陳紅晶 徐愛萍

(江蘇省 南通市婦幼保健院產科二病區(qū) 226001)

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。發(fā)病率在國外為1% ～2%，國內為0.46% ～2.1%。屬于妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，若處理不及時可危及母兒生命［1］。本文回顧觀察我院近3年收治的45例胎盤早剝患者的臨床資料，以提高對胎盤早剝的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月～2013年12月我院住院分娩共9600例，其中胎盤早剝45例，發(fā)生率0.47%(45/9600)。年齡在22～45歲，平均29歲;初產婦30例，經產婦15例。孕周小于28周患者11例，28～37周18例，37～40周9例，大于40周7例。

1.2 診斷標準 根據胎盤剝離面積，將胎盤早剝分為3度［2］:Ⅰ度胎盤剝離面積小，臨床常無癥狀，本組共10例(22.2%);Ⅱ度胎盤剝離面積約1/3，輕度腹痛或無腹痛，本組共27例(60.0%);Ⅲ度胎盤剝離面積≥1/2，本組共8例(17.8%)。

1.3 臨床表現根據病情嚴重程度，Sher將胎盤早剝分為3度:Ⅰ度:患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯;Ⅱ度:主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛，腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血成正比，無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符;Ⅲ度:較Ⅱ度重，患者可出現惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與陰道流血量不成正比［2］。本組資料45例胎盤早剝患者中，32例出現陰道出血(71.1%);16例有持續(xù)性腹痛(35.6%);21例有間歇性腹痛(46.7%);10例胎兒窘迫(22.2%);10例休克(22.2%);2例彌漫性血管內凝血(DIC)(4.4%);8例無癥狀(17.8%)。胎盤早剝程度不同，陰道出血量及腹痛程度也不同。本組資料Ⅰ度胎盤早剝10例無明顯腹痛及陰道出血，Ⅱ度27例及Ⅲ度8例胎盤早剝均有不同程度的陰道出血與腹痛。

1.4 對母兒影響胎盤早剝對母嬰預后影響極大。貧血、剖宮產率、產后出血率、DIC、胎兒急性缺氧、胎兒窘迫、圍產兒死亡等發(fā)生率均升高。本組資料產后出血12例(26.7%)，DIC 2 例(4.4%)，胎兒窘迫 13 例(28.9%)，圍產兒死亡10例(22.2%)。

1.5 輔助檢查

1.5.1 B型超聲檢查 典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。

1.5.2 實驗室檢查 包括全血細胞計數及凝血功能檢查。血紅蛋白 ＜60g/L者 3例(6.7%)，60～100g/L者23例(51.1%)，＞100g/L者 19例(42.2%);血小板 ＜100×109/L者6例(13.3%)，纖維蛋白定量 ＜1.5g/L者 1例(2.2%)，凝血酶原時間 ＞參考值 3s以上者 8例(17.8%)。

2 結果

45例胎盤早剝患者中，孕產婦并發(fā)癥28例(62.2%)，其中妊娠期高血壓 20例(44.4%)，胎膜早破 9例(20.0%)，外傷 2 例(4.4%);雙胎妊娠4 例(8.9%);羊水過多2 例(4.4%);原因不明 8 例(17.8%)。

3 討論

3.1 胎盤早剝的誘因 胎盤早剝確切的原因和發(fā)病機制尚不清楚，主要與高血壓、臍帶因素、創(chuàng)傷、羊水過多、胎膜早破等因素相關［3］。由于孕產婦三級保健制度不斷健全，積極防治妊娠期高血壓疾病等，胎盤早剝發(fā)生率明顯下降。本組資料顯示妊娠期高血壓為首要原因，20例(44.4%)，其次胎膜早破9例(20.0%)。所以，有妊娠期高血壓的孕婦要積極加強孕期監(jiān)護，做到早發(fā)現，早處理。

3.2 胎膜早破的診斷與鑒別診斷 依據病史、癥狀、體征，結合實驗室檢查結果作出臨床診斷并不困難。Ⅰ度臨床表現不典型，主要與前置胎盤鑒別，B型超聲檢查有助于鑒別。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝癥狀及體征較典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂鑒別。B超是最主要的輔助檢查手段，超聲診斷胎盤早剝的敏感性24%，特異性96%，陽性預測值53%，就是說超聲診斷可能漏診至少一半的病例［4］，因此，超聲檢查陰性者不能排除胎盤早剝的診斷，在緊急情況下或臨床診斷明確者可不必做超聲，以免延誤搶救時機。

3.3 胎盤早剝的處理 胎盤早剝對母嬰預后影響極大，一旦確診，除積極糾正一般情況，預防相關并發(fā)癥，應盡快結束分娩。在分娩方式的選擇上，對不具備陰道分娩條件者，特別是重型者，一旦診斷成立，無論胎兒是否存活及胎齡大小均應剖宮產終止妊娠。因為剖宮產能迅速取出胎兒、胎盤，促進子宮收縮，減少出血，能迅速阻斷促凝物質繼續(xù)進入母體血液循環(huán)，阻斷DIC的發(fā)展［5］。本組資料行剖宮產37 例(82.2%)。

3.4 胎盤早剝的預防 建立健全孕產婦三級保健制度，積極防治妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病。及早診斷胎盤早剝很重要，典型的胎盤早剝診斷并不困難，臨床漏診者多為不典型病例。對不典型的胎盤早剝，要注意識別征象，動態(tài)觀察，反復檢查，以提高胎盤早剝的早期診斷率和降低圍產兒死亡率。

［1］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:129.

［2］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:131.

［3］金玉蘭.56例胎盤早剝的診斷分析［J］.中國現代藥物應用，2010，4(2):56.

［4］陳娟，蓋銘英.前置胎盤及胎盤早剝的超聲診斷［J］.實用婦產科雜志，2010，26(7):488 ～490.

［5］林楠娟.重度子癇前期并發(fā)胎盤早剝的臨床分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2009，25(16):2733.