喇江平

鉆孔引流治療特殊人群急性軸外血腫的可行性

喇江平

目的 探討鉆孔引流治療特殊人群急性軸外血腫的可行性。方法 選取20例特殊人群急性軸外血腫行局麻下鉆孔引流術(shù)，術(shù)后行引流管沖洗并注入尿激酶溶解血凝塊。結(jié)果 1周內(nèi)20例患者顱內(nèi)血腫均引流干凈或基本干凈，存活18例，死亡2例。結(jié)論 對(duì)高齡、嬰幼兒或兒童及未婚青年、血小板低的部分急性軸外血腫，在保守治療12～24h、顱內(nèi)高壓癥狀重而無(wú)腦疝形成者，行鉆孔引流仍然是一種有效的治療手段。

特殊人群；軸外血腫；鉆孔引流

本研究對(duì)20例特殊人群急性軸外血腫患者行局麻下鉆孔引流術(shù)，術(shù)后行引流管沖洗并注入尿激酶溶解血凝塊，有效解決了需要開顱手術(shù)的特殊人群急性軸外血腫的治療難題，規(guī)避了開顱手術(shù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，治療效果滿意，具有一定的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇攀枝花市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

2005年1月～2013年10月收治的20例急性軸外血腫患者為研究對(duì)象，男14例，女6例，年齡5個(gè)月～85歲，平均（68.00±9.86）歲，其中，額部6例，顳頂部7例，枕部5例，后顱窩2例；硬膜外血腫12例，硬膜下血腫8例；12例合并腦挫裂傷，4例伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，復(fù)合傷3例。

1.2 手術(shù)對(duì)象及指征選擇 本研究認(rèn)為對(duì)以下特殊人群急性軸外血腫可以嘗試通過(guò)局麻下鉆孔引流來(lái)治療：（1）年齡太大，器官潛在功能不全或不能耐受全麻下開顱手術(shù)者；（2）血小板低，開顱手術(shù)止血困難或繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)偏大者；（3）嬰幼兒、兒童及未婚青年，顧忌到心理及容貌因素者。以上三種情況在受傷3h后病情相對(duì)穩(wěn)定，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下保守治療12～24h病情無(wú)迅速惡化，復(fù)查CT占位效應(yīng)重，血腫量大于30mL，中線結(jié)構(gòu)移位大于5mm，顱內(nèi)高壓癥狀典型。

1.3 手術(shù)方法 20例中不能耐受全麻下開顱手術(shù)的高齡患者8例；血小板低于5萬(wàn)患者2例；嬰幼兒或兒童及未婚青年

10例；在保守治療12～24h、病情相對(duì)穩(wěn)定的急性軸外血腫而又有明確手術(shù)指征、保守治療估計(jì)難以度過(guò)顱內(nèi)高壓期的患者，在復(fù)查CT血腫無(wú)明顯變化并征得家屬同意后行局麻下鉆孔引流術(shù)，對(duì)煩躁不安或不合作者靜脈給予咪達(dá)唑侖，以獲得3～5級(jí)

Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[1]，對(duì)短時(shí)間不能改善的呼吸困難患者同時(shí)行氣管切開。

手術(shù)當(dāng)天一般能引流出較多血性液，術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT后予以引流管沖洗并注入含尿激酶2萬(wàn)單位的0.9%氯化鈉稀釋液3～5mL，夾閉3～4h后放開引流，2次／d，連續(xù)3～5d，術(shù)后1、3、5d復(fù)查頭顱CT，觀察血腫引流情況。

2 結(jié)果

術(shù)后2d拔管3例，3d拔管8例，4d拔管5例，5d拔管4例，血腫均引流干凈或基本干凈，均在1周內(nèi)拔管，患者平均住院28d，存活18例，死亡2例，死亡患者均為高齡患者合并臟器功能不全未能糾正所致，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

軸外血腫是指發(fā)生在顱腔內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)之外的血腫[2]，多為硬膜外及硬膜下血腫。外傷性顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%左右，占重型顱腦損傷的40%～50%[3]。外傷性顱內(nèi)血腫以全麻下開顱手術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，一旦具備手術(shù)指征，絕大多數(shù)患者需全麻下急診開顱清除血腫。

本研究所選取的特殊患者估計(jì)保守治療難以度過(guò)腦水腫高峰期而未形成腦疝的急性軸外血腫，為減輕血腫對(duì)腦組織壓迫，縮短血腫清除時(shí)間，有效度過(guò)顱內(nèi)高壓期，采取局麻下鉆孔引流仍然是一種理想的治療方法，這既能達(dá)到手術(shù)目的，又規(guī)避了開顱手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，手術(shù)疤痕小，并發(fā)癥少，患者及家屬依從性高。

3.1 局麻下鉆孔引流的優(yōu)點(diǎn) （1）屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，老年人及小孩均能夠耐受；（2）切口小，不留下太大手術(shù)疤痕，不影響容貌，適用于嬰幼兒、兒童及未婚青年；（3）創(chuàng)傷小，時(shí)間短，對(duì)血腫干擾小，不易引起繼發(fā)性出血，適用于血小板低或有出血傾向患者；（4）對(duì)麻醉要求不高，可在局麻下完成，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)；（5）術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，無(wú)切口延期愈合及感染風(fēng)險(xiǎn)，并大大降低了醫(yī)療費(fèi)用[4]。

3.2 局麻下鉆孔引流的缺點(diǎn) （1）減壓不夠迅速，不能快速降低顱內(nèi)壓，不適用于急性腦疝患者；（2）不能直視下止血，活動(dòng)性出血患者禁忌；（3）如果達(dá)不到引流目的，還需立即開顱手術(shù)。

3.3 注意事項(xiàng) 針對(duì)以上手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，本院認(rèn)為進(jìn)行該手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，最好能夠在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下保守治療12～24h、對(duì)病情無(wú)迅速惡化且復(fù)查CT血腫變化不大的患者可考慮該手術(shù)方式；（2）針對(duì)以上三類特殊人群，如具備上述條件可考慮該種治療方法；（3）不能直視下止血，所以對(duì)于早期仍有活動(dòng)性出血的患者需謹(jǐn)慎，必須嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)做好復(fù)查CT及開顱手術(shù)準(zhǔn)備[5]；（4）顳部硬膜外血腫慎用該種手術(shù)方法，因顳部硬膜外血腫來(lái)源于腦膜中動(dòng)脈主干或分支，或骨折致板障嚴(yán)重出血，血腫量一般較大，病情發(fā)展快，腦疝出現(xiàn)早，多數(shù)患者需急診開顱手術(shù)，故顳頂部血腫即使采用該手術(shù)方式，鉆孔位置應(yīng)靠近頂部，避免干擾腦膜中動(dòng)脈引起活動(dòng)出血；（5）對(duì)繼發(fā)出血者，用腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗后注入立止血，稍?shī)A閉后觀察出血情況，若出血不能控制或加重，應(yīng)考慮行開顱手術(shù)；（6）術(shù)后提倡嚴(yán)格閉式引流，在體位變化、運(yùn)送、檢查途中均需夾管，以避免空氣、引流液的返流，減少并發(fā)癥[6]；（7）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免因治療觀察或中轉(zhuǎn)手術(shù)過(guò)程中所帶來(lái)的醫(yī)療糾紛。

綜上所述，對(duì)高齡、嬰幼兒或兒童及未婚青年、血小板低的部分急性軸外血腫，在保守治療12～24h、顱內(nèi)高壓癥狀重而未形成腦疝者，行鉆孔引流仍然是一種有效的治療手段。此操作無(wú)地點(diǎn)限制，局麻下進(jìn)行，因其創(chuàng)傷輕、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、極易掌握，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生所認(rèn)同[7-8]。

[1] 樊庚，石磊，張瑞，等.老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)中咪達(dá)唑侖應(yīng)用效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011，9（8）：85.

[2] 勞夫特.急診神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.濟(jì)南：山東科技出版社，2010：8，50.

[3] 朱新洪.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：152.

[4] 常龍.微創(chuàng)治療急性顱腦損傷開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性硬膜外血腫的優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013，19（13）：85.

[5] 胡長(zhǎng)林，呂涌濤，李志超，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006：160.

[6] 姜紅田.顱骨單一鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫45例體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,3（6）：124.

[7] 張愛(ài)新，王才永，宋寶新.急性硬膜外血腫合并腦疝患者32例救治分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿（上半月），2010，5(1)：54，58.

[8] 林春光，馬凌波，任桂梅，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)37例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(21)：72-73.

Objective To investigate the feasibility of BHID (Burr Hole Irrigation And Drainage) in the treatment of special populations with acute hematoma outside the shaft. Methods 20 cases of special populations with acute hematoma outside the shaft were implemented BHID under local anesthesia, with fushing drainage tube and injecting urokinase after surgery. Results 20 cases of patients with acute haematoma outside the shaft were completely drained or most cleared within a week, survived 18 cases, 2 deaths. Conclusion It is an effective treatment of BHID for the elderly, infants or children and unmarried young, low platelet people of acute haematoma outside the shaft after 12-14 hours of conservative treatment for intracranial hypertension without herniation.

Special populations; Acute haematoma outside the shaft; Burr hole irrigation and drainage

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.019

四川 617068 攀枝花市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （喇江平）