汲廣華 鄒永慶 史 松 李鳳蒼

(山東省莒南縣人民醫(yī)院普通外科 276600)

閉合性外傷性小腸破裂較為常見，部分患者早期無明顯腹部體征、實驗室及影像學的陽性改變，診斷較為困難，從而延誤手術時機，甚至危及生命。2008年9月～2014年8月我院普通外科共收治經(jīng)手術證實的閉合性外傷性小腸破裂80例，取得了較為滿意的治療效果。為總結閉合性外傷性小腸破裂的診治經(jīng)驗，提高診治水平，現(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析、報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組80例患者中，男性67例，女性13例，年齡19～70歲。(1)受傷原因:腹部擠壓傷23例，撞擊傷31例，車禍傷20例，墜落傷6例，其中既往腹部手術史患者7例。受傷至入院時間1小時～52小時，平均4.5±3.1小時。(2)臨床表現(xiàn):所有患者均具有不同程度的腹痛，腹脹28例，伴惡心、嘔吐12例，入院時查體:腹肌緊張21例，腹部壓痛80例，反跳痛21例。

1.2 方法所有患者均行診斷性腹腔穿刺，初次穿刺陽性者26例，多次穿刺陽性者33例。所有患者均行腹部平片檢查，入院時檢查有膈下游離氣體者34例，入院時檢查無膈下游離氣體，再次復查膈下游離氣體者8例。入院后即診斷為腸破裂，行手術治療者36例;因腹腔內(nèi)其他臟器損傷行剖腹探查，術中發(fā)現(xiàn)小腸破裂12例;經(jīng)觀察治療因腹痛不緩解、查體出現(xiàn)腹膜炎體征、復查腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、再次診斷性腹腔穿刺陽性行手術治療者32例。本組患者行單純腸破裂修補56例，小腸部分切除24例。對合并其他臟器損傷均給予相應的處理。

1.3 術中所見空腸破裂29例，回腸破裂43例，小腸多處破裂8例，其中小腸憩室破裂2例。合并腸系膜挫裂傷、血腫21例，合并肝破裂2例，合并脾破裂3例，合并膀胱破裂5例，合并腹膜后血腫2例。

2 結果

本組患者無死亡病例，無腸瘺、腹腔內(nèi)膿腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后并發(fā)切口感染5例，腸梗阻2例，經(jīng)換藥、對癥治療后均痊愈出院。

3 討論

3.1小腸占有腹腔的大部分容積，又缺乏堅韌組織的保護，當外力突然作用于腹部時很容易導致其損傷［1］。導致小腸破裂的大多是直接暴力，如撞擊、車禍等，致使小腸直接受傷而破裂，這種原因所致小腸破裂多數(shù)破裂口較大，常合并周圍腸壁挫傷、腸系膜挫裂傷等。引起小腸破裂的也可以是間接暴力，如擠壓、墜落等，因力的傳導或腸腔內(nèi)壓力短時間內(nèi)超過腸壁的承受能力而導致破裂，這種情況常見于中老年患者腸管韌性較差的情況下，尤其合并腸粘連、腸憩室等病理因素更容易發(fā)生，本組7例患者既往腹部手術史，2例患者術中發(fā)現(xiàn)為小腸憩室破裂，結合病史，考慮即為間接暴力所致。間接暴力所致小腸破裂多數(shù)破裂口較小、腸粘膜外翻，較少合并周圍組織損傷。

早期診斷、及時治療是影響閉合性外傷性小腸破裂患者預后的關鍵因素［2］，對于病史明確、腹膜炎體征明顯、腹部平片檢查有膈下游離氣體、腹腔穿刺陽性的患者診斷并不困難，但體征不明顯、腹腔穿刺陰性、腹部平片檢查無膈下游離氣體者早期診斷較為困難，本組即有32例患者經(jīng)觀察治療因腹痛不緩解、查體出現(xiàn)腹膜炎體征、復查腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、再次診斷性腹腔穿刺陽性后才行手術治療。影響小腸破裂早期診斷的主要因素有［3］(1)患者對受傷部位描述不準確，部分患者腹部皮膚無明顯受傷痕跡，未能引起患者和醫(yī)師的足夠重視，導致詢問病史不仔細、查體未認真細致，影響病情的判斷。(2)小腸破裂部位較小，粘膜外翻、食物殘渣血塊阻塞或腸管反應性痙攣導致腸內(nèi)容物暫不能外溢，腹膜炎體征不明顯。(3)如合并其他臟器損傷，臨床表現(xiàn)易被其他癥狀所掩蓋，本組即有12例患者因腹腔內(nèi)其他臟器損傷行剖腹探查，術中發(fā)現(xiàn)小腸破裂。(4)破裂口位于腹膜外部分或被周圍組織及時包裹，腸內(nèi)容物溢出后位置局限，致使早期體征不明顯?；谝陨显?，我們認為采取以下措施可提高小腸破裂的早期診斷率(1)仔細詢問病史，包括外傷的性質(zhì)、部位、傷后癥狀的變化，既往有無腹部手術史等。(2)反復全面的查體，注意腹肌緊張度、壓痛范圍、肝臟濁音界的變化等，并結合病史、腹腔內(nèi)小腸的解剖位置進行細致的分析，分析受傷部位、壓痛部位是否為小腸的正常分布位置。(3)反復的診斷性腹腔穿刺，如穿刺抽出液考慮為腸內(nèi)容物，并結合病史、查體，即可做出診斷。本組患者初次穿刺陽性者26例，多次穿刺陽性者33例，腹腔穿刺陽性率為73.8%，對診斷具有重要的參考意義。(4)腹部平片檢查:可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，為診斷提供了客觀依據(jù)，但腹部平片檢查無膈下氣體亦不能完全排除小腸破裂可能。

閉合性外傷性小腸破裂一旦確診或高度懷疑，應早期行手術治療，要做好術前準備。術中根據(jù)小腸損傷程度采取合適的手術方式，遵循“腸管破裂修補，橫斷吻合，缺血壞死切除”的原則，盡量保留健康腸管［4］。對小腸破裂口較小的可采用小腸修補術，對破裂口較大或血運障礙者，可考慮行小腸部分切除、吻合術，術中注意探查周圍臟器損傷，并采取相應的處理措施。尤其考慮到小腸多處破裂可能，本組即有8例患者小腸多處破裂，切忌因發(fā)現(xiàn)一處小腸破裂，疏忽了對其他腸管的探查。

總之，閉合性外傷性小腸破裂早期診斷、及時手術治療是影響患者預后的關鍵，詳細詢問病史、全面仔細體格檢查、診斷性腹腔穿刺有助于提高小腸破裂的早期診斷。

［1］龔國道.外傷性小腸破裂32例早期診斷與治療［J］.中國實用醫(yī)刊，2012，39(10):112.

［2］賀衛(wèi)鋒.外傷性腸破裂的診治體會［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(14):170 ～171.

［3］吳洪平，山松，蔡寧.外傷性腸破裂362例診治體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(3):414 ～415.

［4］羅斌.外傷性腸破裂92例臨床診治體會［J］.中國醫(yī)療前沿，2011，6(20):39～40.