于 湛

(黑龍江省哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院 150076)

腹腔鏡膽囊切除術 (LC)因創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點深受患者歡迎，已成為膽囊良性疾病的首選治療方法。急性膽囊炎由于局部充血水腫，周圍粘連，特別是 Calot三角粘連增厚，解剖關系不清，術中出血多、膽道損傷危險性增加、中轉開腹及并發(fā)癥增多等問題，曾被列為LC的禁忌證。近年來，隨著經驗的積累、手術技術的提高，LC己經成為急性膽囊炎的常規(guī)術式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 55例急性膽囊炎患者，其中男性 30例，女性25例。年齡15～85歲，平均年齡48.5歲。急性發(fā)病時間3 h至7 d。發(fā)熱45例，體溫在 37.9～38.8℃之間。23例有腹膜刺激征，合并膽囊結石51例，伴有結石嵌頓32例。40例患者血白細胞超過正常范圍 (11.0～18.9)×10/L，中性粒細胞占 0.75～0.95，9 例患者谷丙轉氨酶 (ALT)、總膽紅素 (TBIL)、直接膽紅素 (DBIL)輕度增高。B超檢查提示:所有病例膽囊腫大，膽囊壁增厚8～12mm，呈雙邊征，無膽總管結石。

1.2 方法 入院后立即進行常規(guī)術前檢查，同時給予抗炎、支持治療。靜脈吸入復合麻醉后常規(guī)三或四孔法行 LC。先以10mm帶保護裝置的trocar于臍孔下緣直接法穿刺置入套管，維持氣腹壓12～15mmHg，插入30°腹腔鏡先探查腹腔，評估膽囊炎癥程度及與周圍組織粘連的情況，分離粘連后，顯露膽囊底，膽囊電燒戳孔減壓抽出部分膽汁至膽囊能被抓持，盡量將頸部結石擠壓推入膽囊腔內，必要時切開膽囊頸管部，將嵌頓結石取出。試行解剖 Calot三角，并根據Calot三角解剖是否清楚，分別采用順行、逆行或順逆結合的方式完成手術。Calot三角困難者，行膽囊大部分切除術，膽囊頸管予縫扎或生物蛋白膠封堵處理。所有患者術畢肝下常規(guī)放置引流管。術后予抗炎、補液治療，保持引流管通暢。

2 結果

55例患者中54例完成腹腔鏡膽囊切除術。1中轉開腹手術原因為右上腹廣泛粘連。手術時間35～200min。術中出血量15～130 ml，平均100 ml;術后平均住院時間3～8d。

3 討論

急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)有特殊性，應該選擇簡單易行，安全可靠的治療方案。腹腔鏡手術是目前治療膽囊良性疾病的金標準，具有創(chuàng)傷輕、對機體內環(huán)境影響小、術后疼痛輕、肺部并發(fā)癥少及術后恢復快等優(yōu)點。相對與傳統(tǒng)開腹手術，在腹腔鏡下一樣可以觀察到較為清晰的手術視野，在直視下分離腹腔粘連，還能直視膽囊、膽管的情況，同時診治腹腔并存疾病。且腹腔鏡手術對患者的創(chuàng)傷性較小，患者腸的肌電活動功能恢復較好，對患者胃腸道功能的影響小，因此患者術后進食早及腸道功能恢復快。由于創(chuàng)傷小，患者術后較少的使用止痛劑，進食和下床活動時間較早，更有利于促進胃腸蠕動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥少則患者術后恢復快，相應地縮短了住院時間。

3.1 手術時機 一般來講，膽囊急性炎癥 48h以內，膽囊壁只有水腫而無明顯充血，局部粘連疏松，Calot三角結構因疏松結締組織水腫而更易分離顯露。超過72h則難度明顯增大，此時膽囊與周圍組織粘連廣泛，解剖層次欠清楚，Calot三角水腫明顯。因此，多數(shù)學者認為選擇適當時機進行手術是腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的關鍵所在，并將癥狀發(fā)作后48h內手術作為最佳時機。根據我們的體會，急性膽囊炎病程短(不超過72 h)時，膽囊和周圍組織水腫明顯，但組織粘連較疏松，易剝離，Calot三角結構尚清晰，此時手術較易進行，可避免三管關系辨認錯誤，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)病72 h內行 LC安全，成功率高。發(fā)作時間不應成為能否施行 LC手術的限制，而應將術者的操作經驗、技術水平放在首位，根據術者的實際技術水平采取“個體化”的方式選擇急性膽囊炎手術適應證。另有少部分患者炎癥不重，體檢腹部沒有腹膜炎癥狀，盡管超過72h，仍可順利完成LC。

3.2 手術技巧急性結石性膽囊炎患者行LC術遇到的主要困難有:膽囊與周圍組織粘連，膽囊壁及 Calot三角水腫粘連，膽囊頸及膽囊管結石嵌頓。臨床分析表明Calot三角粘連、膽囊壁厚度、膽囊與周圍組織粘連為導致 LC術并發(fā)癥的主要危險因素。具體方法是從膽囊壺腹開始，鈍性分開壺腹前、后面及下緣漿膜，并逐漸向膽囊管方向分離，顯露膽囊管之前、后、下三面，此時可以大致明確膽囊管的長度、直徑、走向等，然后于壺腹部上方，沿膽囊壁分離，由淺入深，力度適中，逐漸穿透膽囊三角的后面，從而游離出膽囊管，夾閉、切斷膽囊管，緊貼膽囊壁以電鉤在薄層可視狀態(tài)下逐漸分離膽囊床。如果三角解剖十分困難，不應勉強進行，于頸管處切斷膽囊，行膽囊大部分切除術，膽囊頸管予縫扎或生物蛋白膠封堵處理。不失為避免膽管損傷和中轉開放手術的良策。