呂文成

膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影的臨床意義

呂文成

目的 探討經(jīng)膽囊管膽道造影對(duì)治療膽囊炎的臨床意義。方法 選取60例膽囊切除術(shù)患者，所有患者均采取經(jīng)膽囊管膽道造影，分析患者手術(shù)后的陽(yáng)性及造影檢查情況，并對(duì)比分析造影檢查與超聲檢查的符合率。結(jié)果 本組60例患者膽道造影插管均成功，其成功率為100%。經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)，47例患者通過(guò)超聲探查取石成功，其超聲符合率78.33%（47/60）；造影檢查60例，其中陽(yáng)性48例，陰性12例，經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)，48例患者中，47例為陽(yáng)性，1例陰性，造影符合率為97.92%（47/48）；2組診斷方式相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患者復(fù)查未發(fā)現(xiàn)膽道損傷和結(jié)石殘留的情況，隨訪也未見(jiàn)患者具有并發(fā)癥。結(jié)論 通過(guò)膽囊管膽道造影可以有效的提高診斷的符合率，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)膽囊切除患者的治療有著重要的臨床指導(dǎo)意義。

膽囊切除術(shù) 膽道造影 臨床意義

膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見(jiàn)病。近年來(lái),隨著老齡化社會(huì)的加劇及人們飲食習(xí)慣的變化,膽囊結(jié)石發(fā)病率顯著增加,且女性明顯高于男性。膽囊切除術(shù)是外科常見(jiàn)術(shù)式，對(duì)于治療膽石癥等膽囊疾病療效顯著[1-2]。在膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者中，有的患者會(huì)因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)的因素或自身的原因等無(wú)法使用磁共振胰膽管造影(MRCP)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)方式進(jìn)行診斷，進(jìn)而很難確定手術(shù)方式，若盲目的檢查也有可能對(duì)患者的膽道造成一些不必要的損傷，若放棄探查很有可能會(huì)導(dǎo)致二次手術(shù)，對(duì)患者的傷害更大[3]。本文通過(guò)膽囊切除術(shù)中經(jīng)過(guò)膽囊管膽道造影能夠增加診斷的符合率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省響水縣人民醫(yī)院2012年1月～2014年1月收治的60例膽囊切除術(shù)患者,對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男15例,女45例，年齡18～75歲,平均年齡（47.5±3.9）歲。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和檢查結(jié)果顯示，都存在膽道及膽囊結(jié)石，均未進(jìn)行MRCP和ERCP進(jìn)一步進(jìn)行診斷。病程4個(gè)月～37年，平均病程（9.8±5.5）年；本組60例患者中，有6例患者合并膽囊息，5例患者合并膽源性胰腺炎；32例患者存在一過(guò)性黃疸史，通過(guò)采取B超檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽道梗阻現(xiàn)象；有25例患者經(jīng)過(guò)超聲檢查2次以上，其結(jié)果表明具有膽總管擴(kuò)張現(xiàn)象，但不存在膽總管結(jié)石；4例患者膽總管擴(kuò)張1.1～1.5cm，有3例患者膽囊三角解剖檢查不清楚，2例患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)膽道解剖變異。

1.2 常規(guī)檢查

1.2.1 B超檢查 B超是膽道及膽囊結(jié)石的首選檢查手段，顯示中可見(jiàn)膽囊壁內(nèi)側(cè)面附著小乳頭狀凸起，多數(shù)有蒂、不隨體位改變而移動(dòng)，其后方無(wú)聲影，可以是1個(gè)，也可以多個(gè)。

1.2.2 CT檢查 CT檢查對(duì)組織密度的分辨率較高，不管是肝內(nèi)結(jié)石還是肝外結(jié)石，對(duì)膽道結(jié)石可以做出準(zhǔn)確的診斷，在使用CT檢查時(shí)，膽道結(jié)石結(jié)果均顯示高密度均勻或不均勻的陰影，很容易識(shí)別，而膽囊結(jié)石會(huì)因?yàn)楦淖凅w位而隨著移動(dòng)。慢性膽囊炎常合并結(jié)石，CT能清楚地顯示陽(yáng)性結(jié)石，陰性結(jié)石仍需要行造影CT掃描(靜脈注射膽影葡胺或口服碘番酸)。

1.2.3 平片檢查 20%的膽道結(jié)石是透X線的，所以，在腹平片或右上腹平片中可以見(jiàn)到單個(gè)或多個(gè)的高密度陰影，大小不一，形態(tài)多樣化，看到這些征象可以對(duì)膽道結(jié)石的做出診斷。

1.3 方法 本組60例患者經(jīng)詳細(xì)檢查確診后，均采取開腹膽囊切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，所有患者經(jīng)膽囊管膽道造影。因此，在完成膽囊切除后，在患者的膽囊管殘端應(yīng)留1.0cm左右不作結(jié)扎處理，用于膽管造影。具體的操作步驟為：第一，檢查預(yù)留的殘端，并進(jìn)行確定此殘端不存在阻塞和結(jié)石的情況，然后經(jīng)過(guò)此殘端將膽道造影鉗置入，用硬膜外導(dǎo)管或膀胱經(jīng)輸尿管導(dǎo)管經(jīng)造影鉗插入至膽總管內(nèi)大約1～2cm處的位置，進(jìn)而使用7號(hào)絲線固定接頭，同時(shí)注意松緊適宜；再將生理鹽水注入，經(jīng)過(guò)確認(rèn)無(wú)泄漏后，使用生理鹽水將60%復(fù)方泛影葡胺注射液稀釋得到30%的復(fù)方泛影葡胺，再將其大約20mL的復(fù)方-泛影葡胺注入膽總管內(nèi)，夾閉，拍第一次片。第二，使用生理鹽水將60%復(fù)方泛影葡胺注射液稀釋得到30%的復(fù)方泛影葡胺，再將其大約20mL的復(fù)方泛影葡胺注入膽總管內(nèi)，再拍第二次片，若在為患者造影過(guò)程效果不佳，可以使患者改變體位，取右側(cè)臥位且頭低腳高，再次進(jìn)行拍片。經(jīng)膽道造影后，其結(jié)果顯示為呈陽(yáng)性患者，便可以為患者進(jìn)行常規(guī)的膽管切開術(shù)或經(jīng)膽囊管膽道鏡取石術(shù)，將結(jié)石取出。第三，為患者取石后，應(yīng)囑患者術(shù)后再次造影檢查同時(shí)B超復(fù)查，檢查是否有結(jié)石遺漏和造影效果。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者造影后的陽(yáng)性情況以及術(shù)后復(fù)查的結(jié)果。并對(duì)造影檢查和超聲檢查的符合率進(jìn)行對(duì)比分析，分析其臨床意義。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組60例患者膽道造影插管均成功，其成功率為100%。經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)，47例患者通過(guò)超聲探查取石成功，其超聲符合率78.33%（47/60）；造影檢查60例，其中陽(yáng)性48例，陰性12例，經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)，48例患者中，47例為陽(yáng)性，1例陰性，造影符合率為97.92%（47/48）；2組診斷方式相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患者復(fù)查未發(fā)現(xiàn)膽道損傷和結(jié)石殘留的情況，并對(duì)進(jìn)行3～20個(gè)月的隨訪觀察，所有患者的術(shù)后恢復(fù)均良好。未發(fā)現(xiàn)發(fā)生膽管狹窄、膽總管結(jié)石殘留等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床上較為常見(jiàn)的疾病之一，隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性[4]。肝臟分泌膽汁以及膽囊儲(chǔ)存并吸收、排空膽汁受飲食狀態(tài)影響和調(diào)節(jié)，長(zhǎng)期飲食不規(guī)律、經(jīng)常熬夜會(huì)打亂人體的生物鐘，很容易造成膽汁分泌和膽囊收縮不規(guī)律，日積月累進(jìn)而功能失調(diào)，形成膽汁淤積，排泄障礙，最后形成結(jié)石，給日常生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重的影響[5]。膽囊結(jié)石可以引起急性膽囊炎膽囊的急性化膿性炎癥,是臨床常見(jiàn)的一種急性腹痛。這種疾病的常見(jiàn)原因包括：(1)結(jié)石在膽囊管,可能導(dǎo)致阻塞膽囊內(nèi)膽汁郁積,濃縮的膽汁鹽損傷引起的膽囊粘膜炎癥。(2)細(xì)菌感染,常見(jiàn)的致病菌綠膿桿菌、大腸桿菌、氣桿菌等主要從膽道逆行。(3)化學(xué)刺激，高濃度的膽汁鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。發(fā)生在外傷或無(wú)關(guān)的腹部手術(shù)后膽道中[6]。B超是膽道及膽囊結(jié)石的首選檢查手段，顯示中可見(jiàn)膽囊壁內(nèi)側(cè)面附著小乳頭狀凸起，多數(shù)有蒂、不隨體位改變而移動(dòng)，其后方無(wú)聲影，可以是1個(gè)，也可以多個(gè)。20%的膽道結(jié)石是透X線的，所以，在腹平片或右上腹平片中可以見(jiàn)到單個(gè)或多個(gè)的高密度陰影，大小不一，形態(tài)多樣化，看到這些征象可以對(duì)膽道結(jié)石的做出診斷。正常膽道在X線片看起來(lái)邊緣光滑整齊，可以看到左右肝管和一些小分支，膽總管的直徑不超過(guò)1cm，向下逐漸變細(xì)如鵝毛管狀，還可以看到造影劑進(jìn)入十二指腸。膽道造影的方法很多，一般分為排泄性膽道造影和直接膽道造影兩大類[7]。

本文通過(guò)研究表明，本組60例患者膽道造影插管均成功，其成功率為100%。經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)，47例患者通過(guò)超聲探查取石成功，其超聲符合率78.33%（47/60）；造影檢查60例，其中陽(yáng)性48例，陰性12例，經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)，48例患者中，47例為陽(yáng)性，1例陰性，造影符合率為97.92%（47/48）；2組診斷方式相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)果顯示，造影可以提高膽囊疾病陽(yáng)性診斷率。該方法雖有效的防止了一些不必要的膽道損傷，但在造影中仍需要注意以下3點(diǎn)：(1)術(shù)前做好探查準(zhǔn)備工作；(2)在插管前盡量將殘留里的膽管游離出來(lái)并于夾閉，注意動(dòng)作輕柔，防止膽道損傷，不要過(guò)深或過(guò)淺，防止顯影效果不良，或?qū)Ч苊撀涞那闆r；(3)在造影前，注意排空導(dǎo)管內(nèi)的空氣，可以采取裝生理鹽水的方法將其排空。防止患者造影結(jié)果呈假陽(yáng)性，同時(shí)應(yīng)注意注射時(shí)速度要適宜，避免過(guò)快或過(guò)慢，以使得造影獲得最佳效果[8]。

綜上所述，造影可以提高膽囊疾病陽(yáng)性診斷率，膽囊切除術(shù)中經(jīng)過(guò)膽囊管膽道造影可以有效的增加診斷的符合率，進(jìn)而降低患者膽道損傷和結(jié)石遺漏的情況，具有重要的臨床意義。

[1] 周健勇.經(jīng)膽囊管膽道造影在膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(17):2811.

[2] 焦成文,王堅(jiān),張大治,等.小切口膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道鏡取石體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(5):406-408.

[3] 熊世龍.術(shù)中經(jīng)膽囊管造影在復(fù)雜膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(28):4920-4921.

[4] 余元東.開腹膽囊切除術(shù)中膽道造影在基層醫(yī)院中的應(yīng)用[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2014,21(18):62-63.

[5] 尉金橋.再次膽囊手術(shù)31例臨床分析[J].大家健康(學(xué)術(shù)版), 2014(6):133-134.

[6] 劉澤良.微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石57例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2014(5):328-331.

[7] 宮金偉,許軍,劉春富.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)及術(shù)中使用超聲刀直接處理膽囊動(dòng)脈的療效分析[J].臨床肝膽病雜志,2014(8):772-775.

[8] 閆北平,鄭圣保,國(guó)維克,等 膽囊切開引導(dǎo)膽囊管在復(fù)雜膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2014(14):2145-2147.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.037

江蘇 224600 江蘇省響水縣人民醫(yī)院普外科 （呂文成）