蔡婷婷

(浙江省湖州市婦幼保健院超聲科 浙江湖州 313000)

經(jīng)陰道超聲在子宮下段切口妊娠診斷中的超聲圖像表現(xiàn)

蔡婷婷

(浙江省湖州市婦幼保健院超聲科 浙江湖州 313000)

目的：探討經(jīng)陰道彩色超聲及三維陰道超聲對(duì)子宮下段切口妊娠(sal～an sear pregnancy，CSP)的早期診斷方法及圖像表現(xiàn)。方法：采用經(jīng)陰道超聲檢查2013年7月至2014年7月本院接診的36例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的患者，回顧性分析36例子宮下段切口妊娠的超聲聲像圖特征。結(jié)果：36例切口妊娠中，典型超聲聲像圖表現(xiàn)為孕囊型(分為空胚囊，見卵黃囊及見胚芽三種類型)、混合回聲包塊型、蜂窩型三種類型。結(jié)論：經(jīng)陰道彩超檢查是診斷子宮切口妊娠的首選和最佳方法，值得臨床應(yīng)用。

經(jīng)陰道超聲;子宮下段切口妊娠;超聲圖像

1.資料與方法

1.1 臨床資料：收集浙江省湖州市婦幼保健院2013年7月至2014年7月確診為CPS的住院患者36例，年齡25～38歲，平均(32)歲;10例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，26例經(jīng)介入治療后隨訪證實(shí)。本組患者均有剖宮產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)均為停經(jīng)或流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血。

1.2 所用儀器與方法：本組采用GE-voluson、E8，型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭RIC5-9D;采用GE-voluson、E6，型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭IC5-9D;

患者排空膀胱后取膀胱截石位，經(jīng)陰道檢查子宮、宮腔、宮頸及雙側(cè)附件區(qū)情況;檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)未見明顯妊娠囊時(shí)，查看雙附件區(qū)是否有異常回聲、盆腔是否有包塊及積液等情況，或者妊娠囊位置可疑時(shí)重點(diǎn)觀察與子宮峽部的關(guān)系，局部血流情況，與前壁肌層之間的關(guān)系，切口處有無(wú)外凸的情況，并結(jié)合患者的臨床病史，及時(shí)追蹤臨床處理和病理結(jié)果。其中

9例還進(jìn)行了三維陰超的檢查。

2.結(jié)果

根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三個(gè)種類型：一是單純?nèi)焉锬倚?20例)，其中包括完全性和不完全性切口妊娠，胚囊未見卵黃囊(5例)，胚囊見卵黃囊(6例)，胚囊見胚芽(9例，其中5例見原始心管搏動(dòng))。超聲顯示宮腔靠中上段未見妊娠囊，子宮下段切口處可見妊娠囊影像，妊娠囊完全或下緣部分位于切口處(此時(shí)妊娠物常變形，部分伸入疤痕的妊娠物呈銳角或明顯被拉長(zhǎng))，前壁下段的肌層變薄(2.6 -6mm)，彩色多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)峽部肌層(相當(dāng)于瘢痕部位)見血流信號(hào)豐富。二是混合性回聲包塊型(8例)：子宮不同程度增大，混合性回聲團(tuán)塊位于切口處或下緣達(dá)下段切口處，內(nèi)回聲不均勻，低回聲區(qū)內(nèi)見有高回聲或無(wú)回聲區(qū)，混合回聲團(tuán)與前壁肌層分界不清，彩色多普勒示團(tuán)塊內(nèi)未見血流信號(hào)，周邊見點(diǎn)、條狀血流信號(hào)。3.蜂窩型(8例)，表現(xiàn)為子宮下段體積增大，子宮前壁下段肌層內(nèi)見數(shù)個(gè)大小不等蜂窩壯暗區(qū)，CDFI示前壁肌層血流信號(hào)異常豐富;

3.討論

剖宮產(chǎn)切口妊娠發(fā)病率為1/(1800-2216)，常有患者因大出血致休克、貧血或生育功能喪失，因此加強(qiáng)對(duì)該疾病病因、診斷、治療方法的認(rèn)識(shí)非常重要。孕卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處稱為剖宮產(chǎn)切口妊娠(caesareanscar pregnancy，CSP)，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為CSP為異位妊娠的一種極為少見的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠［1］，屬一種非常特殊、危險(xiǎn)的異位妊娠的一種類型，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的改變以及近年上升的剖宮產(chǎn)率，CSP的發(fā)生率上升趨勢(shì)明顯，占異位妊娠的0.15%，約為1/2500-1/20000［2］。許多國(guó)內(nèi)外研究資料顯示，CSP與過快的孕卵運(yùn)行及不利的宮內(nèi)環(huán)境使孕卵難以著床有關(guān)。經(jīng)陰道超聲是最主要的檢查手段，敏感性84.6%。文獻(xiàn)［3］報(bào)道，子宮下段剖宮產(chǎn)后切口處妊娠的超聲聲像圖特征為：宮腔及宮頸管內(nèi)均無(wú)妊娠囊;妊娠囊生長(zhǎng)于子宮前壁峽部;妊娠囊與膀胱之間缺乏子宮肌層組織;CDFI血流顯示也有重要參考價(jià)值。但隨著對(duì)切口妊娠認(rèn)識(shí)的不斷深入，及超聲圖像的不斷總結(jié)，宮腔或?qū)m頸管內(nèi)部可存在妊娠物，但一部分妊娠物必須位于瘢痕處，此類為部分切口型的CSP。由于對(duì)部分切口型的CSP認(rèn)識(shí)不足，此類患者往往最容易被誤診。雖然二維超聲能顯示妊娠物所處的位置，但此時(shí)很難與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)型或下段妊娠相鑒別，必須采用彩色多普勒超聲來(lái)觀察妊娠物內(nèi)部及周圍的血供情況，通過其血供來(lái)源判斷妊娠物的著床部位。這也是臨床采取何種治療手段的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。隨著三維超聲的應(yīng)用，為了減少誤診，Jurkovich等強(qiáng)調(diào)妊娠囊與膀胱之間應(yīng)存在子宮肌層的缺失，并增加如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在三維多普勒超聲中，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的妊娠囊血流灌注良好，而流產(chǎn)的妊娠囊存在血流灌注缺失;②"滑動(dòng)器官征"陰性：當(dāng)陰道內(nèi)探頭輕輕加壓時(shí)，妊娠囊在子宮內(nèi)口水平的位置無(wú)移動(dòng)。三維多普勒超聲能夠通過觀察滋養(yǎng)層周圍血管的血流、阻力及搏動(dòng)指數(shù)等，提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確性［4］。本組患者中9例經(jīng)過三維超聲輔助診斷。

隨著對(duì)剖宮產(chǎn)切口妊娠的認(rèn)識(shí)不斷深入，誤診率逐漸下降，但也存在著一定的誤診率。分析本組一例誤診為宮內(nèi)妊娠的患者，早孕36天診斷宮內(nèi)小液區(qū)，直徑6mm，11周時(shí)由于陰道流血收住入院，臨床診斷為稽留流產(chǎn)，術(shù)中診斷為剖宮產(chǎn)切口妊娠。由于大出血最終導(dǎo)致子宮切除。另有兩例誤診為宮內(nèi)孕的患者都是在孕60天+時(shí)行首次陰道超聲檢查，這就給診斷帶來(lái)了一定的難度，這兩例超聲圖像顯示妊娠囊?guī)缀醭錆M整個(gè)宮腔，妊娠囊下緣與切口的位置也很難確定，這就導(dǎo)致了超聲誤診。綜上所述，誤診的主要原因是對(duì)部分切口型的CPS的認(rèn)識(shí)不足，并且早孕行超聲檢查的時(shí)機(jī)也很重要，一般以40+/-天時(shí)最為合適，這也需要臨床的充分認(rèn)識(shí)。

子宮切口妊娠是極其危險(xiǎn)的妊娠類型，延誤診斷及誤診容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，并可危及患者生命安全，所以早期診斷尤為重要。經(jīng)陰道超聲可以在早期做出診斷，為患者提供有利的治療時(shí)機(jī)。并能動(dòng)態(tài)隨訪治療效果，具有經(jīng)濟(jì)、直觀、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)該病臨床早期診斷和治療具有極其重要的意義。

［1］Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et a1.Eetopic pregnancy within a Caesarean dolivery scar：fl case report［J］.Am JObstet Gynecol，2002，(187)：302-304.

［2］Jurkovie D，Hillaby K，Woelfer B，et a1.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterinseg ment.cesarean sectionseal"［J］.Ul～asound Obstet Gynecol，2003，21 (3)：220-227.

［3］劉志強(qiáng)，彭芝蘭，楊太珠.超聲在診斷及治療剖宮產(chǎn)切口部位妊娠中的臨床價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，8(2)：95-97.

［4］葉文琳，陳堅(jiān).彩色多譜勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，(5)：11-14.

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