張麗萍

(江蘇省常州市兒童醫(yī)院院感科 213003)

木糖氧化產(chǎn)堿桿菌屬于條件致病菌，廣泛分布于自然界，隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以及侵入性操作的開展，該細(xì)菌導(dǎo)致的機(jī)會(huì)性感染逐漸增多，病死率可高達(dá)47.50%［1］。2010年9月6日至9月14日，我院ICU發(fā)生了4例泛耐藥木糖氧化產(chǎn)堿桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年9月6日至9月14日我院ICU病房共收住6例患者，其中有4例患者相繼出現(xiàn)高熱等感染癥狀，體溫都在39℃以上。感染的4例患者有3例為兒童，1例為成人。［病例1］成人患者男性，63歲，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。

3例兒童患者都為女性，［病例2］年齡為2月，因先天性左肺葉氣腫伴縱膈疝嬰幼兒肺炎，9月9日行左肺段切除術(shù)后收住ICU;［病例3］年齡為1歲，因先天性心臟病法洛氏四聯(lián)癥，9月11日行右室流出道重建術(shù)后收住ICU;［病例4］年齡為8月，因先天性心臟病室間隔缺損 軟腭裂。9月4日行室間隔修補(bǔ)術(shù)收住ICU。調(diào)查發(fā)現(xiàn)3例手術(shù)病人都在我院第一手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。

1.2 病原學(xué)鑒定采用湖南長沙“天地人”全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)采用MIC法，藥敏紙片全部購自“天地人”生物科技有限公司。

1.3 微生物采樣監(jiān)測在2010年9月15日對ICU病室的空氣、床頭柜、醫(yī)務(wù)人員和保潔員的手、門把手、水龍頭等和手術(shù)室第一手術(shù)間的空氣、物體表面、心臟器械包等進(jìn)行了微生物采樣監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查首先發(fā)病的為成人患者，該病人2009年5月13日入院住ICU，因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，病人從入院開始一直有氣管切開呼吸機(jī)機(jī)械通氣、留置胃管、保留導(dǎo)尿等侵入性操作;病人在6、7、8月份的痰培養(yǎng)報(bào)告有銅綠假單胞菌、痰塔特姆菌、不動(dòng)桿菌、熒光假單胞菌、干燥棒狀桿菌等出現(xiàn)。8月11至13日病人的痰培養(yǎng)有銅綠假單胞菌、干燥棒狀桿菌，但病人沒有明顯的癥狀和體征，沒有使用抗生素，考慮為定植菌。因病人在ICU住院的時(shí)間較長，反復(fù)感染，經(jīng)常使用廣譜高效抗生素，并且痰培養(yǎng)有銅綠假單胞菌的定植菌，為防止引起交叉感染，ICI護(hù)士長已將病人使用的呼吸機(jī)和螺紋管專人專用，周期消毒時(shí)該病人用的螺紋管也單獨(dú)浸泡消毒不與其他病人的導(dǎo)管混在一起，因病人不愿意所以沒有將病人安置在單獨(dú)的隔離病房。9月7日病人開始出現(xiàn)高熱(T39℃以上)等感染癥狀，血培養(yǎng)有銅綠假單胞菌和木糖氧化產(chǎn)堿桿菌培養(yǎng)出、9月15日血培養(yǎng)為木糖氧化產(chǎn)堿桿菌，經(jīng)過治療現(xiàn)病人仍有高熱T39℃以上;然后3例手術(shù)患兒在9月13、14日，術(shù)后第3、4和第10天也出現(xiàn)相同的感染癥狀，體溫都在39℃以上。因感染的4例病人中，有3例兒童為手術(shù)病人，都在我院手術(shù)室第一手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，追溯9月2日至9月12日在第一手術(shù)間手術(shù)的其他7位手術(shù)后沒有進(jìn)ICU監(jiān)護(hù)的病人，沒有出現(xiàn)相同的感染情況。

2.2 病原監(jiān)測與藥敏試驗(yàn) 感染的4例病人血培養(yǎng)結(jié)果都為泛耐藥木糖氧化產(chǎn)堿桿菌，4位患者藥敏培養(yǎng)的耐藥譜完全相同，對氨基糖甙類、喹諾酮類、氨曲南、頭孢吡肟等均耐藥，僅對氯霉素和復(fù)方新諾明敏感。

2.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 對ICU和手術(shù)室環(huán)境微生物采樣沒有監(jiān)測出木糖氧化產(chǎn)堿桿菌，但從ICU保潔員的手監(jiān)測出腦膜炎敗血黃桿菌、G+桿菌、G－桿菌;感染的成人病人床欄及床頭柜監(jiān)測出溶血性葡萄球菌、ICU病房備用呼吸機(jī)出氣口監(jiān)測出G+桿菌、清洗間水龍頭監(jiān)測出臘樣芽胞桿菌。

3 討論

3.1 確認(rèn)暴發(fā)ICU病房8天內(nèi)出現(xiàn)4例泛耐藥木糖氧化產(chǎn)堿桿菌感染患者，4位患者血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)的耐藥譜基本相同。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，本次ICU病房由泛耐藥木糖氧化產(chǎn)桿堿引起的敗血癥屬于醫(yī)院感染暴發(fā)。3.2感染源依據(jù)其他7位在第一手術(shù)間手術(shù)后沒有進(jìn)ICU監(jiān)護(hù)的手術(shù)病人沒有出現(xiàn)相同的感染情況和手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)木糖氧化產(chǎn)堿桿菌，排除手術(shù)室環(huán)境引起的醫(yī)院感染，確定感染源為首先發(fā)病的ICU病房的成人患者。

3.3 引起感染的相關(guān)因素分析

3.3.1 內(nèi)源性木糖氧化產(chǎn)堿桿菌屬于條件致病菌，免疫功能低下患者易發(fā)生感染，甚至導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行［2］。首先發(fā)病的成人患者，該病人在ICU入住時(shí)間有一年多、長期臥床，因神經(jīng)元病，長期有氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸、保留導(dǎo)尿、保留胃管鼻飼等侵入性操作;因反復(fù)感染，經(jīng)常使用廣譜高效抗菌藥物、激素等治療，使患者的免疫功能低下，引起條件致病菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌感染。

3.3.2 外源性雖然環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測沒有監(jiān)測出木糖氧化產(chǎn)堿桿菌，但在成人病人病床床欄及床頭柜、ICU病房備用呼吸機(jī)出氣口、清洗間水龍頭細(xì)菌都超標(biāo)，說明ICU病房清潔衛(wèi)生工作不到位周圍環(huán)境污染較嚴(yán)重;調(diào)查中發(fā)現(xiàn)ICU病房保潔員在為病人擦拭床單時(shí)，因首先感染的成人病人離水池最近保潔員一般先整理該病人的床單元然后再整理其他病人的床單元，而且沒有做到一人一抹布，該保潔員手上培養(yǎng)出大量細(xì)菌，故推測此次院感暴發(fā)的原因?yàn)楸崋T工作流程不合理和手衛(wèi)生不徹底，通過污染周圍的物品引起的交叉感染。

3.3.3 床位安排不合理ICU病房將住院時(shí)間長、病情重、反復(fù)感染、經(jīng)常使用廣譜高效抗菌素、有耐藥菌感染可能的高風(fēng)險(xiǎn)病人與3例年齡小、進(jìn)行大手術(shù)后、有侵入性操作、抵抗力低下的患兒放置在同一房間，增加了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 控制措施

3.4.1 隔離患者將成人患者安置在單獨(dú)的隔離間，3例兒童患者安置在另外的隔離間，另外2例沒有感染癥狀的ICU患者安置在單獨(dú)的病房觀察一周;感染患者使用的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、霧化器等要專用，并及時(shí)消毒處理;護(hù)理感染病人的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)排班，在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作前穿隔離衣、戴手套、必要時(shí)戴防護(hù)面罩。

3.4.2 ICU病房環(huán)境消毒感染病人住過的ICU病房內(nèi)的呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、電腦鍵盤、鼠標(biāo)、輸液泵等表面用75%酒精擦拭消毒;床頭柜、治療臺(tái)、病歷夾、辦公桌、門把手等用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒;感染病人使用的床單、衣物等1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗。病房用過氧乙酸熏蒸，密閉24小時(shí)后開窗通風(fēng)，再收新的病人。

3.4.3 保潔員培訓(xùn) 對ICU保潔員的工作流程按照由潔到污的原則進(jìn)行重新安排，擦拭床單元使用的抹布要求一人一用一消毒;并對保潔員進(jìn)行手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)，提高保潔員的手衛(wèi)生意識。

3.4.4 完善ICU手衛(wèi)生設(shè)施 將ICU病房的水龍頭改為腳踏式開關(guān)水龍頭，添置干手設(shè)施，每一病床放置快速手消毒劑，提高工作人員手衛(wèi)生依從性。

3.5 控制效果根據(jù)血培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)，選用了敏感抗菌藥物氯霉素和復(fù)方新諾明聯(lián)合治療，4例泛耐藥木糖氧化產(chǎn)堿桿菌引起的敗血癥患者全部治愈，沒有新的感染患者出現(xiàn)。

3.6 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

3.6.1 合理安排ICU病床 因我院規(guī)模較小為綜合ICU病房，收住全院各科的重癥病人，護(hù)士在安排病床時(shí)，對住院時(shí)間長、侵入性操作多、反復(fù)感染、經(jīng)常使用抗生素有耐藥菌感染可能的高風(fēng)險(xiǎn)病人最好放置在隔離房間，不能將這類病人與留置各種管道、有開放傷口和免疫功能低下的患者安置在同一房間，以免引起交叉感染。

3.6.2 加強(qiáng)病房管理 木糖氧化產(chǎn)堿菌在醫(yī)院環(huán)境中普遍存在，不僅可以通過醫(yī)用液體或設(shè)備污染導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)的暴發(fā)流行，且可在患者之間相互傳播［3］。ICU病房應(yīng)做好醫(yī)院的日常消毒隔離工作，定期對各種醫(yī)療用具、器械和物體表面等進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌處理，是控制木糖氧化產(chǎn)堿桿菌在醫(yī)院內(nèi)的定植與播散的重要措施。

3.6.3 重視ICU保潔員管理ICU病房保潔員除做病區(qū)的常規(guī)清潔衛(wèi)生工作外還要承擔(dān)著患者大量的生活護(hù)理、輔助性基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離等工作與患者密切接觸的機(jī)會(huì)比普通病房保潔員相對要多，而醫(yī)院一般更注重醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離、手衛(wèi)生等操作，對保潔員這一特殊群體往往被忽視。有報(bào)道，保潔員幾乎均有被血液、體液或分泌物的經(jīng)歷［4］，還可能成為傳染源和傳染媒介［5］。因此在病房管理中應(yīng)重視保潔員的細(xì)節(jié)管理，加保潔員清潔衛(wèi)生工作流程和相關(guān)消毒隔離工作方面的管理，對保潔員清潔衛(wèi)生工作流程按由潔到污的原則進(jìn)行合理安排并經(jīng)常觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)保潔員在工作中存在錯(cuò)誤并進(jìn)行糾正。

3.6.4 加強(qiáng)保潔員培訓(xùn) 雖然院感科每年對保潔員進(jìn)行消毒隔離知識的培訓(xùn)，但一般都是常規(guī)消毒隔離知識的培訓(xùn)，而沒有針對不同專科的特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，而且大部分保潔員來自農(nóng)村，文化水平低，接受能力差，因此對醫(yī)院感染相關(guān)知識掌握的仍然較少，各病區(qū)護(hù)士長及護(hù)士還應(yīng)根據(jù)各科室的工作特點(diǎn)及病區(qū)所在保潔員消毒隔離知識掌握情況進(jìn)行進(jìn)一步的培訓(xùn)，采用通俗易懂的語言和現(xiàn)場指導(dǎo)，使其掌握本科室相關(guān)的消毒隔離知識和清潔衛(wèi)生工作要求，提高保潔員的消毒隔離知識和職業(yè)防護(hù)水平。

3.3.5 加強(qiáng)保潔員督導(dǎo) 醫(yī)院對保潔員的清潔衛(wèi)生工作也不能忽視，醫(yī)院感染管理科、病區(qū)護(hù)士長、臨床護(hù)士對保潔員的日常工作應(yīng)經(jīng)常督導(dǎo)，經(jīng)常查看是否符合感染管理規(guī)范的要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。

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