劉金彩 何瑜 劉繼學 馮陽陽 龔靜國 胡大智 梁波波

( 河南省洛陽二〇二醫(yī)院471003)

我院自2004 年10 月～2014 年10 月共開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic，cholecustectomy，LC)2356 例，其中老年人(年齡大于65 歲)156 例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組156 例中，男70 例，女86 例，年齡65 ～91 歲，平均年齡75 歲，其中膽囊結(jié)石并慢性性膽囊炎70例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作86 例，合并支氣管炎88 例，慢性阻塞性肺病20 例，糖尿病，57 例，高血壓99 例，冠心病123 例，肝硬化8 例，慢性闌尾炎3 例，肺心病20 例。大部分病人有大于2 個并發(fā)癥。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前檢查，常規(guī)行上腹部B 超，胸片，心電圖檢查，化驗血常規(guī)，血糖，肝腎功，電解質(zhì)及凝血功能檢查，心臟彩超，肺功能檢查等相關(guān)項目。

1．2．2 手術(shù)方法 對膽囊結(jié)石急性炎癥者，如無嚴重并發(fā)癥(重度心衰、重癥肺炎、嚴重肝腎功能不全者)力爭在發(fā)病小于48 小時內(nèi)急診手術(shù)，同時治療并發(fā)癥，如并發(fā)癥較重，不能耐受麻醉和手術(shù)者，以及慢性膽囊炎膽囊結(jié)石者，均先治療并存病，同時抗炎治療，控制并發(fā)癥后行LC，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素治療，術(shù)前不必行胃腸減壓管及導尿處理，術(shù)前禁食8 小時，全部采用氣管插管靜脈復合麻醉，均閉合建立氣腹，氣腹設(shè)定壓力小于12mmHg，3 孔法膽囊切除，順行切除120 例，順逆結(jié)合36 例，合并慢性闌尾炎者一并行闌尾切除術(shù)，肝下文氏孔處置引流管86 例均為急性炎癥，占55．1%，術(shù)后抗炎治療同時治療并發(fā)癥。

2 結(jié)果

腹腔鏡完成手術(shù)156 例，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時間30～155 分鐘，平均75 分鐘，全組無術(shù)中膽道損傷，術(shù)后無膽瘺，出血及內(nèi)臟損傷，有1 例出現(xiàn)開口疝，術(shù)后三月發(fā)現(xiàn)，引流管留置24 ～48 小時，觀察無異常后拔管，平均24 小時，術(shù)后住院6 ～10 天，平均8 天，無其它嚴重并發(fā)癥，痊愈出院。

3 討論

LC 已成為治療膽囊良性病變的金標準，我院開展LC 10 年來，共行LC2356 例，其中老年人156 例，治療滿意，體會如下。

3．1 盡早手術(shù) 因老年人器官有潛在性功能不全，并發(fā)癥多，機體的免疫功能下降，反應(yīng)遲鈍，當出現(xiàn)明顯癥狀時，膽囊張力很高，水腫嚴重，故對急性炎癥在全身狀況允許條件下，應(yīng)當及早手術(shù)(發(fā)病小于72 小時)，以避免因疼痛刺激及炎癥加重而出現(xiàn)壞疽、穿孔等其它嚴重并發(fā)癥。

3．2 控制腹腔內(nèi)壓LC 術(shù)中CO2氣腹可引起肝腎內(nèi)臟缺血，導致肝腎功能進一步損害，引起心肺功能損害，Nesek、adam 等［1］認為腹腔鏡手術(shù)可導致肝酶升高且隨著氣腹壓力升高和手術(shù)時間延長，肝酶升高更加顯著，故將腹腔內(nèi)壓控制在12mmHg 以下，對臟器的損害明顯減輕，同時與CO2氣腹相關(guān)的高碳酸血癥等并發(fā)癥，則可通過適當?shù)臍飧箟毫凹訌娦g(shù)中麻醉監(jiān)護得以減輕［2］，術(shù)畢自主呼吸恢復后，即可給5%碳酸氫鈉100 ～150ml，以中和碳酸，減輕術(shù)后病人惡心嘔吐。

3．3 膽囊三角的解剖(1)因為老年人病史長，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和有癥狀的時間長，故三角區(qū)粘連比較重，組織致密，解剖三角區(qū)時大部分比較困難，應(yīng)在膽囊壺腹區(qū)下方開始往膽囊管處解剖，電刀切開漿膜，以鈍性撕脫剝離漿膜層，去除脂肪組織及淋巴結(jié)，盡量不電切或電凝，或遠離肝總管電切或電凝，三管關(guān)系清楚后，在無牽引張力下，距膽總管0．5cm 處夾閉膽囊管;(2)．對膽囊炎癥較重的病人，三角區(qū)粘連致密可選擇部分膽囊切除，取出膽囊結(jié)石，以電棒電凝殘余膽囊的粘膜層，并以凝膠海綿填塞縫合，置引流管;(3)處理膽囊動脈時將膽囊壺腹部向外側(cè)牽拉，敞開三角區(qū)，稍作分離，即可顯露膽囊動脈，若位于膽囊管前方，也可將膽囊動脈與膽囊管一并夾閉，對于明顯的膽囊動脈應(yīng)先夾閉后遠處電凝后切斷，對于無膽囊動脈主干，應(yīng)注意膽囊動脈后支及右肝動脈向膽囊供血可能;(4)在手術(shù)中若遇出血，應(yīng)用吸引器吸凈出血，在視野良好下用止血鉗或牽引鉗夾住，再電凝或施夾，切忌盲目鉗夾。

3．4 引流管的放置和觀察 引流管一般置入肝下間隙，文氏孔處可引流滲血，滲液，有助于早期發(fā)現(xiàn)問題，我們的經(jīng)驗是對于肝功能有異常，肝硬化，有糖尿病，膽囊炎癥較重及部分膽囊切除者，均應(yīng)放置引流管，觀察引流的量和顏色也非常關(guān)鍵，一般當引流出血量大于100ml/h，或引流出的膽汁樣液大于400ml/d，均應(yīng)考慮再次手術(shù)探查。

［1］Nesek-AdamV，ＲasicZ，KosJ， et al． Aminokransferases after Experimental pneumoperitoneum indogs［J］． Acta Anaesthesiol Scand， 2004， 487: 862-866．

［2］鄭民華． 我國的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥現(xiàn)狀和防治對策［J］．中國實用外科雜志， 2007， 27( 9) : 679-681．