范文江 劉慶

(瀘州醫(yī)學(xué)院 四川瀘州 646000;瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川瀘州 646000)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床治療進(jìn)展

范文江 劉慶(通訊作者)

(瀘州醫(yī)學(xué)院 四川瀘州 646000;瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川瀘州 646000)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛好發(fā)于老年人，因缺乏早期、合理、有效的治療，疼痛常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，甚至發(fā)展成難治性神經(jīng)痛，患者多處于巨大的痛苦之中。本文就近年國內(nèi)外PHN臨床治療進(jìn)展綜述如下。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛;治療;進(jìn)展

1.概述

大部分學(xué)者認(rèn)為機(jī)體內(nèi)水痘-帶狀皰疹病毒(簡稱VZV)潛伏感染被激活［1］，所致帶狀皰疹(簡稱HZ)皮損愈合后，仍持續(xù)疼痛超過3個(gè)月者即為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(簡稱PHN)。

年老(年齡超過60歲，尤其是超過80歲)、機(jī)體處于免疫低下狀態(tài)(如艾滋病、惡性腫瘤等)是產(chǎn)生PHN的高危因素。

2.治療

2.1 口服藥物治療

2.1.1 抗癲癇類藥物：抗癲癇類藥物作用與保持神經(jīng)元膜穩(wěn)定性相關(guān)，主要是通過抑制神經(jīng)元異常放電來緩解疼痛［2］。代表藥卡馬西平、苯妥英鈉等;新一代抗癲癇藥物有加巴噴丁、普瑞巴林、托吡脂等。近期出現(xiàn)一種胃滯留漂浮型加巴噴丁控釋制劑(G-GR)，它是一種可膨脹聚合物，在粘附胃粘膜上長達(dá)十小時(shí)過程中緩慢釋放藥物，因而能維持較理想的血藥濃度且不易產(chǎn)生飽和，提高了生物利用度、減少耐藥性及藥物不良反應(yīng)，有望迅速成為PHN的一線用藥。

需要引起重視的是對(duì)長期使用該類藥物尤其是老年患者，要常規(guī)進(jìn)行肝、腎及粒細(xì)胞功能監(jiān)測。

2.1.2 三環(huán)類抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)作為PHN曾經(jīng)的一線用藥。代表藥有阿米替林、去甲替林、馬普替林、地昔帕明等。

阿米替林和去甲替林在PHN治療中，效果較理想。然而其常見副作用如口干、便秘、嗜睡、食量增加以及偶爾出現(xiàn)的情緒改變、青光眼、尿潴留、視野模糊等。

新型的TCAs如黛力新、文拉法辛等，起效快，不良反應(yīng)少且輕，為難治性PHN提供了一個(gè)新的選擇。

2.1.3 阿片類藥物：此類代表藥有曲馬多、羥考酮、嗎啡等。

阿片類藥物療效優(yōu)于TCAs，但在用藥過程中惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、皮膚瘙癢、成癮性等不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，且國人在認(rèn)知上常將嗎啡等藥物視為毒品，多數(shù)人談成癮性即色變，因此我國頑固性PHN患者阿片類藥物使用嚴(yán)重不足。目前，該類藥物在我國無法成為PHN的一線用藥，僅用于一些特殊疾病的治療。

2.1.4 非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥(NSAIDS)代表藥物阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉等。對(duì)PHN早期，由組織損傷、炎癥反應(yīng)、前列腺素增加引起的疼痛，可能有效。

2.1.5 N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：代表藥物為氯胺酮，其是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的痛覺活動(dòng)，明顯緩解神經(jīng)痛。收到良好效果。其不良反應(yīng)為注射部位局部痛性結(jié)節(jié)、瘙癢、幻覺、惡心、眩暈、疲勞等，其用法和用量值得探究。

2.1.6 神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)藥：臨床上最常使用的是B族維生素，如甲鈷胺、腺苷鈷胺等。

近來研究得較多的藥物如恩再適或神經(jīng)妥樂平，為牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物，具有鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)、改善植物神經(jīng)功能等作用，使腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)增多，外周血管擴(kuò)張而加快神經(jīng)損傷的修復(fù);有體外實(shí)驗(yàn)表明，其還可激活機(jī)體鎮(zhèn)痛機(jī)制，通過SART應(yīng)激負(fù)荷，患者的痛域可逐步降低。

2.2 局部用藥

2.2.1 辣椒素：該藥提煉自紅辣椒，其選擇性作用于感覺神經(jīng)，并強(qiáng)烈刺激末梢感受器，使神經(jīng)末梢長期脫敏以及其內(nèi)P物質(zhì)和其他貯存物質(zhì)消耗殆盡，起到降低或終止從周圍神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞作用。

低濃度(0.075%)辣椒素制劑以往常被用來治療PHN。近來高濃度(8%)辣椒素貼片在臨床上備受親睞，有研究顯示其相較于低濃度辣椒素在PHN治療中疼痛緩解更明顯、作用更持久。

2.2.2 利多卡因制劑：利多卡因貼劑主要是通過滲透完整的皮膚，產(chǎn)生麻醉作用令患者痛覺消失，因其在體內(nèi)吸收少，幾乎沒有明顯的不良反應(yīng)，而成為PHN的一線用藥。

2.2.3 非甾體抗炎藥乳膏：有研究表明PHN患者外用阿司匹林疼痛明顯緩解，但雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等無此效應(yīng)。

2.3 靜脈用藥

國外、國內(nèi)有學(xué)者對(duì)PHN、CRPS等患者進(jìn)行5mg/kg利多卡因+生理鹽水靜脈滴注，使血清有效濃度達(dá)到3mg/L，收到良好效果。輸入過程中應(yīng)注意輸注時(shí)間在2h以上，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，嚴(yán)密觀察患者不良反應(yīng)。此法可維持2-4周，副作用少且輕，門診即可進(jìn)行。

3.介入療法

3.1 神經(jīng)阻滯：是將消炎鎮(zhèn)痛藥注射在神經(jīng)根、干、叢、或者末梢，使其傳導(dǎo)功能暫時(shí)性被阻斷，不僅可以阻斷疼痛，還可阻滯交感神經(jīng)而使局部血管擴(kuò)張，從而達(dá)到減少局部炎性物質(zhì)蓄積、營養(yǎng)神經(jīng)、阻斷疼痛-交感及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮-局部缺血缺氧-疼痛這一惡性循環(huán)的目的。常用的方法包括星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、椎旁阻滯、硬膜外阻滯、三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯以及皮內(nèi)阻滯等。

3.2 神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)：其是對(duì)目標(biāo)神經(jīng)以電極進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇碳?，使該神?jīng)支配區(qū)域被麻木樣感覺覆蓋，以達(dá)到緩解疼痛的作用。該技術(shù)包括外周神經(jīng)刺激、經(jīng)皮電刺激、脊髓電刺激、深部腦刺激、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激和經(jīng)皮脊髓電刺激。其中經(jīng)皮電刺激對(duì)PHN引起的痛覺超敏有作用，雖對(duì)機(jī)體安全無害，卻易引起耐受。另外五種方法，比如脊髓電刺激，可使治療頑固型PHN患者達(dá)到有效鎮(zhèn)痛、提高患者生活質(zhì)量，然而此類治療不僅價(jià)格昂貴，作為侵襲性操作，感染、硬膜下血腫、硬膜外血腫都應(yīng)引起足夠的重視。

3.3 神經(jīng)破壞術(shù)：該法分為化學(xué)破壞和物理破壞。無水酒精、苯酚和酚甘油是傳統(tǒng)常用的化學(xué)毀損劑，療效確切，但是可控性較差，目前已逐漸淡出。目前常用的藥物有絲裂霉素、阿霉素等。國內(nèi)報(bào)道劉靖芷、鄭寶森等學(xué)者利用阿霉素的噬神經(jīng)、逆軸漿、對(duì)感覺神經(jīng)節(jié)高度親和特點(diǎn)，在影像學(xué)引導(dǎo)下以少量、多次的的方法將藥物注射到背根神經(jīng)節(jié)附近，破壞感覺神經(jīng)節(jié)，使大部分患者得到長期有效治療。

4.物理療法

以前常使用各種類型激光和微波等物理治療。但其作用時(shí)間短、范圍表淺，現(xiàn)已少用。有研究表明在患處將藥物經(jīng)超聲離子透入，藥物可突破皮膚屏障，準(zhǔn)確到達(dá)靶目標(biāo)，進(jìn)一步進(jìn)入血液循環(huán)，起到局部和全身治療作用。

5.心理治療

長期劇烈且頑固的疼痛，令PHN患者多伴有煩躁、焦慮不安、抑郁、人格改變甚至有自殺傾向等心理障礙，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?。有學(xué)者對(duì)78例PHN患者在聯(lián)合藥物的同時(shí)采用暗示、生物行為療法、轉(zhuǎn)移注意力等方法，使患者情感、行為、認(rèn)知得到改善，取得值得肯定的效果。參考文獻(xiàn)

［1］Hope-Simpson RE.Postherpetic neuralgia［J］.JR Coll Genpract，1975，25(6)：571～575.

［2］Semel D，Murphy TK，Zlateva G，et al.Evaluation of the safety and efficacy of pregabalin in older patientswith neuropathic pain：results from a pooled anal-ysis of 11 clinical studies［J］.BMC Fam Pract，2010，11：85.

R45

A

1009-6019(2015)01-0271-02