西安市第四醫(yī)院 (西安710004)

代維棟 張順倉

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經(jīng)陰道局部病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠40例

西安市第四醫(yī)院 (西安710004)

代維棟 張順倉

目的：觀察經(jīng)陰道局部病灶切除術(shù)治療子宮瘢痕部妊娠的安全性及有效性。方法：40例子宮瘢痕部位妊娠患者經(jīng)陰道行局部病灶切除術(shù)為治療組,30例給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后行宮腔鏡下清宮術(shù)的患者作為對(duì)照組。觀察兩組術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后1周β-HCG水平變化。結(jié)果：治療組術(shù)后1周血清β-HCG下降幅度為0.8±0.13,對(duì)照組為0.52±0.24；術(shù)中出血量治療組平均為50±24 ml,對(duì)照組為143±60 ml；平均住院日治療組為4.7±2.4 d,對(duì)照組為7.2±3.1 d。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)陰道局部病灶切除術(shù)治療子宮瘢痕部妊娠具有安全性高、術(shù)中出血少、住院天數(shù)短等、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

子宮瘢痕部位妊娠屬于異位妊娠中比較少見的一種特殊類型,因孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處,局部瘢痕缺乏肌纖維組織,不能有效收縮達(dá)到止血效果,故終止妊娠手術(shù)常有難以控制的出血,嚴(yán)重者需要手術(shù)切除子宮。本研究探討子宮剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者經(jīng)陰道局部切除術(shù)治療的臨床價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 治療組為我院2012年1月至2014年11月收治的40例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠患者,年齡26～34歲,平均28.2歲,妊娠周數(shù)7～9周,平均8.6周。對(duì)照組為同期入院的同類患者30例,年齡22～39歲,平均30.7歲，妊娠周數(shù)7～9周,平均7.4周。患者入院后經(jīng)陰道超聲診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,局部孕囊直徑3～6 cm,有或無心管搏動(dòng),無陰道流血,部分患者陰道流血量少于月經(jīng)量,無下腹痛、發(fā)熱等其它癥狀,所有患者入院時(shí)無急性大出血,血壓、脈搏正常。入院后常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、血清β-HCG。臨床排除不全流產(chǎn)。兩組患者孕囊直徑、術(shù)前血清β-HCG水平檢測(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方 法 治療組患者直接行全麻下經(jīng)陰道局部病灶切除術(shù),患者取膀胱結(jié)石位,常規(guī)消毒鋪巾，于膀胱溝下方橫行切開陰道前壁,打開子宮膀胱腹膜反折后上推膀胱,暴露局部瘢痕,切除局部瘢痕并利用鉗刮術(shù)清理局部病灶，1-0合成線連續(xù)縫合子宮前壁切口及陰道前壁。對(duì)照組患者先行介入手術(shù),經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺分別進(jìn)入左側(cè)和右側(cè)子宮動(dòng)脈,顯影成功后注入氨甲喋呤50 mg。并用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈,術(shù)后3 d內(nèi)行宮腔鏡下清宮術(shù)。觀察兩組患者術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后1周血清β-HCG下降比值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)比較術(shù)中的出血量、住院天數(shù)以及治療前后β-HCG 的下降水平,檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后1周血清β-HCG下降比值比較，見附表。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。40例經(jīng)陰道手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好,陰道流血量少,無并發(fā)癥出現(xiàn)。30例宮腔鏡下清宮術(shù)患者其中7例可見子宮下段前壁有憩室形成凸向膀胱,并有活動(dòng)性出血,經(jīng)保守治療成功。

附表 兩組患者術(shù)中出血量以及血清β-HCG下降水平比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

討 論

子宮瘢痕部位妊娠屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。1978年Larsen及Solomon首次報(bào)道提出剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)的概念。文獻(xiàn)報(bào)道CSP發(fā)病率為1∶1800～1∶2216，約占總體剖宮產(chǎn)史婦女的0.15%,占前次剖宮產(chǎn)史婦女中異位妊娠的6.1%[1]。近10余年,其發(fā)病呈上升趨勢(shì)。CSP 的病因和發(fā)病機(jī)制可能是剖宮產(chǎn)損傷子宮壁,造成子宮肌層的連續(xù)性中斷,形成與宮腔相通的竇道或細(xì)小裂隙,再次妊娠時(shí),孕囊通過竇道或裂隙侵入子宮肌層[2-3]。

剖宮產(chǎn)病史及超聲檢查為主要診斷依據(jù)，經(jīng)腹部超聲有利于了解孕囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測(cè)量局部肌層的厚度；經(jīng)陰道超聲利于觀察孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕的位置關(guān)系。其病理類型分兩種，一種是孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥；另一種是絨毛深深地植入瘢痕中，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂,危險(xiǎn)性極大[4]。

對(duì)CSP行吸宮、刮宮手術(shù)常常導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的子宮出血,失敗率為62.9%～76.2%[5]。故一旦確定為CSP，不可輕易做吸宮或刮宮手術(shù)。CSP治療方式多樣化,藥物治療有米非司酮，MTX局部或者全身化療,手術(shù)方式有介入后行清宮術(shù),宮腔鏡下手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)或開腹手術(shù),但均對(duì)病例選擇有一定的限制,MTX治療有效,但療期長(zhǎng),并且有治療失敗的可能[6]。治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重子宮出血。子宮動(dòng)脈栓塞24 h后行刮宮手術(shù),此時(shí)手術(shù)安全,出血很少,但對(duì)于外生型或者局部肌層菲薄有子宮穿孔的危險(xiǎn)。

近年來,隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的開展,經(jīng)陰道手術(shù)重新被婦產(chǎn)科醫(yī)生重視,因其經(jīng)自然腔道、具有侵襲性小、操作簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),國內(nèi)外均有經(jīng)陰道子宮切開清除CSP病灶治療成功的報(bào)道,治療效果良好,但臨床缺乏普及[5]。CSP患者可采用經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù),經(jīng)陰道縱向切開宮頸和子宮下段前壁,直視下清除病灶并行子宮修補(bǔ)術(shù)。本研究治療組患者經(jīng)陰道手術(shù)均為橫行切開子宮下段并切除瘢痕組織。經(jīng)陰道手術(shù)治療是在直視下取出孕囊,將原瘢痕切除后重新縫合,恢復(fù)局部解剖結(jié)構(gòu),避免了局部憩室的形成,具有微創(chuàng)、直視的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前無需介入治療,避免了藥物治療的副作用。手術(shù)時(shí)間短,不需使用特殊器械。手術(shù)切除原剖宮產(chǎn)瘢痕,以免下次妊娠再次發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。術(shù)中出血少，安全、有效。降低了患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之,經(jīng)陰道局部病灶切除術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠是一種安全、簡(jiǎn)單、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式,但術(shù)者必須有熟練的經(jīng)陰道手術(shù)技能。

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[6] 于翠革,黃劍峰,李 玢,等.選擇性子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠53例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(10)：1343-1344.

(收稿：2015-01-15)

Effects of transvaginal therapy in patients with cesarean scar pregnancy

Xi’an NO.4 Hospital (Xi’an 710004)

Dai Weidong Zhang Shuncang

Objective：To observe the effects of transvaginal local lesion resection and uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy.Methods：40 patients were cured by transvaginal local lesion resection.30 patients in control group were received uterine curettage under hysteroscopy after embolization of bilateral uterine arteries,After the treatment,the vaginal bleeding was measured in surgery,we observed the hospitalization days between groups,and the reduction of serum beta-human chorionic gonadotropin (β-HCG) 7 days after the treatment was evaluated. Results：The amount of vaginal bleeding in control group was 143±60 ml,and that in observed group was significantly reduced as was 50±24ml.The change of β-HCG was Respectively 0.52±0.24 in control group and 0.8±0.13 in observed group.There was statistical differences in the change of β-HCG Between groups. Average hospitalization days in observed group was 4.7±2.4 days which was significantly shortened,compared with 7.2±3.1 days in control group.Conclusion：Transvaginal local lesion resection appeared the advantages of less bleeding, better effects and shortened hospitalization days. It is a safe and effective treatment in Patients with Cesarean Scar Pregnancy.

Cesarean Section Cicatrix Pregnancy Colpotomy

剖宮產(chǎn)術(shù) 瘢痕 妊娠 陰道切開術(shù)

R714.22

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.014