林麗萍 曾素華 黃玩英

危機(jī)管理是指有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)地在危機(jī)爆發(fā)前預(yù)防、預(yù)控危機(jī)，并在危機(jī)爆發(fā)后以迅速有效的方法控制解決危機(jī)，其目的在于消除或降低危機(jī)所帶來(lái)的威脅［1］。危機(jī)管理作為一種新的管理理念，越來(lái)越多地被運(yùn)用到護(hù)理管理中，實(shí)施護(hù)理危機(jī)管理是保證護(hù)理安全，提升服務(wù)品質(zhì)的需要。鑒于此，我院門診于2012年引入了護(hù)理危機(jī)管理，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院是一所三級(jí)甲等眼科專科醫(yī)院，現(xiàn)有門診護(hù)士28名，年齡21～45歲。職稱:主管護(hù)師5名，護(hù)師12名，護(hù)士6名，助理護(hù)士5名。學(xué)歷:本科14名，大專13名，中專1名。眼科門診的護(hù)理工作除承擔(dān)診室的管理、門診患者的所有護(hù)理外，還承擔(dān)全天門急診危重患者的搶救配合工作。

2 方法

2.1 梳理眼科門診存在的護(hù)理危機(jī)因素 回顧分析2010年1月～2011年12月門診發(fā)生的各種不良事件，其中護(hù)理投訴5例，檢查、治療結(jié)果寫錯(cuò)眼別3例，淚道沖洗引起眼瞼皮下水腫4例，候診患者突然暈倒14例。對(duì)既往的各種不良事件的成因、處理結(jié)局進(jìn)行整理、分析，全面梳理科室現(xiàn)存的護(hù)理危機(jī)因素。

2.1.1 患者因素 眼科患者多為老年人、兒童、低視力人群。老年人生理機(jī)能發(fā)生退行性病變，理解接收能力較差，行動(dòng)不變，本身患有疾病較多［2］，在就診、候診過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)較多的意外事件，如心臟病發(fā)作、高血壓突發(fā)中風(fēng)、低血糖反應(yīng)等，如患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)不可逆的危重狀況，家屬在短時(shí)間內(nèi)難以接受，會(huì)使危機(jī)一觸即發(fā)。兒童家屬對(duì)醫(yī)療結(jié)局的期望值往往過(guò)高，若最后醫(yī)療結(jié)局低于期望值，兩者間的不一致性常常會(huì)產(chǎn)生糾紛。低視力患者行動(dòng)不便，容易摔倒或撞傷，這也是產(chǎn)生糾紛的要因之一。

2.1.2 護(hù)理人員因素 在臨床上主要體現(xiàn)在:(1)護(hù)士主動(dòng)防范危機(jī)意識(shí)欠缺，對(duì)潛在的安全隱患重視不夠，法律意識(shí)淡薄甚至缺乏。(2)護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，溝通能力欠缺，溝通不及時(shí)，不到位。(3)護(hù)士自身業(yè)務(wù)技術(shù)欠熟練，對(duì)各種新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的知識(shí)缺乏學(xué)習(xí)和了解。護(hù)理人員自身存在的這些問(wèn)題，容易滋生護(hù)患糾紛、護(hù)理差錯(cuò)。研究認(rèn)為，在臨床護(hù)理中，護(hù)理糾紛、差錯(cuò)事故是誘發(fā)危機(jī)的主要因素，嚴(yán)重的可以造成醫(yī)院生存危機(jī)［3］。

2.1.3 ?？谱o(hù)理的特殊性 眼是人體十分重要而特殊的感覺(jué)器官，結(jié)構(gòu)精細(xì)，感覺(jué)靈敏，功能重要，其護(hù)理方法與其他臨床護(hù)理學(xué)科有很大的差別。眼科護(hù)理技術(shù)操作大部分具有侵入性，風(fēng)險(xiǎn)高，如角膜異物剔除術(shù)、淚道沖洗術(shù)、淚道探通術(shù)、結(jié)膜下注射、結(jié)膜結(jié)石剔除術(shù)等護(hù)理技術(shù)，既精細(xì)又高風(fēng)險(xiǎn)，加上門診治療室患者流量大，治療項(xiàng)目多，異常情況及突發(fā)事件多見，客觀存在的這些問(wèn)題，如果處理不好，直接影響護(hù)理工作的質(zhì)量，造成患者不滿或投訴。

2.1.4 感染因素 眼科診療中使用器械、儀器頻率高，醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中手經(jīng)常要接觸患者、各種儀器、設(shè)備，因此患者之間，患者與醫(yī)護(hù)人員及其他健康人員之間有潛在交叉感染的危險(xiǎn)［4］。如眼科診療中常用的房角鏡、三面鏡、壓陷眼壓計(jì)直接接觸到患者的淚液和分泌物，醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中如不嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范、診療用物的清潔消毒制度、手衛(wèi)生制度等極易造成患者發(fā)生眼部感染，引起糾紛。

2.1.5 其他因素

2.1.5.1 社會(huì)環(huán)境 新形勢(shì)下醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革及媒體對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，醫(yī)療糾紛的不斷曝光使醫(yī)患之間缺乏理解和信任，再加上社會(huì)上對(duì)護(hù)理工作的偏見，護(hù)士職業(yè)未能得到相應(yīng)的理解和尊重，從而導(dǎo)致護(hù)理人員成為某些患者和家屬發(fā)泄不滿情緒的主要對(duì)象。

2.1.5.2 硬件設(shè)施 診室、候診廳空間不夠，遇診療高峰期，門診區(qū)域到處都有人流擁堵，易導(dǎo)致突發(fā)事件的發(fā)生。

2.1.5.3 客觀存在問(wèn)題 患者到醫(yī)院就診要經(jīng)歷掛號(hào)、候診、看病、繳費(fèi)、檢查、取藥、治療或注射等多個(gè)環(huán)節(jié)。如在某些環(huán)節(jié)部分醫(yī)務(wù)人員不能設(shè)身處地替患者著想，忽視與患者的交流，缺少對(duì)患者的人文關(guān)懷，會(huì)造成患者負(fù)性情緒的疊加。在診室分診臺(tái)、治療室、注射室等崗位護(hù)士直接面對(duì)患者的時(shí)間較多，此時(shí)患者經(jīng)常將負(fù)性情緒發(fā)泄到護(hù)士身上，表現(xiàn)為急躁、語(yǔ)言粗暴，容易誤解護(hù)士的意思，若護(hù)士處理不善，將導(dǎo)致投訴，甚至引起沖突，造成極惡劣的影響。

2.2 管理對(duì)策 危機(jī)管理的模式為“PPRR”，即危機(jī)前預(yù)防(prevention)、危機(jī)前準(zhǔn)備(preparation)、危機(jī)爆發(fā)期應(yīng)對(duì)(response)、危機(jī)結(jié)束期恢復(fù)(recovery)［5］。危機(jī)的發(fā)生一般都有誘發(fā)事件，因而我科將護(hù)理管理的重點(diǎn)放在危機(jī)前的預(yù)防與危機(jī)前準(zhǔn)備，有針對(duì)性地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的事前控制與管理環(huán)節(jié)的細(xì)化。

2.2.1 樹立危機(jī)意識(shí) 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)危機(jī)處理能力的培訓(xùn)，組織護(hù)士學(xué)習(xí)危機(jī)管理方面知識(shí)及各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，對(duì)臨床護(hù)理工作中常見風(fēng)險(xiǎn)事件案例進(jìn)行討論、分析，使全體護(hù)士正確認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)存在，重視風(fēng)險(xiǎn)防范，堅(jiān)持嚴(yán)格事前控制。改變護(hù)士過(guò)去認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)控制只是管理者的事情，而與己無(wú)關(guān)的思想，積極參與科室的管理，規(guī)避多個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍整體的抗風(fēng)險(xiǎn)能力［6］。

2.2.2 患者安全管理 針對(duì)眼科門診人群為老人多、低視力，易發(fā)生跌倒的特點(diǎn)，制定了門診患者防跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，把防患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入前線服務(wù)臺(tái)、視力檢查區(qū)、接診臺(tái)工作人員的崗位職責(zé)內(nèi)，規(guī)定雙眼視力低于0.05的患者、行動(dòng)不便的患者、雙眼包封的患者、≥80歲的老年患者如無(wú)家屬陪同或陪同的家屬年紀(jì)較大，應(yīng)由前線服務(wù)人員協(xié)助掛號(hào)，陪同患者優(yōu)先檢查視力后護(hù)送其到相應(yīng)診室報(bào)到，并與診室工作人員做好交接。在寒暑假門診診療工作高峰期，門診各功能區(qū)人流擁堵，易發(fā)生群體事件，為了快速分流患者，開通學(xué)生綠色通道，臨時(shí)增加視力檢查區(qū)，每天安排8～10名志愿者到門診區(qū)域維持秩序，指引協(xié)助患者就醫(yī)并負(fù)責(zé)帶患者到相關(guān)的檢查區(qū)域。設(shè)置感染性眼病的專用診室及治療室，落實(shí)預(yù)檢分診制度，開通感染性眼病的專用綠色通道，縮短感染性眼病患者在院內(nèi)的停留時(shí)間，避免引起交叉感染。

2.2.3 護(hù)理人員管理

2.2.3.1 嚴(yán)格管理請(qǐng)假制度 根據(jù)眼科門診患者診療規(guī)律及護(hù)理工作特點(diǎn)，制定了門診準(zhǔn)假制度，規(guī)定周一上午準(zhǔn)假4人，周二至周五上午準(zhǔn)假5人，每天下午準(zhǔn)假8人，7，8月暑期高峰嚴(yán)格控制準(zhǔn)假天數(shù)，每位護(hù)士累計(jì)準(zhǔn)假不能超過(guò)自身年假的六分之一。

2.2.3.2 落實(shí)分層培訓(xùn) 制定各層護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及擬定每層護(hù)士培訓(xùn)的具體內(nèi)容。對(duì)N0級(jí)護(hù)士重點(diǎn)做好思想意識(shí)、工作態(tài)度、習(xí)慣的培養(yǎng)及基本功的訓(xùn)練。對(duì)N1、N2級(jí)護(hù)士除繼續(xù)抓好基本功的訓(xùn)練外，還要重視全面的提高。對(duì)N3級(jí)護(hù)士作為骨干隊(duì)伍的重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象，關(guān)注個(gè)人整體素質(zhì)的提高，要求熟練掌握好難度大的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，在護(hù)理隊(duì)伍中起示范及骨干帶頭作用。

2.2.3.3 改進(jìn)排班模式 在班次安排上采取新老搭配、彈性排班原則。門診患者就診存在一定的變化規(guī)律，根據(jù)每個(gè)崗位的工作量及護(hù)士的資質(zhì)、工作能力靈活調(diào)配全科護(hù)士人力。實(shí)行科學(xué)彈性排班，實(shí)施一人多崗或多人一崗相結(jié)合的排班模式，充分發(fā)揮護(hù)理人員的作用，節(jié)約了人力成本。在工作程序上，根據(jù)患者來(lái)診數(shù)量及護(hù)理工作量，調(diào)整護(hù)士上、下班時(shí)間，如實(shí)行早班制、留守班制、小夜班制等，為患者提供連續(xù)不間斷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.2.4 規(guī)范門急診管理 建立具有眼科?？铺厣拈T急診工作的管理和運(yùn)作流程，建立突發(fā)事件的應(yīng)急程序，如突發(fā)停電、火災(zāi)、暈厥、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程，門診治療室危重患者搶救預(yù)案及門急診高峰時(shí)段分流患者應(yīng)急預(yù)案等。培訓(xùn)護(hù)士掌握各種應(yīng)急流程，每季度進(jìn)行急救知識(shí)的培訓(xùn)與考核，提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力。門診部成立護(hù)理突發(fā)事件應(yīng)急小組，規(guī)定小組成員接到科室搶救通知后，上班時(shí)間應(yīng)在5 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，組織和參加搶救工作，班外時(shí)間應(yīng)于30 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助搶救工作。

2.2.5 眼科技術(shù)操作分級(jí)管理 在門診治療室實(shí)施技術(shù)操作的分級(jí)管理，每一項(xiàng)眼科技術(shù)操作都有嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如眼科的高難護(hù)理技術(shù)包括角膜鐵銹異物或爆炸傷后角膜多發(fā)異物取出、小兒淚道沖洗及探針、小兒結(jié)膜下注射等，規(guī)定由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和精湛技術(shù)的護(hù)理組長(zhǎng)完成;角膜淺層非金屬類異物取出、瞼腺炎切開排膿、成人淚道探通等，要求由具有護(hù)師以上職稱、有5年以上護(hù)理臨床工作經(jīng)驗(yàn)、在眼科門診接受2年以上系統(tǒng)的眼科技術(shù)操作培訓(xùn)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成，確保每一項(xiàng)技術(shù)操作均由具備相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)，保證技術(shù)操作的質(zhì)量，保障了患者的安全。

2.2.6 加強(qiáng)護(hù)患溝通 建立門診患者的回訪制度。通過(guò)對(duì)輸入大劑量糖皮質(zhì)激素、角膜鐵銹異物剔除術(shù)后、眼部膿腫切開排膿術(shù)后、淚道探通術(shù)后的患者進(jìn)行電話回訪，掌握患者病情恢復(fù)情況，了解患者對(duì)健康知識(shí)的掌握情況，促進(jìn)了護(hù)患溝通。

3 結(jié)果

實(shí)施護(hù)理危機(jī)管理前后，護(hù)理不良事件、護(hù)理投訴、醫(yī)源性眼部組織損傷(淚道沖洗損傷角膜、淚點(diǎn)或淚小管)、意外事件(患者在就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生暈厥、意外損傷、跌倒等)的發(fā)生呈下降趨勢(shì)。見表1。

表1 實(shí)施危機(jī)管理后危機(jī)事件發(fā)生的變化(例)

4 討論

4.1 危機(jī)管理的應(yīng)用可提高護(hù)理抗風(fēng)險(xiǎn)能力 門診是醫(yī)院前沿窗口，人流集中、突發(fā)事件多，是醫(yī)院危機(jī)事件高發(fā)科室。尤其是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量要求日益提高，為了減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，護(hù)理管理者應(yīng)切實(shí)將危機(jī)管理融入到日常管理工作中。通過(guò)運(yùn)用危機(jī)管理的模式，不斷對(duì)護(hù)理行為中現(xiàn)存和潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，查找安全隱患及現(xiàn)有制度和管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，積極采取相應(yīng)管理對(duì)策，可有效地減少、化解護(hù)理危機(jī)事件，把其危害降到最低，保證患者安全，并能最大限度地減少危機(jī)事件對(duì)醫(yī)院的潛在危害，提高護(hù)理抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障醫(yī)院護(hù)理工作的健康發(fā)展。

4.2 危機(jī)管理的應(yīng)用提高了全科護(hù)士的綜合素質(zhì) 危機(jī)管理的應(yīng)用，改變了護(hù)士以往認(rèn)為眼科患者病情一般較輕，極少涉及到危重病的搶救及死亡。因此產(chǎn)生麻痹思想，以為危機(jī)事件離我們很遙遠(yuǎn)，讓護(hù)士意識(shí)到危機(jī)無(wú)處不在，可以存在于咨詢、導(dǎo)診、分診、就診、檢查、治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，使護(hù)士更加重視以患者為主導(dǎo)改善服務(wù)，重視解決患者就醫(yī)過(guò)程中遇到的每一件事情，護(hù)士觀察問(wèn)題更加細(xì)致全面，能夠換位思考，了解患者所需，及時(shí)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)［7］。同時(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)危機(jī)管理相關(guān)知識(shí)，分析科室現(xiàn)存的護(hù)理危機(jī)因素，集體討論應(yīng)對(duì)策略，并把高效、有效的工作經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化，使護(hù)士遇到各種異常事件時(shí)有流程可遵循，有經(jīng)驗(yàn)可學(xué)習(xí)，提高了護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，使其綜合素質(zhì)也得到全面提高。

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