車建輝 徐麗秀 錢陽 羅偉琛

總結(jié)三孔法完全腹腔鏡胃/空腸造瘺術(shù)的初步經(jīng)驗

車建輝 徐麗秀 錢陽 羅偉琛

目的 總結(jié)三孔法完全腹腔鏡胃/空腸造瘺術(shù)的初步經(jīng)驗。方法 回顧性分析采用三孔法完全腹腔鏡胃/空腸造瘺術(shù)放置永久性胃/空腸造瘺管13例患者的相關(guān)臨床資料，這13例患者幾乎完全不能經(jīng)口進食，其中有8例患有晚期胃癌、2例患有晚期食管癌、3例患有晚期賁門癌，對其中的8例患者進行三孔法完全腹腔鏡胃/空腸造瘺術(shù)，剩余的5例患者僅僅使用三孔法完全腹腔鏡下胃造瘺術(shù)進行康復(fù)治療。結(jié)果 對這13例患者進行的手術(shù)全部順利完成，手術(shù)中出血量6～14mL，平均（8.3±2.1）mL，手術(shù)時間50～120min，平均（65±15）min，其中并未進行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。結(jié)論 三孔法完全腹腔鏡胃/空腸造瘺術(shù)放置胃/空腸造瘺管具有安全可靠、啟用造瘺管早、創(chuàng)口小、患者疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點，臨床效果好，值得推廣應(yīng)用。

胃；空腸造瘺術(shù)；腹腔鏡

食物是支持人體的免疫功能、發(fā)育生長狀態(tài)、新陳代謝和自身的生理功能等多項生命活動維持在正常范圍內(nèi)的能量來源，一但人體胃部或食道發(fā)生病變，使人體不能正常攝取能量，將直接會威脅到人體的生命安全[1]。本文為了解決未經(jīng)手術(shù)治療的胃癌患者和晚期食道癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)問題，本文對三孔法完全腹腔鏡胃/空腸造瘺術(shù)放置空腸造瘺管/永久性胃進行描述，希望對未經(jīng)手術(shù)治療的胃癌患者和晚期食道癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)問題的治療有一定的的參考價值，根據(jù)其治療效果顯示，患者的治療康復(fù)情況有了很好的改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月～2013年6月江西省金溪縣人民醫(yī)院收治的13例患者，年齡59～78歲，平均年齡（70.5±3.6）歲，其中男8例，女5例；晚期胃癌8例，晚期食道癌

2例，晚期賁門癌3例，所有的患者患病較為嚴(yán)重，目前已經(jīng)全都不能通過口鼻入食。13例患者中其中的8例患者進行三孔法完全腹腔鏡胃/空腸造瘺術(shù)，剩余的5例患者僅僅使用三孔法完全腹腔鏡下胃造瘺術(shù)進行康復(fù)治療，且所有的患者都沒有進行過另外手術(shù)的前例。

1.2 手術(shù)方法 首先要通過均氣管插管對患者全身進行麻醉處理，同時保證患者兩腿分開平臥在手術(shù)臺上，進行手術(shù)的醫(yī)師站在患者的兩腿之間或患者右側(cè)，無需助手或有一扶鏡助手站與患者左側(cè)或右側(cè)都可。采用三孔法，右手操作手先穿刺5mm管針，當(dāng)游離完胃體下部的大彎側(cè)后，直接加大更換為12mm管針，其主要目的是為了方便提出行胃大彎側(cè)胃體切割縫合制作的胃瓣管以及在此腔內(nèi)型的直線切割縫合器。在劍突與臍連線中點及其左側(cè)5cm稍偏下穿刺5mm管針是臍下緣共進行10mm管針的穿刺，如果此時需要觀察患者腹內(nèi)情況，特別是當(dāng)需要觀察患者胃體下面的消化道內(nèi)是否正常時，則需要建立壓力維持在12mmHg的二氧化碳氣腹并將其置于腹腔內(nèi)。首先為了維持胃竇、體交界處下方大網(wǎng)膜的張力就需要用無損傷鉗來對其進行鉗夾并向前外方牽拉，為使制成的大彎側(cè)胃瓣管可以通過左上腹切口提出，就應(yīng)使用超聲刀垂直向下切斷部分胃結(jié)腸韌帶，并離斷此處胃大彎側(cè)血管弓。為了更加方便地實用腔內(nèi)型直線切割縫合器行大彎側(cè)縱行胃瓣管制作就要裸化胃體下部為大彎側(cè)2.9～3.9cm，并使血管弓沿胃大彎向上離斷2～3支出入胃大彎的胃網(wǎng)膜右血管分支[2]。將左上腹右手操作孔5mm管針加大為12mm管針，并置入強生腔內(nèi)型直線切割縫合器內(nèi)，為了協(xié)助右手握持腔內(nèi)型直線切割縫合器夾閉大彎側(cè)胃前后壁組織，進行手術(shù)者應(yīng)利用左手操作孔置入無損傷鉗，并通過鉗夾來夾持緊靠胃大彎上方的大網(wǎng)膜，并用力使其向前下方方向張緊。用腔內(nèi)直線切割縫合器自胃竇、體交界處開始制成大彎側(cè)基底朝上的胃瓣管（可適當(dāng)留寬胃瓣管的基地部分），同時分次將胃體前后組織夾閉、切開縫閉向上，直到胃體的前后組織達到其上方，需要使用3枚腔內(nèi)切割縫合器釘倉，并需要接連進行三次切割縫合操作才能完成這項工作。此時為了釋放氣腹需要使用分離鉗將管針拖入胃瓣管首先就要夾緊其頂部位置，待釋放氣腹后與管針一并通過操作孔拉出體外一小段距離，采用4-0絲線對胃瓣管頂部予以縫合處理，確保管針與胃瓣管能夠成功縫合固定，并降低回縮問題的發(fā)生幾率，此時則需要用紋氏鉗來鉗夾固定于體外并拉起兩線尾。將胃瓣管全層與皮膚分別縫合固定一層及腹膜及腹膜前部分組織與胃瓣管漿肌層縫合固定一層，及將腹壁戳孔深淺縫合與胃瓣管固定兩層。先將具有牽引縫線的胃瓣管收入腹腔內(nèi)，并用4-0絲線縫合間斷腹膜前部分組織及胃瓣管切口預(yù)造口，其固定時間需要一周，用紋氏鉗鉗夾固定體外的每根縫線并將其線尾拉齊[3]。為達到造口要求需要先將胃瓣管頂部預(yù)置的牽引線金國左上腹的切口拉出體外，再將胃瓣管下部的漿肌層縫合固定一周的時間并將預(yù)置腹膜及其前部分組織中的的每根縫線進行穿針，同時胃瓣管頂部組織部分進行切除處理。當(dāng)造口要求達到后，就需要將切口皮膚與胃瓣管外口全層間斷處縫合，此時注意其縫合處需要7天的固定時間，以上工作完成后就基本上做完了永久性粘膜管道式胃造口術(shù)。此時為了檢測胃瓣管有無遺漏及是否順暢、腹腔內(nèi)是否有異常及明確制成的胃瓣管是否符合要求，就需要重新建立氣腹，同時在使腹腔鏡直視下，將100mL生理鹽水通過胃瓣管注入胃內(nèi)并將F16紅色單腔尿管插入胃造口，完成以上工作后即可進行檢測。當(dāng)檢測完成后，若可沒有發(fā)現(xiàn)異常就可以將止血紗布敷在胃切緣處，然后釋放氣腹并對切口進行縫合處理，從而手術(shù)就已成功做完。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng) 在患者完成手術(shù)12h后，需要進行營養(yǎng)供給，在醫(yī)院時主要是通過胃造口插管向患者輸入平常市場上的EN制劑，當(dāng)患者出院之后主要是通過家庭制作的勻漿膳向患者提供營養(yǎng)支持。

1.4 對患者的術(shù)后管理 在手術(shù)后需要對患者適當(dāng)應(yīng)用抗生素，并在術(shù)后每天都要堅持對造口手術(shù)口換藥，大約4d左右造口周圍皮膚傷口便會開始愈合，這時就可以只通過對造口皮膚切緣清洗后用干凈松軟的紙巾進行覆蓋對造口進行保護。并注意在術(shù)后對患者進行輸入營養(yǎng)液體時，為減少患者的疼痛，每次利用造口插管進食前都需要進行清洗。

2 結(jié)果

本組的13例患者進行的手術(shù)全部順利完成，手術(shù)中出血量6～14mL，平均（8.3±2.1）mL，手術(shù)時間50～120min，平均（65±15）min，其中并未進行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。對其中7例患者進行術(shù)后2～9個月的觀察便可以發(fā)現(xiàn)，造瘺管已處于正常的位置，從而使得腸內(nèi)營養(yǎng)全部借助于造瘺管進行吸收，全組13例患者均在手術(shù)完成的24小時后開始改造造瘺管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液。

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比更符合人體的生理狀態(tài)，具有簡單安全有效的營養(yǎng)支持方法并且能夠維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整。為了方便上消化道晚期腫瘤患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收，就需要通過手術(shù)為其放置胃/空腸造瘺管，其原因主要是由于機械性梗阻問題使?fàn)I養(yǎng)無法經(jīng)口或經(jīng)鼻胃管進入腸內(nèi)。一部分放置胃/空腸造瘺管是通過獨立的放置胃/空腸造瘺術(shù)來完成，但主要的方式還是通過在其他手術(shù)中利用附加的胃/空腸造瘺術(shù)來完成放置的[4]。

3.2 腹腔鏡下胃/空腸造瘺術(shù)由于其切口小，術(shù)后恢復(fù)快并可以更早的啟用造瘺管，對內(nèi)臟干擾輕，從技術(shù)上可以達到開腹手術(shù)的效果且微創(chuàng)效果明顯。對患者的護理也將加倍的方便和人性化。

3.3 現(xiàn)在腹壁的固定和造瘺管的引出過程就是在腹腔鏡下完成胃/空腸壁包埋固定，經(jīng)過戳孔拔出左上腹管針并引出造瘺管，目前先不用固定，圍繞胃/空腸壁上造瘺管內(nèi)的引出點間斷漿肌層縫合數(shù)針縫線當(dāng)做為備用縫線，使用穿刺鉤針經(jīng)此戳孔進行反復(fù)多點穿孔并將各縫線勾出后進行打結(jié)處理，此時應(yīng)在次戳空出的皮下行打結(jié)，從而完成腹壁與造瘺/空腸壁的固定工作，然后按照常規(guī)皮膚縫線來固定造瘺管，最后進行釋放氣腹工作，手術(shù)便順利完成。在引出造瘺管之前，將左上腹戳孔周圍的壁腹膜適當(dāng)電凝處理，還可以加強腹壁間與造瘺胃/空腸壁固定的效果[5-6]。

3.4 在進行三孔法完全腹腔鏡胃/空腸造瘺術(shù)的手術(shù)中通過使用5mm的鏡頭則能更好的加強手術(shù)的微創(chuàng)效果。

綜上所述，三孔法完全腹腔鏡胃/空腸造瘺術(shù)治療效果滿意，并且具有手術(shù)創(chuàng)口小、傷口易復(fù)原、患者疼痛輕、啟用造口早及所需費用低等優(yōu)點，對患者預(yù)后和病情恢復(fù)有著十分重要的臨床意義，值得在臨床工作時對其進行廣泛的推廣和應(yīng)用。

[1] 蔡秀軍，虞洪，許斌，等.完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)(附1例報道及文獻復(fù)習(xí))[J].中國實用外科雜志，2006，1(2)：256-257.

[2] 隋善民，趙春嶺，姜文彥，等.完全腹腔鏡下保膽手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，9(18)：1134-1135.

[3] 陽書華，黃明文，羅志強，等.完全腹腔鏡下成人Ⅰ型先天性膽管擴張癥根治術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，1(2)：334-335.

[4] 李文靜.四川大學(xué)華西醫(yī)院首例完全腹腔鏡胰腺中段切除手術(shù)獲得成功[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，6(12)：157-158.

[5] 呂少誠，史憲杰，王宏光，等.完全腹腔鏡成人膽總管囊腫切除術(shù)10例分析[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，2(4)：488-489.

[6] 許軍，關(guān)英輝，殷和良，等.完全腹腔鏡腹主動脈瘤切除術(shù)1例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，6(11)：58-60.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.014

江西 344800 江西省金溪縣人民醫(yī)院普外科 （車建輝 徐麗秀錢陽 羅偉琛）