張碧苗

剖宮產(chǎn)作為重要的助產(chǎn)方法，使產(chǎn)婦不在經(jīng)受分娩的鎮(zhèn)痛，避免產(chǎn)道裂傷，但同時增加子宮切口妊娠的幾率。近年來，我國剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量呈現(xiàn)明顯增加趨勢，疤痕子宮妊娠情況也隨之增加[1]。妊娠子宮破裂指產(chǎn)婦在妊娠晚期或分娩期間子宮宮體或者子宮下段出現(xiàn)的裂傷。剖宮產(chǎn)分娩方式的安全性和可行性已被證實，但剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠為剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，為特殊異位妊娠，特別是妊娠晚期的子宮破裂，直接影響產(chǎn)婦及嬰兒的安全[2]。本研究通過對50例妊娠疤痕子宮破裂產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，探討B(tài)超檢查對提高妊娠疤痕子宮破裂診斷的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年7月在深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院進行住院的50例產(chǎn)婦作為研究對象，產(chǎn)婦年齡18～35歲，平均年齡（27.42±4.17）歲，50例均只有1次剖宮產(chǎn)史，妊娠時間32～41周，均為單胎，術(shù)后時間24個月～11年，上次均為子宮下段橫切口，且所有產(chǎn)婦均在胎頭為完全入盆前進行B超檢查。

1.2 方法 應用超聲診斷儀，頻率為2～5 MHz，產(chǎn)婦取平臥位，取產(chǎn)婦子宮下段前壁處，圖像顯示部分先露及子宮下段前壁，橫縱切面分別測量3次，記錄子宮下段前壁厚度，排除漿膜層和黏膜層，連續(xù)測量3次取平均值。對符合陰道試產(chǎn)要求的產(chǎn)婦給予陰道試產(chǎn)。

1.3 觀察指標 1級瘢痕表示產(chǎn)婦子宮瘢痕愈合良好，子宮前壁下段厚度不小于3 mm，子宮回聲連續(xù)且均勻；2級瘢痕表示下段厚度小于3 mm，回聲不連續(xù)；3級瘢痕表示產(chǎn)婦下段厚度3 mm以下，局部出現(xiàn)羊膜囊向下段隆起，其中2級瘢痕和3級瘢痕均表示愈合不良。

2 結(jié)果

所有產(chǎn)婦子宮下段疤痕缺陷均在妊娠30周后形成，經(jīng)B超檢查1級瘢痕產(chǎn)婦31例，2級瘢痕產(chǎn)婦12例，3級瘢痕產(chǎn)婦7例，11例產(chǎn)婦經(jīng)B超檢查子宮前壁2～3級疤痕，其中5例產(chǎn)婦出現(xiàn)先兆子宮破裂，1例患者出現(xiàn)子宮破裂，經(jīng)臨床手術(shù)確診為疤痕子宮破裂4例，診斷率準確率為80%。

3 討論

剖宮產(chǎn)再次妊娠出現(xiàn)疤痕破裂為產(chǎn)婦再次妊娠的嚴重并發(fā)癥，其中疤痕子宮是導致子宮破裂的主要因素。近年來，我國剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)明顯增加，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦也隨之提高，妊娠瘢痕子宮破裂早期診斷難度較大，且易出現(xiàn)誤診情況，若處理不及時極易導致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮大出血，嚴重危及產(chǎn)婦生命安全[3]。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后影響愈合的因素較為復雜，其不僅同產(chǎn)婦自身體質(zhì)相關，同時也與醫(yī)生縫合技術(shù)、治療及護理情況密切相關，因此，應重視分娩方式的選擇和妊娠管理。文獻報道[4]，妊娠疤痕子宮破裂的因素主要包括以下幾個方面：（1）上次剖宮產(chǎn)臨床指征為并發(fā)癥，產(chǎn)婦在此時期妊娠，極易導致妊娠子宮破裂；（2）上次剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)也是導致妊娠疤痕子宮破裂的重要因素，其中古典式剖宮產(chǎn)極易導致妊娠子宮破裂；（3）上次剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)感染或血腫易引發(fā)妊娠疤痕子宮破裂；（4）妊娠晚期出現(xiàn)子宮自發(fā)性收縮，出現(xiàn)病理性變化。在產(chǎn)婦孕晚期通過有效的手段測定子宮切口瘢痕厚度，并根據(jù)瘢痕厚度采取有效的分娩方式，降低圍手術(shù)期風險。近年來，隨著影像學的不斷發(fā)展，妊娠瘢痕子宮破裂的診斷率明顯提高，產(chǎn)前通過B超檢查可判斷瘢痕愈合情況，降低手術(shù)風險，保證產(chǎn)婦安全。產(chǎn)婦在膀胱適度充盈狀態(tài)下，應用B超檢查，顯示產(chǎn)婦子宮下段前壁的結(jié)構(gòu)，進而判斷子宮破裂情況[5]。文獻報道[6]，陰道分娩子宮下段瘢痕厚度應為1.5～2.5 cm，瘢痕組織的原組織結(jié)構(gòu)被破壞，彈性下降，瘢痕變薄后，術(shù)后影響產(chǎn)婦子宮收縮，引發(fā)產(chǎn)后出血。

對于符合下述陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦給予陰道試產(chǎn)[7]：（1）前次剖宮產(chǎn)為下段剖宮產(chǎn)，且術(shù)后無感染，經(jīng)B超顯示，子宮下段的延續(xù)性良好，疤痕厚度在2～4 mm之間；（2）本次分娩同上次剖宮產(chǎn)時間超過2年；（3）胎先露入盆，在試產(chǎn)過程中產(chǎn)程順利；（4）不存在上次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新剖宮產(chǎn)指征；（5）胎兒存在嚴重畸形；（6）在試產(chǎn)前應經(jīng)陰道內(nèi)鏡檢查，了解骨盆情況，頭盆評分最好不低于7分，且要與患者及其家屬充分知情告知。試產(chǎn)過程中應做好手術(shù)、搶救準備，臨產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展情況，觀察產(chǎn)婦子宮下段是否有壓痛，子宮是否有病理性縮復環(huán)，全產(chǎn)程監(jiān)測胎心變化情況，若產(chǎn)程進展受阻，應進行剖宮處理，對于入院時宮口已開產(chǎn)婦，臨床診斷在短時間內(nèi)可進行陰道分娩，子宮無破裂先兆，應給予陰道分娩，產(chǎn)后應正常探查宮腔，觀察疤痕情況。

B超應用于檢查妊娠疤痕子宮破裂情況時屬于無創(chuàng)檢查方法，其具有以下特點：（1）無放射性；（2）可反復檢查產(chǎn)婦的影像；（3）可出現(xiàn)動態(tài)圖像；（4）觀察產(chǎn)婦血流動力學變化情況等。因此，B超可以清晰地顯示子宮下段前壁結(jié)構(gòu)，肌層沒有連續(xù)性則顯示先兆子宮破裂。本研究結(jié)果顯示，B超診斷妊娠疤痕子宮破裂的準確率為80%，與文獻報道基本相符[8]，表明B超可作為預測妊娠疤痕子宮破裂的重要依據(jù)。

綜上所述，采用B超檢查觀察子宮下段瘢痕厚度，并根據(jù)檢查結(jié)果選擇適當?shù)姆置浞绞?，避免出現(xiàn)子宮破裂，保證母嬰安全，臨床值得推廣應用。

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[2] 唐蔚，何力，羅曉柳.剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方法65例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(18):120-122.

[3] 張紅薇，王琦，李蕊，等.妊娠晚期子宮下段瘢痕先兆破裂的超聲診斷分析[J].醫(yī)學影像學雜志,2012,22(6):969-971.

[4] 衛(wèi)金線.乳酸依沙吖啶聯(lián)合米非司酮用于中期妊娠疤痕子宮引產(chǎn)61例分析[J].醫(yī)學信息,2011,24(8):4023-4024.

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[6] 柯茹，夏俊霞，田青平，等.超聲檢測孕晚期子宮下段全層厚度對疤痕子宮再次妊娠分娩的臨床價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2014,13(5):400-403.

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