劉勝中 譚今 黃克力

小左心室風(fēng)濕性心臟病患者的外科治療

劉勝中 譚今 黃克力

目的 總結(jié)小左心室(左心室舒張末期內(nèi)徑≤40 mm)風(fēng)濕性心臟病患者的外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)292例風(fēng)濕性心臟病患者行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)治療，其中3例患者合并小左心室，本文對(duì)此3例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 1例于術(shù)后第6天死于多器官功能衰竭，其余2例痊愈出院，心功能恢復(fù)至I～I(xiàn)I級(jí)。隨訪13～18個(gè)月，心臟彩超顯示左心室舒張末期內(nèi)徑分別為45 mm和46 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)分別為0.78和0.76，均較術(shù)前改善(P＜0.05)。結(jié)論 小左心室患者病程長(zhǎng)，病情重，多合并三尖瓣關(guān)閉不全及肺動(dòng)脈高壓，晚期部分患者可發(fā)展為左心室萎縮及右心功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高；重視圍手術(shù)期處理，可以提高手術(shù)療效。

小左心室；心臟直視手術(shù)；體外循環(huán)；圍手術(shù)期

小左心室是指左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular enddiastolic dimension,LVEDD)≤40 mm或左心室舒張末期容積指數(shù)(left ventricular end-diastolic volume index, LVEDVI)≤60 mL/m2[1]。小左心室目前已成為心臟外科手術(shù)治療中的難點(diǎn)問(wèn)題之一，如果圍手術(shù)期處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致左心功能衰竭而引起患者死亡[2]。四川省人民醫(yī)院心臟外科中心自2012年4月成立以來(lái)，至2013年7月，共對(duì)292例風(fēng)濕性心臟病患者進(jìn)行了體外循環(huán)心臟直視手術(shù)治療，其中3例(1%)合并小左心室，1例死亡，2例存活，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組3例，男1例，女2例。病例1：女，62歲，體質(zhì)量57 kg，身高150 cm；因“反復(fù)心累、氣促、雙下肢水腫4年”入院。心電圖提示竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯，心率78 bpm。胸片提示雙肺淤血改變，心影增大，心胸比率0.62。心臟彩超提示風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，二尖瓣開(kāi)口面積0.60 cm2，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣舒張期探及III級(jí)返流，三尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣收縮期探及III級(jí)返流，左心房?jī)?nèi)徑(LAD) 49 mm，LVEDD 33 mm，室間隔厚度9 mm，左心室后壁厚度8 mm，右心房?jī)?nèi)徑(RAD) 47×42 mm，右心室內(nèi)徑(RVD) 27 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 0.55，短軸縮短率(FS) 0.35，肺動(dòng)脈收縮壓83 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。心臟雙源CT提示左、右冠脈結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。腹部B超未見(jiàn)明顯異常。合并糖尿病及糖尿病腎病，術(shù)前心功能(NYHA分級(jí)) III級(jí)。病例2：男，49歲，體質(zhì)量57 kg，身高165 cm；因“反復(fù)心累、氣促5+年，加重伴咳嗽、咳痰1+月”入院。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示心房顫動(dòng)，平均心室率為90 bpm，偶發(fā)室早。胸片提示雙肺紋理增多、紊亂，模糊似見(jiàn)小片影，疑有炎變，心影增大，似見(jiàn)雙房影，心胸比率0.73。心臟彩超提示風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄伴中度關(guān)閉不全，二尖瓣開(kāi)口面積0.53 cm2，二尖瓣收縮期探及III級(jí)返流，主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴輕度關(guān)閉不全(瓣膜回聲增強(qiáng)、增厚，瓣緣聯(lián)合可見(jiàn)粘連)，主動(dòng)脈瓣舒張期探及II級(jí)返流，三尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣收縮期探及III級(jí)返流，LAD 54 mm，LVEDD 32 mm，室間隔厚度9 mm，左心室后壁厚度12 mm，RAD 65×54 mm，RVD 30 mm，LVEF 0.40，F(xiàn)S 0.18，肺動(dòng)脈收縮壓72 mmHg。腹部B超提示肝臟淤血，余未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)。病例3：女，50歲，體質(zhì)量45 kg，身高152 cm；因“活動(dòng)后心累、氣促10+年”入院。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示心房顫動(dòng)伴快速心室率，平均心室率114 bpm。胸片提示雙肺淤血改變，心影增大，心胸比率0.71。心臟彩超提示風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，二尖瓣開(kāi)口面積0.45 cm2，左心房及左心耳內(nèi)血栓形成，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣舒張期探及III級(jí)返流，三尖瓣中重度關(guān)閉不全，三尖瓣收縮期探及II～I(xiàn)II級(jí)返流，LAD 57 mm，LVEDD 30 mm，室間隔厚度8 mm，左心室后壁厚度9 mm，RAD 67×48 mm，RVD 39 mm，LVEF 0.31，F(xiàn)S 0.14，肺動(dòng)脈收縮壓78 mmHg。冠脈造影提示左、右冠脈結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。腹部B超提示淤血肝聲像，余未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)，靜脈泵入3～5 μg/（kg·min）多巴胺強(qiáng)心治療1周。

1.2 術(shù)前處理 常規(guī)間斷吸氧，強(qiáng)心、利尿，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，靜脈滴注鉀鎂極化液(GIK)和二磷酸果糖營(yíng)養(yǎng)心肌，靜脈滴注前列地爾降低肺動(dòng)脈壓力；同時(shí)做好呼吸道準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間12～16 d。

1.3 手術(shù)方法 3例患者均在全麻中度低溫體外循環(huán)下手術(shù)。病例1采用4∶1冷血晶體停跳液間斷灌注進(jìn)行心肌保護(hù)，病例2和3采用HTK液(2000 mL)一次灌注進(jìn)行心肌保護(hù)，心臟表面均覆蓋冰屑保護(hù)心肌。術(shù)中心臟復(fù)跳后進(jìn)行超濾減輕心臟水負(fù)荷。術(shù)中經(jīng)右心房-房間隔切口置換二尖瓣，經(jīng)升主動(dòng)脈斜切口置換主動(dòng)脈瓣，均為間斷縫合。病例1行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換(St.Jude 25#/19# Rege.nt)+三尖瓣成形(DeVega)術(shù)。病例2行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換(Carbo 27#/21#)+三尖瓣成形(Edward 30#MC 3成形環(huán))術(shù)。病例3行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換(Carbo 27#/19#)+三尖瓣生物瓣置換(Hanck II 29#)+左心房血栓清除術(shù)。術(shù)畢常規(guī)安置心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線2根。

1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)畢均回ICU監(jiān)護(hù)和治療。予以呼吸機(jī)輔助呼吸，靜脈泵入多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉等血管活性藥物強(qiáng)心和維持循環(huán)穩(wěn)定，予以呋塞米等利尿藥，減輕心臟負(fù)荷，靜脈滴注前列地爾降低肺動(dòng)脈壓力，靜脈滴注GIK和二磷酸果糖營(yíng)養(yǎng)心肌，間斷輸注紅細(xì)胞懸液、血漿、白蛋白等膠體，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；控制心率在90～120 bpm，若有心律失常，積極抗心律失常治療。對(duì)術(shù)后并發(fā)低心排的患者予以主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助，對(duì)并發(fā)急性腎功能衰竭的患者予以床旁血液透析治療。循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心律失常，氧合功能良好者，拔除氣管插管，并轉(zhuǎn)回普通病房治療。常規(guī)靜脈使用抗生素預(yù)防感染，口服華法林抗凝，地高辛強(qiáng)心等治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間270～340 min，平均(296.67±37.86)min；體外循環(huán)時(shí)間148～177 min，平均(158.67±15.95)min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間104～125 min，平均(115.67±10.69)min。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間27.5～143 h，平均(68.58±64.56)h；術(shù)后ICU入住時(shí)間63.08～143 h，平均(97.92±40.93)h；術(shù)后住院時(shí)間6～24 d，平均(16.00±9.17)d。術(shù)后靜脈泵入3～12 μg/（kg·min）多巴胺時(shí)間6～16 d，平均(11±5)d；術(shù)后靜脈泵入0.01～0.15 μg/（kg·min）腎上腺素時(shí)間6～12 d，平均(9±3)d。術(shù)后1～15 d復(fù)查心臟彩超提示心內(nèi)人工瓣膜未見(jiàn)明顯異常，LAD 38～51 mm，平均(44.67±6.51) mm，較術(shù)前(53.34±4.04)mm縮小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LVEDD 42～44 mm，平均(43±1)mm，較術(shù)前(31.67±1.53)mm增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；LVEF 0.60～0.78，平均(0.71±0.10)，較術(shù)前(0.42±0.12)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥、肺部感染、低心排、急性腎功能衰竭，予以多日呼吸機(jī)輔助呼吸、IABP支持和血液透析治療，效果不佳，于術(shù)后第6天死于多器官功能衰竭；其余2例痊愈出院，心功能恢復(fù)至I～I(xiàn)I級(jí)；隨訪13～18個(gè)月，心臟彩超顯示LVEDD分別為45 mm和46 mm，LVEF分別為0.78和0.76，生活質(zhì)量良好。

3 討論

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄患者由于瓣口或瓣下狹窄，血液在舒張期從左心房注入左心室受限，左心室舒張期充盈量下降，前負(fù)荷減少；長(zhǎng)期慢性的左心室充盈不足，左心室做功相應(yīng)減少，使部分患者LVEDD及LVEDVI明顯變小，甚至可能使小左心室發(fā)展成左心室萎縮，部分心肌纖維化；病程愈長(zhǎng)，小左心室發(fā)生率愈高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，二尖瓣重度狹窄中小左心室占16.7%～32.4%，左心室萎縮占6.5%～7.2%；小左心室患者術(shù)后低心排發(fā)生率高達(dá)27.8%，死亡率高達(dá)9.5%～14.5%，均高于非小左心室患者[3-6]。因此，二尖瓣重度狹窄伴小左心室曾被認(rèn)為是手術(shù)禁忌；但隨著手術(shù)技術(shù)、心肌保護(hù)、新型機(jī)械瓣膜和圍手術(shù)期處理的不斷改善，小左心室患者進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)不再是手術(shù)的禁忌證[7]。

目前認(rèn)為，二尖瓣重度狹窄伴小左心室是外科手術(shù)的高危指標(biāo)，正確而有效的圍手術(shù)期處理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。該類患者由于左心室前負(fù)荷不足，左心室泵功能低下，外周組織臟器有效灌注不足，存在多臟器不同程度的損害；長(zhǎng)期慢性肺淤血導(dǎo)致不同程度的肺動(dòng)脈高壓，肺功能受損，并伴有不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全，甚至右心功能不全[9]；體循環(huán)淤血導(dǎo)致肝臟、腎臟、胃腸道等重要臟器功能障礙，全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，晚期可發(fā)展為心臟惡液質(zhì)綜合征；此外，長(zhǎng)時(shí)間服用利尿藥可導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，故術(shù)前應(yīng)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)科治療，做充分的術(shù)前準(zhǔn)備：(1)吸氧，限制體力活動(dòng)和控制24 h的出入量。(2)強(qiáng)心、利尿、改善心功能；對(duì)病情特別重的患者，可靜脈泵入多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物；術(shù)前禁用降低前負(fù)荷的藥物，慎用轉(zhuǎn)換酶抑制劑。(3)擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕右心負(fù)荷。(4)積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治心律失常；由于心率愈快，左心室充盈期愈短，心排血量愈低；此類患者常合并有快速房顫，甚至房撲，應(yīng)重點(diǎn)控制心室率，既增加心排血量，又能鍛煉左心室功能[10]。(5)靜脈滴注GIK和二磷酸果糖，增加心肌能量?jī)?chǔ)備，防止術(shù)后高能磷酸鹽水平降低，減少術(shù)后心肌損傷和室性心律失常的發(fā)生[11]。(6)對(duì)術(shù)前肝功能受損、血漿白蛋白偏低患者，交替使用血漿及白蛋白支持，必要時(shí)可輸入氨基酸和脂肪乳，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[12]。(7)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉和氣道護(hù)理，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。(8)處理基礎(chǔ)疾病，如控制血糖、血壓等。本組3例患者術(shù)前準(zhǔn)備12～16 d，其中2例在內(nèi)科治療近10 d，心功能改善后方才轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

小左心室患者由于左心功能低下，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)特別注意心肌保護(hù)、左心功能維護(hù)和右心功能改善：(1)做好麻醉管理。此類患者由于全身情況較差，對(duì)麻醉藥耐受性低，應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)影響小和對(duì)心肌有保護(hù)作用的麻醉藥[13]；同時(shí)，可置入Swan-Ganz導(dǎo)管，便于術(shù)中心臟復(fù)跳后及術(shù)后監(jiān)測(cè)左、右心功能。(2)加強(qiáng)心肌保護(hù)。采用4∶1冷血晶體停跳液灌注心臟，條件允許者可使用HTK液灌注心臟，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間，特別是主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，盡早恢復(fù)心肌血供，減輕心肌缺血再灌注損傷；在轉(zhuǎn)流中維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保證充分灌注和供氧；心內(nèi)操作結(jié)束升主動(dòng)脈開(kāi)放后灌注壓不要太高，以減輕左心室后負(fù)荷，有利于心臟的收縮復(fù)跳[7]；在心臟復(fù)跳以后，及時(shí)左心減壓，早期適當(dāng)“空跳”，后期緩慢回血，控制血容量，保持左心室前后負(fù)荷處于低水平，避免左心室過(guò)度膨脹，減少心肌機(jī)械性損傷而影響心肌收縮力；適當(dāng)延長(zhǎng)輔助循環(huán)時(shí)間，泵入多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等強(qiáng)心藥物，加強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)泵功能；若術(shù)中脫離體外循環(huán)較困難，應(yīng)盡早使用IABP或體外氧和膜肺(ECMO)輔助[2,14-15]。術(shù)中應(yīng)用超濾，可迅速排除體內(nèi)過(guò)多的水分和中小分子炎性介質(zhì)等有害成分，有利于減輕心肌水腫和全身炎癥反應(yīng)，提高手術(shù)的安全性[16]。(3)重視左心功能維護(hù)。由于小左心室，尤其左心室萎縮者，其左心室后壁變薄，術(shù)中操作要輕柔，盡量避免觸碰左心室壁，防止左心室破裂；術(shù)中盡可能保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，有利于維持正常左心室張力環(huán)及左心室的幾何形態(tài)，防止左心室過(guò)度舒張，并加強(qiáng)其收縮力，減少低心排的發(fā)生。對(duì)于術(shù)中人工心臟瓣膜的選擇，既往主張盡量選擇小型號(hào)的瓣膜，防止瓣膜型號(hào)過(guò)大所繼發(fā)的急性左心衰及左心室流出道梗阻[4-5]；但目前研究認(rèn)為，小左心室患者選擇較大口徑人工心臟瓣膜可以取得更好的血流動(dòng)力學(xué)效果，既可以充分解除左心的前向梗阻，又可以有效的降低肺動(dòng)脈壓力和右心后負(fù)荷，在圍手術(shù)期生存率和并發(fā)癥發(fā)生率與小口徑二尖瓣置換組之間差異無(wú)顯著性[7,17]。在縫合人工心臟瓣膜時(shí)，盡可能選擇間斷縫合，既方便人工心臟瓣膜下瓣，又可避免過(guò)分牽拉損傷二尖瓣環(huán)。本組1例選擇25#人工心臟瓣膜，2例選擇27#人工心臟瓣膜，均采用間斷縫合方法，整個(gè)手術(shù)操作順利，無(wú)副損傷。(4)盡可能行三尖瓣成形術(shù)，改善右心功能[18]。即使術(shù)前僅有輕度的三尖瓣關(guān)閉不全，術(shù)中也應(yīng)同期行三尖瓣成形術(shù)；對(duì)于中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全，主張使用成形環(huán)；如果三尖瓣瓣葉病變重，成形困難，建議做三尖瓣置換術(shù)，優(yōu)先選擇生物瓣膜。徹底糾正三尖瓣關(guān)閉不全，有助于術(shù)后右心功能和肺功能的改善，減輕胃腸道淤血，利于患者早期恢復(fù)，降低病死率和遠(yuǎn)期右心功能不全的發(fā)生率[11，19]。本組3例患者均對(duì)三尖瓣進(jìn)行了處理，1例死亡患者僅做DeVega成形，可能和成形效果不確切、右心功能緩解不徹底有關(guān)；1例使用成形環(huán)，1例行生物瓣置換，術(shù)后均恢復(fù)順利。(5)對(duì)巨大左心房(LAD≥60 mm)患者，術(shù)中可行左房折疊術(shù)，減小左房容積，改善左心功能，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。(6)常規(guī)安置心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線，便于控制心率和心律[10]。

小左心室患者術(shù)后低心排發(fā)生率高，術(shù)后處理應(yīng)當(dāng)重視以下幾方面：(1)加強(qiáng)心肌收縮力。多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等正性肌力藥物使用時(shí)間宜長(zhǎng)，減藥時(shí)宜緩慢，切忌驟停正性肌力藥物，間斷靜推西地蘭強(qiáng)心，能夠口服時(shí)及時(shí)使用地高辛，預(yù)防低心排發(fā)生[20]。本組術(shù)后靜脈泵入腎上腺素平均9 d，多巴胺平均11 d，獲得了良好的療效。(2)減輕心臟前、后負(fù)荷。早期可使用硝普鈉或硝酸甘油靜脈泵入擴(kuò)張血管，靜脈推注呋塞米利尿，病情穩(wěn)定后可應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及口服利尿劑，使有效循環(huán)血容量在保證組織有效灌注的情況下維持在較低水平，以適應(yīng)左心室的術(shù)前狀態(tài)并逐步過(guò)渡至正常；控制補(bǔ)液量，補(bǔ)液以膠體為主，減少晶體用量，特別注意控制輸液速度，避免使用甘露醇等脫水劑，以防止循環(huán)血容量驟升驟降，損害左心功能；靜脈使用前列地爾、米力農(nóng)等藥物，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕右心負(fù)荷。本組1例死亡患者，就是在ICU輸入過(guò)多的晶體，導(dǎo)致容量超負(fù)荷，引發(fā)低心排，最后致死，教訓(xùn)慘痛。臨床上，可以通過(guò)血壓、中心靜脈壓、Swan-Ganz導(dǎo)管、PiCOO等監(jiān)測(cè)手段，了解和評(píng)估心臟的前后負(fù)荷。(3)優(yōu)化心率。保持心率在90～120次/min，保證左心室及時(shí)有效射血，減輕左心室前負(fù)荷[2,11-12]。(4)間斷輸注血漿或白蛋白，提高膠體滲透壓，減輕組織水腫，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)患者恢復(fù)。(5)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治惡性心律失常。(6)由于肺循環(huán)長(zhǎng)期慢性淤血，患者常合并肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后容易出現(xiàn)肺的彌散功能降低及肺不張，因此，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，加用適當(dāng)?shù)腜EEP支持，充分鎮(zhèn)靜，并合理使用利尿劑，減輕肺水腫，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后呼吸道的濕化及痰液稀釋，鼓勵(lì)并協(xié)助病人咳嗽排痰，盡早下床活動(dòng)等，避免因術(shù)后肺不張及肺部感染影響心功能。(7)一旦出現(xiàn)低心排、急性腎功能衰竭、肺部感染等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)使用IABP、ECMO、血液透析、呼吸機(jī)等輔助治療，提高救治成功率。本組1例死于低心排的患者，早期應(yīng)用大劑量升壓藥維持循環(huán)，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，最后才應(yīng)用IABP輔助，已失去最佳治療機(jī)會(huì)。

Ahmed等研究發(fā)現(xiàn)，小左心室患者左心室泵功能降低，早期心肌收縮力未下降，晚期部分心肌處于廢用性萎縮狀態(tài)，但極少有不可逆性損害[21]。二尖瓣置換術(shù)解除了小左心室患者二尖瓣梗阻，術(shù)后早期左心室舒張末期容積有顯著增加，隨著術(shù)后左心室做功增加，處于“冬眠”狀態(tài)心肌逐漸恢復(fù)功能，直至術(shù)后3～6個(gè)月LVEDD、左心室后壁厚度及LVEF才恢復(fù)正常。本組患者術(shù)后LAD較術(shù)前縮小，LVEDD和LVEF均較術(shù)前改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)治療有效。盡管小左心室患者心功能較差，病情重，多合并三尖瓣關(guān)閉不全及肺動(dòng)脈高壓，晚期部分患者可發(fā)展為左心室萎縮及右心功能不全，術(shù)后低心排發(fā)生率和手術(shù)病死率均高于非小左心室患者，但只要術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中心肌保護(hù)良好和決策正確，術(shù)后處理得當(dāng)，可以提高手術(shù)療效。

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Objective To summarize the surgical treatment experience of severe rheumatic mitral stenosis patient with small left ventricle (left ventricular end diastolic diameter ≤ 40 mm). Methods 292 cases of rheumatic heart disease patient including 3 cases of severe mitral stenosis patient with small left ventricle

open heart surgery by cardiopulmonary bypass. The clinical data of 3 cases of severe mitral stenosis patient with small left ventricle was analyzed retrospectively. Results 1 case died of multiple organ failure secondary to hypoxemia, pulmonary infection, low cardiac output syndrome and acute renal failure. The other 2 cases were cured and discharged, and their cardiac function recovered to grade I to II. During the following-up period with 13 to 18 months, left ventricular end diastolic diameter of 2 cases was respective 45 mm and 46 mm, and left ventricular ejection fraction was respective 0.78 and 0.76. The two indexes were improved compared with preoperative indexes. Conclusion Severe rheumatic mitral stenosis patient with small left ventricle usually associates with long duration, serious condition, tricuspid valve insufficiency and pulmonary arterial hypertension, even a part of patient develops into left ventricular atrophy and right heart insufficiency in advanced stage. So severe rheumatic mitral stenosis patient with small left ventricle has greater operation risk and higher mortality. If more attention was paid to perioperative treatment for severe rheumatic mitral stenosis patient with small left ventricle, the effect of operation could be improved.

Small left ventricle; Open heart surgery; Cardiopulmonary bypass; Perioperative period

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.001

四川 610072 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心(劉勝中 譚今 黃克力)