潘霞

(四川省成都市都江堰市中醫(yī)檢驗(yàn)科 四川成都 611800)

臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量控制

潘霞

(四川省成都市都江堰市中醫(yī)檢驗(yàn)科 四川成都 611800)

探討微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量控制方法。從標(biāo)本采集、運(yùn)送、保存到接種、培養(yǎng)、分離、鑒定、藥敏試驗(yàn)及結(jié)果判讀、記錄和報(bào)告等的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制以減少主觀因素對(duì)結(jié)果穩(wěn)定性和可靠性的影響，提高臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室安全操作技術(shù)，及時(shí)處理意外事故，妥善管理和處理感染性物質(zhì)，從而保護(hù)工作人員，降低環(huán)境危害。

微生物檢驗(yàn);質(zhì)量控制

臨床微生物檢驗(yàn)是對(duì)患者標(biāo)本進(jìn)行微生物(包括細(xì)菌、真菌、病毒、立克次體和衣原體、支原體)檢驗(yàn)及必要的藥物敏感試驗(yàn)?？蔀榕R床提供有無微生物感染(正在感染或曾感染過)的依據(jù)，以及提供敏感藥物的優(yōu)選依據(jù)。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室是診斷、預(yù)防、治療感染性疾病或評(píng)價(jià)健康提供信息，對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢驗(yàn)，微生物檢驗(yàn)結(jié)果必須準(zhǔn)確、可靠、重復(fù)性好，并要求檢驗(yàn)過程相對(duì)簡(jiǎn)單、時(shí)間盡量短、成本低。

1.檢驗(yàn)前質(zhì)量保證

檢驗(yàn)前程序又稱為分析前階段，是指從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑開始，至分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)為止的步驟。檢驗(yàn)前質(zhì)量控制是保證檢驗(yàn)信息正確、有效的先決條件。按時(shí)間順序，檢驗(yàn)前程序包括提出檢驗(yàn)要求、患者的準(zhǔn)備、原始標(biāo)本的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳遞，至檢驗(yàn)過程開始時(shí)結(jié)束。

微生物檢驗(yàn)標(biāo)本通常由醫(yī)師或護(hù)士在病房或診室采集，運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定標(biāo)本的采集及運(yùn)送指南，提供合適的容器;監(jiān)控標(biāo)本運(yùn)送;記錄進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的所有標(biāo)本及收到標(biāo)本的日期和時(shí)間;制定標(biāo)本接受和拒收準(zhǔn)則，保證標(biāo)本質(zhì)量［1］。根據(jù)標(biāo)本采集的需要，耐心細(xì)致地與患者溝通，使其主動(dòng)配合以便采集到有價(jià)值的標(biāo)本。根據(jù)感染部位、目標(biāo)病原體、病程、檢驗(yàn)項(xiàng)目的不同。確定合理的采集部位、時(shí)機(jī)、方法以及標(biāo)本種類、采樣量等。采集時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，標(biāo)本應(yīng)置于無菌容器之中，盡快送檢。集的標(biāo)本應(yīng)置于防滲漏、相對(duì)密封的容器中收集、儲(chǔ)存與轉(zhuǎn)運(yùn)，盡快送到實(shí)驗(yàn)室，對(duì)于不能及時(shí)送檢，要根據(jù)目標(biāo)病原菌的特點(diǎn)確定保存條件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本至實(shí)驗(yàn)室后要有專人驗(yàn)收，對(duì)采樣時(shí)間、送檢條件是否合格，盛標(biāo)本的容器是否正確、有無破損，標(biāo)本外觀及標(biāo)本量，申請(qǐng)單信息是否完整，標(biāo)本的標(biāo)識(shí)是否正確無誤等。

2.檢驗(yàn)中質(zhì)量保證

微生物檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，依賴于標(biāo)本質(zhì)量、相關(guān)臨床資料，還有檢驗(yàn)方法學(xué)、檢驗(yàn)過程、人員、培養(yǎng)基、試劑、儀器、結(jié)果的報(bào)告等相關(guān)，應(yīng)制定相關(guān)的文件和程序，監(jiān)控這些因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，采取糾正措施。微生物檢驗(yàn)中質(zhì)量保證至少應(yīng)關(guān)注人員、試劑、培養(yǎng)基、儀器設(shè)備和檢驗(yàn)過程。

臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)人員要具有良好的職業(yè)道德、熟練的實(shí)驗(yàn)技能，熟悉實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理流程。微生物實(shí)驗(yàn)室所用的各種試劑都應(yīng)在標(biāo)簽上標(biāo)記名稱、濃度、儲(chǔ)存條件(購買試劑按照說明書執(zhí)行)、配制日期、ph值、有效期、生物危害性，同時(shí)做性能檢測(cè)。培養(yǎng)基是臨床標(biāo)本中微生物分離鑒定的重要材料，其質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。無論培養(yǎng)基是自制的還是購買的，所有培養(yǎng)基都應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量控制，包括無菌試驗(yàn)、細(xì)菌生長試驗(yàn)、細(xì)菌生長抑制試驗(yàn)(適用時(shí))、生化反應(yīng)(適用時(shí))等。

抽取一定數(shù)量的樣品做無菌試驗(yàn)，檢查有無細(xì)菌生長，做細(xì)菌生長試驗(yàn)以確定培養(yǎng)基性能是否符合要求。臨床常用培養(yǎng)基、生化試驗(yàn)培養(yǎng)基及試驗(yàn)的質(zhì)量控制［2］。對(duì)于生長緩慢或需要新鮮培養(yǎng)基才能生長的微生物，在培養(yǎng)基使用前難以完成各項(xiàng)質(zhì)量控制，應(yīng)認(rèn)真檢查培養(yǎng)基配制和培養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的問題。對(duì)檢測(cè)儀器設(shè)備均應(yīng)制定操作程序，定期維護(hù)、保養(yǎng)、監(jiān)測(cè)并記錄，新設(shè)備或經(jīng)搬運(yùn)、維修后的儀器設(shè)備應(yīng)進(jìn)行評(píng)估及功能驗(yàn)證，或由使用者確保試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，所用記錄保存至儀器報(bào)廢。

檢驗(yàn)過程所選擇的檢測(cè)方法和程序還應(yīng)與所提供的服務(wù)相適宜，并且方便操作。血培養(yǎng)系統(tǒng)不僅能培養(yǎng)需氧菌，還能培養(yǎng)厭氧菌;糞便培養(yǎng)一般選用選擇培養(yǎng)基如麥康凱平板、ss平板和堿性瓊脂等;腦脊液的培養(yǎng)條件應(yīng)能確保培養(yǎng)出常見苛養(yǎng)菌(如腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌等)。所有的方法和程序在應(yīng)用于患者標(biāo)本檢測(cè)之前，需要評(píng)估其準(zhǔn)確性、精確度、靈敏度、特異性、檢出限、可報(bào)告范圍，并與已有的檢驗(yàn)方法進(jìn)行對(duì)比。投入使用的方法和程序，還要定期評(píng)審，以保證方法和程序與時(shí)俱進(jìn)，滿足服務(wù)對(duì)象的需求。標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范(sop)內(nèi)容包括試驗(yàn)原理、操作步驟、臨床意義、標(biāo)本類型、容器和添加劑、性能參數(shù)、定標(biāo)試劑、所需設(shè)備、標(biāo)準(zhǔn)程序、質(zhì)量控制程序、干擾和交叉反應(yīng)、結(jié)果計(jì)算、生物參考區(qū)間、檢驗(yàn)結(jié)果的可報(bào)告區(qū)間、警告或危急值(適用時(shí))、檢測(cè)結(jié)果的解釋、安全性警告及措施、潛在變異來源等，并應(yīng)注明分析前和分析后注意事項(xiàng)、特殊操作模式的處理。室間質(zhì)量控制是由外部權(quán)威機(jī)構(gòu)向?qū)嶒?yàn)室發(fā)放未知標(biāo)本，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)質(zhì)量。將這些未知標(biāo)本納入常規(guī)工作，由常規(guī)工作人員采用與患者標(biāo)本相同的方法、檢測(cè)次數(shù)，鑒定水平也和常規(guī)標(biāo)本一致，這樣才能真正體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量，作為評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的依據(jù)。滿意的結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)室的人員、試劑、培養(yǎng)基、設(shè)備狀態(tài)良好。質(zhì)量控制計(jì)劃;試劑、培養(yǎng)基、儀器設(shè)備的質(zhì)控程序;參加室間質(zhì)量控制計(jì)劃，使每位工作人員都有機(jī)會(huì)操作;定期學(xué)習(xí)以掌握不常見微生物的性狀，及時(shí)更新知識(shí)，重溫并改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量保證計(jì)劃。保證實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確。

3.檢驗(yàn)后質(zhì)量保證

在得出細(xì)菌鑒定結(jié)果向臨床發(fā)出報(bào)告之前，實(shí)驗(yàn)室需要專業(yè)主管或資深的檢驗(yàn)人員，對(duì)鑒定結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的分析和審核，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)后程序也叫分析后期，包括結(jié)果的審核、報(bào)告的規(guī)范化和解釋、報(bào)告的解釋、標(biāo)本的儲(chǔ)存、廢棄物的處理等。應(yīng)重視檢驗(yàn)報(bào)告的流程與規(guī)范，如報(bào)告格式、異常結(jié)果的標(biāo)注、電話報(bào)告結(jié)果、報(bào)告時(shí)效、報(bào)告修正等。將鑒定結(jié)果與原始分離平板上的細(xì)菌菌落形態(tài)、染色情況、生化和血清學(xué)鑒定等進(jìn)行比較，是否吻合，核實(shí)后再做出正確鑒定結(jié)果必須結(jié)合臨床實(shí)際，要根據(jù)標(biāo)本的采集質(zhì)量、感染的部位、病原體的變遷、有無污染的可能等因素進(jìn)行綜合分析和審核，做出客觀、恰當(dāng)?shù)蔫b定結(jié)果［3］。審查當(dāng)日檢驗(yàn)過程中的質(zhì)量控制情況。如培養(yǎng)基，染色液、細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及藥敏紙片等是否在控，在確認(rèn)無失控的情況下，才可發(fā)出細(xì)菌鑒定報(bào)告。審核藥敏試驗(yàn)結(jié)果的正確性，各種細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性有一些比較固定的藥敏譜，各個(gè)醫(yī)院的分離菌又有一些耐藥特點(diǎn)。若發(fā)現(xiàn)藥敏譜出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)分析異常結(jié)果到底是來自于藥敏試驗(yàn)錯(cuò)誤或鑒定錯(cuò)誤，還是源于細(xì)菌自身產(chǎn)生的變異或特殊表現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)重新將原始平板菌落與藥敏平板進(jìn)行對(duì)照比較，或重新進(jìn)行菌株鑒定或藥敏試驗(yàn)，確認(rèn)無誤后再發(fā)出報(bào)告。檢測(cè)報(bào)告要信息全面、結(jié)果準(zhǔn)確和報(bào)告及時(shí)。

檢驗(yàn)后的標(biāo)本、污染培養(yǎng)基等感染性廢棄物盡可能以減少處理者危害的方式丟棄，最好在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)消毒或去污染。如果在處理前運(yùn)送，應(yīng)置堅(jiān)硬、防滲漏容器，并適當(dāng)標(biāo)記。

［1］李影林.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)全書［m］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，8 (9).

［2］陳軍政.加強(qiáng)檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理和與臨床科室的聯(lián)系.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志［j］.2005，20：68

［3］叢玉隆.臨床實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理及對(duì)策［j］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27(8)：483487

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1009-6019(2015)01-0039-02