王健 李玲波 張菊

(云南省普洱市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 云南 普洱 665000)

腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，經(jīng)導(dǎo)管將腹透液灌入腹腔，通過腹膜彌散、滲透和吸收作用，清除機(jī)體內(nèi)代謝產(chǎn)物，毒性物質(zhì)并糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂［1］。此治療方法是終末期腎功能衰竭患者其中的一種治療方法。它適用于家庭遠(yuǎn)離血透中心的患者，并具有保護(hù)殘余腎功能，價(jià)格低，操作方便，患者及家屬容易學(xué)，在家中可自行透析，提高患者生存質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。但是腹膜炎是居家持續(xù)性不臥床腹膜透析患者最常見的并發(fā)癥，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，將會(huì)影響透析質(zhì)量而危及患者的生命。因此對(duì)腹膜透析引起腹膜炎進(jìn)行分析護(hù)理并采取相應(yīng)的護(hù)理措施具有非常重要的意義。

1.臨床資料

研究對(duì)象 本科室2010年1月－2014年1月收住慢性腎衰竭腹膜透析病人216 人，其中男性115 人，占54%，女性101 人，占46%。年齡最大的76 歲，最小的21 歲。腹膜透析時(shí)間最長的約12年，最短的約一月余。病情穩(wěn)定持續(xù)腹膜透析的有151 人，發(fā)生腹膜炎的65 人。其中反復(fù)感染，發(fā)生二次以上感染的有12 人。對(duì)所有感染的患者入院治療后皆進(jìn)行腹水細(xì)菌培養(yǎng)，涂片培養(yǎng)，多數(shù)為頭部葡萄球菌21 人，金黃色葡萄球菌16人。表皮葡萄球菌11 人，大腸埃希菌13 人，真菌感染2 人，念珠菌感染2 人。

1.1 腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1) 患者出現(xiàn)腹痛，腹水渾濁伴或者不伴發(fā)熱的癥狀;(2) 透析液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100 ×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%;(3) 腹膜透析液進(jìn)行腹水常規(guī)涂片培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，有病原微生物生長;以上三項(xiàng)中出現(xiàn)兩項(xiàng)或者以上可診斷為腹膜炎

2.腹膜炎的原因分析

患者腹膜感染后通過詢問，居家腹透的環(huán)境，個(gè)人衛(wèi)生，操作方法，飲食，身體狀態(tài)，活動(dòng)情況的了解，并進(jìn)行腹腔引出液細(xì)菌培養(yǎng)，涂片培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，來判斷患者發(fā)生感染的原因?yàn)? (1) 腹透環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生因素，(2) 文化素養(yǎng)及受教育程度高低有關(guān)，( 3) 操作不規(guī)范，無菌觀念差，(4) 依從性差，(5) 患者身體狀態(tài)差，免疫力低下，易患呼吸道，消化道感染等相關(guān)疾病，(6) 隧道口感染，(7) 外界短管口污染及外接質(zhì)量問題，(9) 手足患有真菌感染性疾病。

3.護(hù)理對(duì)策

3.1 規(guī)范操作 對(duì)患者或家屬反復(fù)進(jìn)行正確方法的操作培訓(xùn)，并認(rèn)真考核。與患者及家屬共同尋找發(fā)生腹腔感染的原因，針對(duì)不同患者的問題，進(jìn)行糾錯(cuò)指導(dǎo)，加強(qiáng)無菌觀念，落實(shí)六步洗手法，囑托換液時(shí)戴口罩、帽子。

3.2 飲食護(hù)理 腹膜透析患者大多數(shù)食欲低下，透析時(shí)每天丟失的蛋白質(zhì)大約10g，氨基酸約10g［3］，加上腹膜炎后蛋白質(zhì)丟失量會(huì)增多，因此應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況制定科學(xué)食譜，合理搭配食物。(1) 保證蛋白質(zhì)的攝入、每天1.2g－1.5g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如牛奶、瘦肉、魚肉、雞蛋蛋白、少食植物蛋白如豆類食物。( 2) 多食富含鈣及B 族維生素食物如蝦子、紫菜、木耳、西紅柿、獼猴桃、葡萄等水果。(3) 減少吃高磷、高鉀食物如松子、芝麻醬、香蕉、橘子、動(dòng)物內(nèi)臟等(4) 根據(jù)病人血壓、水腫情況、每天腹透的超濾量，限制鹽量，每日約3g 為宜，每日液體攝入量=全日尿量+全日透析超濾量+500ml［4］( 5) 禁食生冷、燥熱、刺激性、不易消化食物及不清潔的食物，經(jīng)常消毒碗筷，防止發(fā)生胃腸道感染。

3.3 心理護(hù)理

慢性腎功能衰竭患者由于長期受疾病折磨，并且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，當(dāng)發(fā)生腹膜炎后可出現(xiàn)腹疼，發(fā)熱等全身不適癥狀，易產(chǎn)生情緒波動(dòng)、焦慮、悲觀、痛苦的心理。護(hù)理人員應(yīng)安慰、體貼、關(guān)心患者加強(qiáng)和患者溝通交流，鼓勵(lì)患者克服悲觀、抑郁心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，講解堅(jiān)持治療的必要性，組織腎友之間的交流，相互學(xué)習(xí)，指導(dǎo)親屬在生活上多關(guān)心，照顧患者，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。

3.4 健康教育

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重，體諒，理解患者，患者信任醫(yī)護(hù)人員，以利于提高患者的依從性［5］。只有患者心理接受的情況下進(jìn)行宣教才能達(dá)到目的。(1) 個(gè)人衛(wèi)生宣教，勤洗澡，( 淋浴或擦澡) ，淋浴時(shí)用肛帶包好隧道口及外接短管，避免用水直沖，洗澡后用無菌棉簽擦干隧道口皮膚，禁止盆浴，修剪指甲，更換衣服，腰部固定外接短管的腹帶須保持清潔、干燥。(2) 腹透房間應(yīng)光線充足，易通風(fēng)換氣，每日清掃拖地，保持清潔，并用紫外線照射消毒1 小時(shí)/次/天以上，清潔居室內(nèi)的臺(tái)面后，關(guān)閉門窗遠(yuǎn)離寵物和小孩。(3) 更換腹透液時(shí)戴口罩、帽子，按六步洗手法洗手，嚴(yán)格按照操作常規(guī)進(jìn)行換液，并觀察透出液的顏色、性狀，認(rèn)真記錄出入液量并稱體重。(4) 定期檢查隧道口有無紅腫，膿性分泌物，周圍壓痛，周圍皮膚溫度升高等情況，如有上述情況應(yīng)及時(shí)到?？漆t(yī)院進(jìn)行處理。(5) 保護(hù)好外接短管換液時(shí)外接短管禁止觸碰到周圍物品，患者視力差，手抖者應(yīng)由家屬進(jìn)行操作。外接短管避免牽拉，打折，觸碰銳器，操作完畢妥善放置于腹帶中(6) 制定隨訪日期，進(jìn)行監(jiān)測(cè)血紅蛋白，電解質(zhì)，對(duì)病人進(jìn)行周期性的營養(yǎng)評(píng)估，合理使用促紅細(xì)胞生成素，并補(bǔ)充氨基酸。每三個(gè)月更換外接短管，如有感染和其他不適，及到醫(yī)院進(jìn)行治療并更換外接短管。(7) 根據(jù)患者的生活習(xí)慣制定作息表，活動(dòng)量，如每天晚飯后進(jìn)行散步、打太極拳等活動(dòng)，以增強(qiáng)患者體質(zhì)

4.討論

腹膜炎是慢性腎功能衰竭居家腹膜透析常見的并發(fā)癥，文化素養(yǎng)不同，不良的衛(wèi)生習(xí)慣，無菌知識(shí)貧乏，操作不規(guī)范，營養(yǎng)不良，免疫力低下等是腹膜炎發(fā)生的直接原因。因此加強(qiáng)對(duì)腹膜患者及其家屬的規(guī)范培訓(xùn)，健康宣教，飲食指導(dǎo)，定期隨訪，面對(duì)面進(jìn)行教育，是減少腹膜炎的有效護(hù)理措施，有效減少了腹透患者腹膜炎的發(fā)生率，減少了患者的住院天數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第11 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1949.

［2］ 陳香美.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:72 －78.

［3］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1555.

［4］ 周勤.居家腹膜透析患者的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011，1:20 －21.

［5］ 王蘭，駱?biāo)仄?，全蕾，?協(xié)議護(hù)理對(duì)腹膜透析患者容量負(fù)荷 影響［J］.護(hù)理研究，2005，19(7):1169 －1171.