劉 利 白慧穎

(黑龍江省 哈爾濱市胸科醫(yī)院 150056)

MDR－TB是由耐多藥結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，是導(dǎo)致肺結(jié)核遷延不愈的重要病因，也是肺結(jié)核傳染源的重要組成部分.MDR－TB患者本身自身免疫力低下，而近年來(lái)，由于抗結(jié)核治療不規(guī)范、風(fēng)濕免疫疾病、糖尿病、免疫缺陷病等免疫力低下患者增多、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的使用范圍擴(kuò)大、廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用，使得菌群失調(diào)，合并真菌感染的發(fā)病率不斷增加，其中呼吸系統(tǒng)真菌感染占所有內(nèi)臟真菌感染的首位［1］，本文采用回顧性調(diào)查的方法，對(duì)我院結(jié)核科2010年1月～2013年12月以來(lái)收入院的MDR－TB合并肺部真菌感染42例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2014年12月，我院結(jié)核科住院確診MDR－TB病人合并真菌感染的病例42例。其中，男，28例;女，14例，年齡18歲 ～68歲，平均42.3歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)MDR～TB的診斷標(biāo)準(zhǔn)以結(jié)核菌藥敏檢測(cè)中至少包含有異煙肼或(和)利福平任意一種以上完全耐多藥者為MDR～TB診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。肺部真菌感染以連續(xù)2次痰真菌培養(yǎng)陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn).符合2006年中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》［3］。

1.3 方法 調(diào)查記錄患者抗結(jié)核治療期間出現(xiàn)合并真菌感染的時(shí)間及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及臨床轉(zhuǎn)歸。分析耐多藥結(jié)核病患者出現(xiàn)真菌感染的原因及預(yù)防措施。

1.4 痰液收集方法 清晨輕咳出咽、喉部積痰，之后以9g/L的氯化鈉溶液漱口后，深咳出較深部痰液。

2 結(jié)果

42例MDR～TB患者中，單純耐異煙肼12例、單純耐利福平9例，異煙肼、利福平均耐多藥21例.其中選用包含喹諾酮類(lèi)藥物32例，(左氧氟沙星29例、莫西沙星3例)聯(lián)合抗結(jié)核治療.其痰液均經(jīng)過(guò)兩次以上真菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出白假絲酵母菌38例、光滑假絲酵母菌3例、克柔假絲酵母菌一例。初治MDR～TB患者合并有肺部真菌感染占19%。MDR～TB患者在抗結(jié)核治療3個(gè)月內(nèi)繼發(fā)真菌感染者占16.7%;MDR～TB患者在抗結(jié)核治療6個(gè)月發(fā)現(xiàn)真菌感染者占35.7%MDR～TB患者在抗結(jié)核治療9個(gè)月發(fā)現(xiàn)真菌感染者占21.4%.且全部病例均曾做致病菌培養(yǎng)，陽(yáng)性22例(52.3%)，其中革蘭陰性桿菌感染18例(81.8%)。臨床表現(xiàn)方面:出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重26例(61.9%)，反復(fù)咳血 5例(11.9%)、發(fā)熱 8例(19%)。治療方面:患者均接受規(guī)律全程抗癆及階段性抗炎治療。在基礎(chǔ)病變?cè)试S的情況下，停用抗生素和激素，給予支持療法及抗真菌治療。對(duì)細(xì)菌感染較重者，在繼續(xù)使用抗生素的同時(shí)加用抗霉菌治療。有33例患者接受制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑等藥物治療，治療后霉菌陰轉(zhuǎn)者18例(54.5%)，癥狀好轉(zhuǎn)者3例(21.9%)，總有效率為50%。

3 討論

3.1 真菌是一種真核細(xì)胞微生物，種類(lèi)繁多，廣泛分布于自然界，有致病性的百余種，致醫(yī)院感染的數(shù)十種，這些真菌致病性不強(qiáng)只有在機(jī)體免疫力下降或菌群失調(diào)時(shí)一起感染，但深部真菌一旦發(fā)生，則導(dǎo)致病情復(fù)雜，診治不易，病死率高。下列條件下真菌可進(jìn)入肺部，并引起真菌感染:真菌多在土壤生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)空氣中可吸入肺部;有些真菌為口腔寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降，可引起肺部真菌感染;體內(nèi)其他還可經(jīng)淋巴或血液循環(huán)到肺部。由于抗生素、激素、細(xì)胞毒物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，肺部真菌感染病例逐漸增多。

3.2 耐多藥結(jié)核病人多數(shù)為復(fù)治結(jié)核病患者或糖尿病合并肺結(jié)核病人?；颊卟缓侠矸磸?fù)化療，化療無(wú)效而導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，病情遷延或者合并其他慢性疾病患者機(jī)體抵抗力極度低下，且呼吸道局部防御明顯下降，使病原微生物侵入，是真菌感染的好發(fā)人群?？菇Y(jié)核藥物中利福平、阿米卡星、克拉霉素、喹諾酮類(lèi)藥物均屬于廣譜抗生素，聯(lián)合長(zhǎng)期應(yīng)用極易產(chǎn)生菌群紊亂導(dǎo)致真菌迅速滋生。本文42例患者中長(zhǎng)療程、大劑量應(yīng)用抗生素是引起念珠菌等其他真菌感染的主要誘因。應(yīng)用廣譜抗生素，易引起念珠菌等其他真菌感染。原因:細(xì)菌被抑制后，失去了抗念珠菌的物質(zhì);腸道合成B族維生素缺乏，致組織抵抗力降低，可影響人體蛋白代謝。腎上腺皮質(zhì)激素能降低白細(xì)胞趨化和吞噬能力，阻止溶酶體膜的分解和酶的釋放，致感染的真菌得以繁殖。因此，合理使用抗生素、激素，嚴(yán)格掌握用藥指征、時(shí)機(jī)、劑量與療程是控制真菌感染的重要因素。本文中MDR～TB患者在抗結(jié)核治療3個(gè)月內(nèi)繼發(fā)真菌感染者占16.7%;MDR～TB患者在抗結(jié)核治療6個(gè)月發(fā)現(xiàn)真菌感染者占35.7%MDR～TB患者在抗結(jié)核治療9個(gè)月發(fā)現(xiàn)真菌感染者占21.4%，提示病程抗結(jié)核聯(lián)合治療容易激發(fā)真菌混合感染，且療程中6個(gè)月前后為高發(fā)期致病。故早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，正規(guī)按療程及時(shí)控制，注意營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療，恢復(fù)患者抵抗力與免疫功能是避免MDR～TB并發(fā)真菌感染的主要因素。喹諾酮類(lèi)藥物是新型的抗結(jié)核藥物，其特點(diǎn)是:抗菌性強(qiáng)，抗菌譜廣，口服易吸收，副作用少，自然耐多藥率低，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌與非結(jié)核病分枝桿菌的抗菌性強(qiáng)，與其他抗結(jié)核病藥無(wú)交叉耐多藥性。在MDR～TB治療中左氧氟沙星、加替沙星、和莫西沙星是治療耐多藥結(jié)核病的主要藥物。我國(guó)“耐多藥結(jié)核病化療指南”中將氟喹諾酮類(lèi)藥物作為治療MDR－TB的重要藥物［4］。本文42例真菌感染患者有32例抗結(jié)核方案中含有氟喹諾酮，占76.2%。使用時(shí)間最長(zhǎng)者達(dá)240天之久。此類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用有可能造成菌群失衡，本文結(jié)果足以說(shuō)明其與真菌感染有關(guān)。因此，提醒臨床應(yīng)用喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合治療結(jié)核病，需嚴(yán)格遵守WHO/UATLD的耐MDR～TB治療指南的規(guī)定。肺結(jié)核本身是一種感染性疾病，合并真菌感染時(shí)，在癥狀、體征及X線表現(xiàn)上無(wú)特殊性，若無(wú)病原學(xué)或病理結(jié)果，臨床診斷和鑒別診斷有一定困難。但如果肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中，體溫正常后又出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯乳白色粘液痰，反復(fù)遷延、數(shù)量不等的咯血，而抗結(jié)核效果差者，胸部CT顯示肺部病灶擴(kuò)大或病灶增加，都要想到合并肺部真菌感染的可能。對(duì)抗結(jié)核療效不佳者要及時(shí)通過(guò)藥敏測(cè)定調(diào)整方案，同時(shí)注意定期檢測(cè)有無(wú)真菌感染的發(fā)生以盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)控制。本文中33例真菌感染患者接受制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑等藥物治療，治療后霉菌陰轉(zhuǎn)者 18 例(54.5%)，癥狀好轉(zhuǎn)者 3 例(21.9%)，總有效率為50%。MDR～TB患者合并真菌感染的臨床治療效果較差，治愈率低、復(fù)發(fā)率高?？紤]與患者長(zhǎng)期慢性消耗性基礎(chǔ)疾病機(jī)體修復(fù)及抗病力較差、用藥不良反應(yīng)多有關(guān)，治療中需選用敏感藥聯(lián)合、足療程治療，注重加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持及免疫支持治療、減少藥物不良反應(yīng)等輔助治療，促進(jìn)機(jī)體免疫力的逐步恢復(fù)。以促進(jìn)抗真菌治療的有效性。

［1］錢(qián)小順，朱元玨，許文兵，等.127例肺部真菌感染的臨床分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(7):417～419.

［2］耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2010年)［M］.第6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

［3］中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)，侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中華內(nèi)科雜志，2006，45(8):697～700.

［4］肖和平.耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2010年)［M］.第6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.