胡玉玲 付俊

子宮肌瘤與妊娠相關(guān)性的研究進展

胡玉玲 付俊

子宮肌瘤是育齡女性常見病癥，其與妊娠存在一定的相關(guān)性。肌瘤包括軸膜下、肌壁間、漿膜下肌瘤，軸膜下、肌壁間均會對妊娠產(chǎn)生影響，但漿膜下肌瘤對妊娠無明顯影響；肌瘤會增加產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；妊娠會促進肌瘤的增長；由此可見有生育要求的軸膜下肌瘤患者建議其先行肌瘤剔除術(shù)后再妊娠；對年齡偏大的肌壁間或漿膜下肌瘤患者則可先妊娠，并在妊娠期間密切監(jiān)測肌瘤的變化情況。但仍需綜合考慮患者年齡、肌瘤特征后進行臨床指導(dǎo)。

子宮肌瘤；妊娠；不孕；流產(chǎn)；并發(fā)癥

子宮肌瘤在育齡婦女中發(fā)病率約20%～25%[1]。子宮肌瘤與妊娠可相互影響。子宮肌瘤是不孕不育的重要原因之一，其所致的不孕發(fā)病率約為5%～10%[2]。合并子宮肌瘤的妊娠患者會增加流產(chǎn)率和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率約為0.5%～0.7%，且肌瘤大小在妊娠期間也較明顯的改變，同時增加了變性的概率[4]。子宮肌瘤會影響孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，故應(yīng)將合并子宮肌瘤的妊娠患者視為高危孕產(chǎn)婦，密切隨訪觀察。

1 肌瘤對妊娠的影響

子宮肌瘤包括軸膜下、肌壁間、漿膜下肌瘤，其類型不同對患者生育能力影響也不同，其中軸膜下肌瘤的影響最明顯，其次為肌壁間肌瘤。有研究證實[5]，軸膜下和影響子宮形態(tài)的肌壁間肌瘤會降低臨床妊娠率和種植率；而未影響宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤是否會影響妊娠結(jié)局，目前尚無確切結(jié)論；漿膜下肌瘤對妊娠無明顯影響[6]。

1.1 肌瘤與不孕的關(guān)系 目前，有關(guān)子宮肌瘤引起不孕癥的原因尚不清楚。多數(shù)研究是通過觀察肌瘤剔除術(shù)前后妊娠率和活產(chǎn)率的變化來研究子宮肌瘤與妊娠的關(guān)系，而與肌瘤導(dǎo)致不孕的機制報道較少。目前，肌瘤引起不孕的機制有以下幾種假說：（1）當(dāng)肌瘤發(fā)生在宮角或?qū)m頸時可能會影響胚胎或精液的運輸[7]；（2）軸膜下肌瘤使宮腔容積縮小、內(nèi)膜炎癥或萎縮，降低種植部位的血供，干擾著床，或增加子宮平滑肌收縮力，致使胚胎排除體外，或促進血管活性物質(zhì)的分泌進而誘發(fā)流產(chǎn)[8]。（3）肌壁間肌瘤可能通過影響子宮血管灌注、子宮內(nèi)膜功能、子宮肌層的收縮性、在黃體中期可增強子宮蠕動[9-10]。

近期研究認為[10]，HOXA10基因是一種多效性核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子參與胚胎著床及發(fā)育的多個環(huán)節(jié)。Brangd等[11]研究報道，HOXA10是子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物，其在合并黏膜下肌瘤患者子宮內(nèi)膜中的表達低于合并肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤患者。Chen等[12]認為，含銅節(jié)育器通過下調(diào)子宮內(nèi)膜HOXA10的表達而產(chǎn)生避孕效果，這提示軸膜下肌瘤由于降低HOXA10在子宮內(nèi)膜中的表達，因而引起不孕癥的發(fā)生。陳海楠等[13]研究認為，合并軸膜下肌瘤的患者子宮中的白細胞介素-10和免疫抑制性蛋白明顯低于未合并子宮肌瘤的患者。由于合并軸膜下肌瘤患者妊娠率低于無肌瘤者，剔除肌瘤術(shù)可提高妊娠率，故而認為，軸膜下肌瘤可能是通過降低HOXA10基因表達或降低黃體中期子宮中的白細胞介素-10和免疫抑制性蛋白水平，最終影響了子宮內(nèi)膜的容受性。但這些學(xué)說僅從某一方面解釋肌瘤引起不孕的原因，但并不能解釋這些物質(zhì)對子宮內(nèi)膜容受性影響，因此需進行更大樣本、多中心臨床對照試驗去研究子宮肌瘤與不孕間的作用機制。

1.2 肌瘤與流產(chǎn)的關(guān)系 肌瘤可引起流產(chǎn)，肌瘤會則增加孕婦自然流產(chǎn)的風(fēng)險，肌瘤剔除術(shù)可有效降低自然流產(chǎn)率。顧靜等[14]研究證實，合并未影響宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯低于無肌瘤患者，提示肌壁間肌瘤即便沒有影響宮腔形態(tài)，也會對妊娠產(chǎn)生不良影響而增加流產(chǎn)的風(fēng)險。VAN VOORHIS等[15]的一項研究指出，合并影響宮腔形態(tài)的肌瘤患者，的妊娠流產(chǎn)率顯著高于無確切原因的習(xí)慣性流產(chǎn)患者，肌瘤剔除術(shù)則明顯降低了妊娠流產(chǎn)率；合并子宮肌瘤但宮腔形態(tài)未受影響的患者在沒有接受任何治療情況下，其早期妊娠流產(chǎn)率低于無確切原因的習(xí)慣性流產(chǎn)患者，但中期妊娠流產(chǎn)率低于無確切原因的習(xí)慣性流產(chǎn)患者，這一結(jié)果提示，肌瘤影響宮腔形態(tài)的肌瘤是中期流產(chǎn)率增高的危險因素之一；而未影響宮腔形態(tài)的肌瘤不會影響早期妊娠流產(chǎn)率，但會增加中期妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險[16]。Stewart等[17]研究認為，黏膜下肌瘤及直徑小于5cm、未影響宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤均不會影響試管嬰兒的成功率。

總之，軸膜下肌瘤會增加流產(chǎn)的風(fēng)險；肌壁間肌瘤，特別是未影響宮腔形態(tài)的者對流產(chǎn)的影響目前尚存爭論；漿膜下肌瘤對流產(chǎn)無明顯影響。由于不同的研究對研究對象選擇標(biāo)準(zhǔn)、研究設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)方法各不相同，因此結(jié)果也不盡相同。若要嚴(yán)格控制實驗中各中因素的影響，進行大樣本的臨床對照研究，目前條件下難以實現(xiàn)。為此，有的研究以試管嬰兒模型為對象，觀察肌瘤對種植過程的影響，隨人能獲得較多的信息，但并不能獲得肌瘤對卵子、精子、胚胎的運輸方面的影響方面的信息，這一定程度影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 瘤對產(chǎn)科并發(fā)癥的影響

近年來，孕齡婦女中患有子宮肌瘤的孕婦逐漸增多。其中有10%的肌瘤妊娠患者會發(fā)生產(chǎn)前并發(fā)癥[18]。

肌瘤可導(dǎo)致孕婦機體產(chǎn)生明顯的疼痛感，其中5%～15%的患者需住院治療[19]。由于肌瘤會引起陰道大出血、急性腹痛，需在妊娠期間行急診手術(shù)。肌瘤在妊娠期間增大、移位對子宮造成壓迫而產(chǎn)生疼痛，影響孕婦生活質(zhì)量。

肌瘤會增加產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。金麗君等[20]研究表明，伴有肌瘤的孕婦圍生期病死率、剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝和早產(chǎn)率高于未伴有肌瘤的孕婦(P＜0.05)。等研究認為，合并肌瘤孕婦剖宮產(chǎn)率達53%，但并無對照組。謝會霞等[21]研究報道，控制其他影響因素后，合并肌瘤的孕婦剖宮產(chǎn)率約是無合并肌瘤妊娠孕婦的3.7倍。

劉玉芹等[22]研究表明，合并子宮肌瘤者早產(chǎn)率、低體質(zhì)量出生兒率低于無合并子宮肌瘤者。肌瘤會增加孕婦孕期和分娩期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，因此需在妊娠期間密切進行超聲監(jiān)測，并需藥物治療，因此，此類患者常需行緊急或選擇性剖宮產(chǎn)。然而，目前所有研究均只是集中在子宮肌瘤對產(chǎn)科并發(fā)癥的影響，而沒有對其類型、部位、大小、數(shù)量進行研究，故對肌瘤不同特征引起的并發(fā)癥需采取何種預(yù)防措施缺乏足夠的依據(jù)。

3 妊娠對肌瘤的影響

子宮肌瘤的存在有利于激素及其受體水平的增高，妊娠由于激素及其受體增高，促進肌瘤的增長。周芹芳等[23]研究證實，子宮肌瘤在妊娠期間的增長速度明顯高于其他時期，其中46%的患者在妊娠期間增長了2cm，并可出現(xiàn)有癥狀的紅色樣變。李志玲等[24]研究發(fā)現(xiàn)，孕早期肌瘤大小并為發(fā)生明顯增大，這可能與肌瘤對增加的雌激素的早期反應(yīng)；孕中期部分大的肌瘤體積縮小，與雌激素受體下調(diào)相關(guān)。王子蓮等[25]研究指出，多數(shù)肌瘤患者在妊娠期間肌瘤大小無明顯改變，但仍后部分患者的肌瘤在妊娠期間發(fā)生明顯增大，孕10周前增長最快，分娩4周后逐漸縮小。

全玉等[26]研究表明，肌瘤體積在妊娠期間明顯增加，增加超過10%，71.4%的肌瘤在早、中期妊娠期間體積增加；年齡較大的孕婦在妊娠期間肌瘤體積縮小或無變化；體質(zhì)量較大的孕婦在早期妊娠期間肌瘤體積增加，中期妊娠期間肌瘤大小縮小，因此認為肌瘤在妊娠期間的變化受其最初體積、免疫因素、患者年齡、孕婦體質(zhì)量指數(shù)、孕次明顯相關(guān)。

王燕等[27]研究則認為妊娠對子宮肌瘤體積影響甚微，無論肌瘤類型、大小、位置等如何，且發(fā)現(xiàn)，僅僅21%的患者在妊娠期間發(fā)生肌瘤減小，但與其他時期的肌瘤變化無統(tǒng)計學(xué)差異，且有60%以上患者在產(chǎn)后第3個月發(fā)生肌瘤縮小。上述研究結(jié)果不盡一致，可能是由于實驗設(shè)計、對象選擇標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、肌瘤大小、類型等不同有關(guān)。肌瘤對女性機體的反應(yīng)隨個體變化而不同，故而精確檢測肌瘤變化是難以實現(xiàn)的，目前并沒有研究指出妊娠是促進肌瘤的變化的因素。

4 小結(jié)

子宮肌瘤與妊娠存在一定的關(guān)系，其在一定程度上會引起不孕、流產(chǎn)的發(fā)生，還可增加妊娠期間產(chǎn)科并發(fā)癥，增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，肌瘤惡變可能性增加，肌瘤大小在妊娠期間會出現(xiàn)不同程度的改變，進而引起孕期急性并發(fā)癥，如陰道大出血、早產(chǎn)、腹痛、胎盤早剝、胎位異常等。軸膜下肌瘤對妊娠的不良影響是確切的；肌壁間肌瘤對妊娠的影響目前尚存爭議，但其則妊娠期發(fā)生變性的風(fēng)險增加；漿膜下肌瘤對妊娠無顯著不良影響。對有生育要求的肌瘤患者，應(yīng)帶瘤妊娠還是剔除肌瘤后再妊娠，及剔除肌瘤選擇何種術(shù)式目前并未獲得統(tǒng)一的認識。多數(shù)研究者建議，有生育要求的軸膜下肌瘤患者建議先行肌瘤剔除術(shù)后再妊娠；對年齡偏大的肌壁間或漿膜下肌瘤患者則可先妊娠，并在妊娠期間密切監(jiān)測肌瘤的變化情況。但仍需綜合考慮患者年齡、肌瘤特征后進行臨床指導(dǎo)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.004

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