nèi)植入另一側(cè)置釘，能即刻恢復(fù)傷椎的高度和外形，重建脊柱的生理結(jié)構(gòu)，是一種治療胸腰段椎體骨折較為理想的方法。

胸腰段脊柱骨折多見于高處跌落傷、重物砸傷或交通事故患者。近年來呈增長趨勢，經(jīng)后路椎弓根4釘2棒固定融合術(shù)為經(jīng)典術(shù)式。但經(jīng)長期隨訪后發(fā)現(xiàn)仍存在一定的并發(fā)癥。表現(xiàn)為傷椎高度塌陷,矯正度丟失,傷椎空殼效應(yīng),后凸畸形加劇,頑固性腰背部疼痛，甚至斷釘斷棒等,為了減少上述并發(fā)癥發(fā)生,近年來我們采用經(jīng)傷椎椎弓根植入同種異體骨或自體骨,另一側(cè)置釘?shù)墓潭ㄈ诤闲g(shù),治療25例胸腰段椎體骨折患者,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 胸腰段椎體骨折患者69例,男54例,女15例,年齡19～72歲。致傷原因：交通事故傷20例，高空墜落傷36例,重物砸傷13例,單一椎體骨折66例,兩節(jié)段骨折3例,受傷至手術(shù)時(shí)間為4h至12d，平均4.8d。69例患者隨機(jī)分為兩組：①實(shí)驗(yàn)組25例,男19例,女6例；傷椎分布：T12 12例,L1 13例,L2 2例；骨折按Denis分型：A型10例、B型7例、C型4例、D型3例、E型1例；脊髓神經(jīng)功能Frankel分級：B級1例、C級5例、D級5例、E級14例。②對照組44例,男35例,女9例；傷椎分布：T12 16例，L1 19例，L2 1例；骨折按Denis分型：A型16例、B型11例、C型14例、D型3例；脊柱神經(jīng)功能Frankel分級：A組2例、B級1例、C級5例、D級6例、E級32例。

2 方 法 麻醉方法采用氣管插管全身麻醉。以傷椎為中心作后正中縱形切口顯露出傷椎上、下關(guān)節(jié)突、橫突，C型臂下進(jìn)行定位后，于傷椎上下相鄰兩椎體分別置入4枚合適的椎弓根釘。對照組跨傷椎將預(yù)彎好的棒桿放置后、適當(dāng)撐開,使傷椎的高度得到恢復(fù)，對后凸畸形進(jìn)行矯正。根據(jù)術(shù)前椎管占位情況共23例進(jìn)行椎板減壓。實(shí)驗(yàn)組則據(jù)術(shù)前CT顯示,選擇傷椎椎弓根完整一側(cè)置入1枚直徑較小略短的椎弓根釘,另一側(cè)用直徑為6.0mm椎弓根釘擴(kuò)孔深度至椎體前方2/3處，檢查孔道四周均為骨壁,以備植骨,先復(fù)位傷椎置釘側(cè)，上下椎間隙適當(dāng)撐開、固定,以求最佳效果。依術(shù)前CT椎管占位情況行徹底減壓。應(yīng)用特制的植骨漏斗,將細(xì)骨粒和同種異體骨按1∶1混合后植入,放置植入側(cè)連接棒,上、下間隙適當(dāng)撐開固定,放置橫連桿,擰緊所有螺帽,剩余骨作橫突間植骨。

3 療效評價(jià) 術(shù)后即刻和術(shù)后1年觀察兩組Cobb角的大小與傷椎前緣高度。術(shù)前測量與術(shù)后即刻的測量值之差為矯正度，術(shù)后1年的測量值與術(shù)后即刻的測量值之差為1年丟失度。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組數(shù)據(jù)內(nèi)計(jì)量資料使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)前后Cobb角，矯正度及術(shù)后1年丟失度對比 見表1。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即刻Cobb角度數(shù)，即刻矯正度、術(shù)后1年Cobb角度矯正丟失度要顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后Cobb角，矯正度及術(shù)后1年丟失度對比度)

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣相對高度、矯正度及術(shù)后1年丟失度對比 見表2。實(shí)驗(yàn)組傷椎前緣術(shù)后即刻矯正度，術(shù)后1年相對高度及1年矯正丟失度要顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣相對高度、矯正度及術(shù)后1年丟失度對比

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

1 傷椎內(nèi)植骨與置釘?shù)谋匾?目前治療胸腰椎骨折經(jīng)典術(shù)式是后路4釘2棒固定加后外側(cè)或橫突間植骨。但長期臨床實(shí)踐證實(shí),術(shù)后存在許多并發(fā)癥，如傷椎高度塌陷、矯正度丟失、后凸畸形加劇,甚至出現(xiàn)斷釘、斷棒,分析造成并發(fā)癥的原因有：①上、下椎體距離呈前窄后寬,而中間傷椎趨向后移,即所謂的“懸掛效應(yīng)”,加之胸腰段本身的生理彎曲度因素疊加,導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、后凸畸形發(fā)生；②由于使用4釘2棒這種固定形式其本身存在抗旋轉(zhuǎn)性差及側(cè)方不穩(wěn),即所謂的“四邊形效應(yīng)”；③跨傷椎手術(shù)對塌陷椎體復(fù)位原理要求前后縱韌帶連續(xù)性完整,而在損傷較為嚴(yán)重的爆裂骨折中,后縱韌帶損傷、斷裂往往影響椎體復(fù)位，同時(shí)對椎間盤、纖維環(huán)恢復(fù)亦不理想；④內(nèi)固定術(shù)后壓應(yīng)力相對集中。近年來有學(xué)者對經(jīng)典術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)且取得良好手術(shù)效果，包括經(jīng)傷椎單側(cè)或雙側(cè)置釘加橫突間植骨；有經(jīng)傷椎椎弓根向椎體注入骨水泥，或硫酸鈣人工骨顆粒，或同種異體骨結(jié)合自體骨椎弓根植入技術(shù)等。我們采用同種異體骨結(jié)合自體骨顆粒經(jīng)傷椎椎弓根植入，對側(cè)置釘治療胸腰椎骨折25例,臨床療效可靠,優(yōu)勢如下：①同種異體骨結(jié)合自體骨顆粒既有利于骨折愈合修復(fù)又有良好的剛度，植入椎體后能對塌陷椎體中柱起到很好的支撐，對術(shù)后脊柱愈合穩(wěn)定起到良好作用。②經(jīng)處理后的混合骨顆粒組織相容性好，易于骨細(xì)胞爬行替代及骨小梁修復(fù)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的骨愈合。③植入過程相對安全。④經(jīng)傷椎置釘能使塌陷椎體在復(fù)位過程中均勻撐開復(fù)位，對椎間盤及周圍纖維環(huán)通過前后縱韌帶作用復(fù)位更佳。⑤椎弓根釘壓應(yīng)力分散，避免斷定風(fēng)險(xiǎn)。⑥通過向傷椎擰入椎弓根釘可使突入椎管的骨折塊復(fù)位，并可以傷椎置釘作為支點(diǎn)對傷椎向前推擠或提拉而增加復(fù)位固定作用。

2 適應(yīng)證選擇及注意事項(xiàng) 胸腰椎骨折手術(shù)治療原則是恢復(fù)椎體高度及脊柱序列，椎管內(nèi)有效減壓，矯正成角畸形,重建脊柱的穩(wěn)定性[1]。選擇后路經(jīng)傷椎植骨置釘行撐開復(fù)位內(nèi)固定,首先要求后縱韌帶連續(xù)性存在,有研究[2]：認(rèn)為椎管占位臨界值為50%,椎體壓縮,椎管占位大于50%提示后縱韌帶斷裂,此時(shí)應(yīng)行前路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù),但這一手術(shù)方式的技術(shù)要求以及風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Oprel等[3]的Meta分析發(fā)現(xiàn)前后路聯(lián)合手術(shù)與單純后路手術(shù)的臨床療效沒有差異。與前路手術(shù)相比,后路固定技術(shù)更加成熟[4]。根據(jù)筆者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn),手術(shù)應(yīng)注意以下問題：①術(shù)前行X線片及CT、MRI檢查,以明確椎弓根有無骨折及椎弓根大小,了解椎體骨折程度及椎管內(nèi)骨性占位情況；②利用體位復(fù)位與器械撐開復(fù)位相結(jié)合,恢復(fù)傷椎高度,再進(jìn)行椎體內(nèi)植骨；③椎弓根釘應(yīng)選用直徑小且短的萬向釘，置釘應(yīng)選取傷椎塌陷較輕的一側(cè)；④植骨擴(kuò)孔道準(zhǔn)備應(yīng)在C型臂監(jiān)視下，證實(shí)孔道四周為骨壁，前方止椎體前3/4，因?yàn)橥鶋嚎s在椎體前緣；⑤骨粒與同種異體骨按1:1混合,要用特制器械,耐心推入壓實(shí)，連同椎弓根一并植骨,促進(jìn)早日骨愈合；⑥根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及神經(jīng)損傷情況,選擇合理的減壓范圍，徹底充分進(jìn)行椎板減壓。

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(收稿：2014-12-13)

脊柱骨折/外科學(xué) 骨折固定術(shù)，內(nèi)/方法 對比研究 @同種異體骨植入

R683.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.037