林 娟 江平湖 林麗娜 李玉娥

糖尿病是一種慢性終身性疾病，自我血糖監(jiān)測(SMBG)是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，是最基本的評價(jià)血糖控制水平的手段。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所(NICE)等機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南建議所有糖尿病患者都進(jìn)行SMBG［1］。然而，臨床工作觀察發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致糖尿病患者血糖控制不佳的原因是自我血糖監(jiān)測依從性與準(zhǔn)確性存在較大的缺陷。本調(diào)查旨在了解社區(qū)糖尿病患者自我血糖監(jiān)測情況，評估患者對自我血糖監(jiān)測知識掌握程度并針對存在的問題進(jìn)行分析，提出提高糖尿病患者自我血糖監(jiān)測依從性的對策，以達(dá)到提高糖尿病患者生活與生存質(zhì)量的目的?，F(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年2月自愿參加我院第8期糖尿病健康教育俱樂部［2］學(xué)習(xí)的5個(gè)街道社區(qū)糖尿病患者125例。入組標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)1999年美國糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病并能夠進(jìn)行口頭及書面交流的患者。

1.2 調(diào)查方法 問卷由研究者根據(jù)中國糖尿病防治指南［3］，并參考相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，經(jīng)本院專家審閱修改后，對問卷進(jìn)行內(nèi)容效度評定，CVI值0.86。選擇30例患者在開班前完成問卷，測得α內(nèi)部一致性信度為0.89，隨后進(jìn)行正式調(diào)查。問卷內(nèi)容包括:(1)一般資料，病程，用藥，并發(fā)癥。(2)自我血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)知識20題。(3)自測血糖人數(shù)及監(jiān)測頻率。(4)血糖儀操作情況。開班的第1天發(fā)放問卷130份，回收有效問卷125份，有效問卷回收率96.15%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共調(diào)查125例患者，其中男53例，女72例。年齡36～83歲，平均(60.2±3.6)歲。文化程度:大專及以上20例，高中或中專33例，初中及以下72例。病程3～20年，平均(7.3±3.4)年。使用胰島素治療39例?；颊呔春喜?yán)重的并發(fā)癥。

2.2 患者自我血糖監(jiān)測基礎(chǔ)知識掌握情況(表1)

表1 社區(qū)糖尿病患者血糖監(jiān)測基礎(chǔ)知識掌握情況(n=125)

2.3 患者自測血糖人數(shù)及監(jiān)測頻率 本組患者自測血糖人數(shù)及監(jiān)測頻率不高，僅占到45.6%;選擇每周監(jiān)測1～2次的人數(shù)占41.6%，每月監(jiān)測1～2次的人數(shù)占25.6%，有15例患者半年以上僅監(jiān)測1次血糖。見表2。

表2 社區(qū)糖尿病患者自測血糖人數(shù)及監(jiān)測頻率(n=125)

2.4 血糖儀操作情況 本組患者血糖儀的操作不夠規(guī)范，影響自我血糖監(jiān)測值的準(zhǔn)確性。見表3。

表3 57例自測血糖患者操作血糖儀的情況

3 討論

3.1 調(diào)查結(jié)果分析

3.1.1 患者對自我血糖監(jiān)測的知識認(rèn)識不足 表1顯示，

32.0 %的患者不知道血糖控制的目標(biāo)，52.0%的患者不知道自己的血糖是否保持在良好水平;20.8%的患者不知道各時(shí)段血糖監(jiān)測的意義。原因在于部分患者沒有接受過血糖監(jiān)測相關(guān)知識的培訓(xùn)。另外本組被調(diào)查患者中老年及文化程度偏低者多，占比例較大，因此，在對血糖監(jiān)測的認(rèn)知中存在一些誤區(qū)。表現(xiàn)在:(1)將血糖的控制目標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)相混淆，誤認(rèn)為餐后血糖低于11.1 mmol/L是處于正常范圍了。(2)認(rèn)為空腹血糖的監(jiān)測，可以代表餐后血糖值。(3)認(rèn)為餐后隨機(jī)血糖等同于餐后2 h的血糖，或監(jiān)測餐后血糖時(shí)停止用藥。(4)部分患者忽視了血糖值的記錄，認(rèn)為化驗(yàn)單、病歷或血糖儀的記憶功能都能顯示血糖值。胡鵬［4］的調(diào)查結(jié)果也顯示患者對自我血糖監(jiān)測的認(rèn)識嚴(yán)重不足。

3.1.2 自我血糖監(jiān)測依從性差 SMBG能反映實(shí)時(shí)血糖水平，評估餐前和餐后高血糖以及生活事件和降糖藥物對血糖的影響，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，從而提高治療的有效性和安全性［1］。表2顯示，本組調(diào)查中僅有57例居家患者使用血糖儀自測血糖，占總數(shù)的45.6%，另外監(jiān)測頻率不合理，每天至少1次者，占20.8%。通過訪談了解到其中的原因:(1)經(jīng)濟(jì)因素是主要原因［4］，大部分患者反映糖尿病的治療費(fèi)用高，而血糖儀與試紙價(jià)格也很高，如果按照每天4～7次監(jiān)測，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重。(2)對于血糖監(jiān)測的必要性、各時(shí)段血糖監(jiān)測的意義認(rèn)識不足，普遍存在重治療輕監(jiān)測的狀況，認(rèn)為沒有必要監(jiān)測。(3)疼痛。監(jiān)測血糖是一項(xiàng)創(chuàng)傷性操作，由于懼怕疼痛不愿意1 d內(nèi)多次監(jiān)測血糖。以上幾種原因?qū)е禄颊咦晕已潜O(jiān)測依從性差。

3.1.3 血糖儀操作欠規(guī)范 表3顯示，僅有19.3%的患者測血糖時(shí)按照規(guī)范操作;61.4%的患者沒有定期清洗與校正血糖儀;84.2%的患者選擇采血不暢時(shí)用力擠壓手指?！吨袊潜O(jiān)測臨床應(yīng)用指南》指出，血糖儀操作不當(dāng)，血量不足，局部擠壓，更換試紙批號校正碼未換或試紙保存不當(dāng)?shù)榷紩?huì)影響血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性［1］。這與患者尤其是老年患者缺乏糖尿病的有關(guān)知識及血糖儀的操作技巧有關(guān)［5］，從而造成測量結(jié)果不準(zhǔn)確，影響治療方案的調(diào)整，最終導(dǎo)致治療效果不理想。

3.2 對策

3.2.1 增設(shè)專題講座，提高患者對自我血糖監(jiān)測相關(guān)知識的認(rèn)識 針對上述問題，在第8期糖尿病健康教育俱樂部的課程設(shè)置中安排二節(jié)專題講座充實(shí)血糖自我監(jiān)測的相關(guān)知識，由于本組患者多為老年人，具有思維減慢、注意力不易集中、認(rèn)知能力下降及記憶力減退等特點(diǎn)［6］。因此，專題講座時(shí)采用了寓教于樂的方式，使用多媒體的教學(xué)手法圖文并茂來吸引患者的注意力，應(yīng)用通俗易懂的語言并結(jié)合臨床病例進(jìn)行講解［2］，確保不同學(xué)歷的老年患者能夠理解自我血糖監(jiān)測的意義及影響血糖波動(dòng)的因素、不同時(shí)間點(diǎn)血糖的意義、空腹血糖與餐前血糖的區(qū)別、餐后2 h血糖的準(zhǔn)確計(jì)算方法及注意事項(xiàng)、不同治療方案血糖監(jiān)測的頻次等內(nèi)容;提高患者對自我血糖監(jiān)測重要性的認(rèn)識［3］，增強(qiáng)自我血糖監(jiān)測的意識，繼而改變患者重治療輕監(jiān)測的錯(cuò)誤觀念［7］。

3.2.2 定期督查，及時(shí)完成血糖自我監(jiān)測日記 血糖自我監(jiān)測相關(guān)知識的講座結(jié)束后每人分發(fā)一本監(jiān)測日記，內(nèi)容包括監(jiān)測日期、時(shí)間、血糖值、用藥情況、三餐飲食情況、運(yùn)動(dòng)以及特殊情況(聚餐、旅游、突發(fā)事件)等項(xiàng)目，指導(dǎo)并要求他們每天堅(jiān)持記錄，每個(gè)月定期抽查記錄情況。因?yàn)镾MBG血糖數(shù)據(jù)管理，有助于更好地評價(jià)血糖控制趨勢及藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)對血糖控制的影響，指導(dǎo)治療方案的優(yōu)化［1］。并告知他們養(yǎng)成就診時(shí)帶監(jiān)測日記的習(xí)慣，為醫(yī)師診療提供可靠依據(jù)。

3.2.3 個(gè)性化的指導(dǎo)，提高患者自我血糖監(jiān)測的依從性 糖尿病治療消耗的大量醫(yī)療資源主要是治療慢性并發(fā)癥的費(fèi)用，而這一費(fèi)用約為直接用于降低血糖費(fèi)用的3～4倍［7］。據(jù)報(bào)道，血糖監(jiān)測依從性好者總的醫(yī)療費(fèi)用并不增加，但治療過程更合理、更有效、更經(jīng)濟(jì)［8］。目前市面上出售的國產(chǎn)血糖儀及試紙性價(jià)比高，價(jià)格僅是進(jìn)口的三分之一，建議患者根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)條件選購合適的血糖儀。其次，根據(jù)《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2011年版)》的規(guī)定［1］指導(dǎo)不同治療方案的患者合理監(jiān)測血糖的頻次和時(shí)間，防止盲目監(jiān)測血糖既浪費(fèi)資源又達(dá)不到監(jiān)測的目的。在實(shí)踐操作課上，教會(huì)糖尿病患者減輕疼痛的技巧，首先根據(jù)患者的皮膚情況，選擇合適深度的采血針;扎針前讓手臂自然下垂，使指端末梢血液充盈，等酒精干后再采血;采血部位選擇在痛覺不敏感指腹兩側(cè)，不要選在指腹正中或指尖［8］，從而有效地減輕患者疼痛。另外對于有恐懼心理的患者，扎針采血時(shí)用手放在患者操作的手上鼓勵(lì)他們自行扎針，給予心理上的支持，繼而提高自我血糖監(jiān)測依從性。

3.2.4 互動(dòng)式的操作示教與競賽，提高血糖儀操作的規(guī)范性

使用者的操作技術(shù)也是影響血糖測量結(jié)果精準(zhǔn)性的關(guān)鍵因素［1］，因此，在課程設(shè)置中安排一節(jié)實(shí)踐操作課，為了讓患者規(guī)范操作血糖儀，保證血糖值的準(zhǔn)確性，培訓(xùn)時(shí)采取了分組演示法，每10人為一組，每組安排一位專科護(hù)士進(jìn)行一對一指導(dǎo)，并保證每位患者都有機(jī)會(huì)示范1次血糖儀的操作，實(shí)踐中鼓勵(lì)患者動(dòng)手操作并相互測血糖、互糾錯(cuò)誤。隨后以小組為單位每組抽出2位選手參加血糖儀操作競賽，根據(jù)三位評委的平均分作為每位選手的競賽得分，根據(jù)得分的高低評出團(tuán)隊(duì)一等獎(jiǎng)1個(gè)，二等獎(jiǎng)2個(gè)，三等獎(jiǎng)3個(gè)。競賽結(jié)束后由評委進(jìn)行點(diǎn)評。通過血糖儀規(guī)范操作的實(shí)踐及競賽結(jié)束后的點(diǎn)評，使患者對血糖儀的規(guī)范操作印象深刻，從而提高了血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。

4 小結(jié)

總之，通過對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測相關(guān)知識的教育及血糖儀規(guī)范操作的個(gè)性化指導(dǎo)，可提高糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的依從性和準(zhǔn)確性，保證治療的安全性和有效性，延緩急慢性并發(fā)癥的發(fā)生［8］，從而提高糖尿病患者生活與生存質(zhì)量。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2011年版)［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2011，3(4):62 －66.

［2］ 林 娟，李 紅，王小芳，等.糖尿病俱樂部的健康教育效果評價(jià)［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(4):368 －370.

［3］ 《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:78－79.

［4］ 胡 鵬，徐 蓉，楊 丹.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(11):11 －13.

［5］ 關(guān) 欣，鄭 穎，范梅艷.2型糖尿病患者血糖監(jiān)測時(shí)間的臨床研究［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11(8):544.

［6］ 李 紅.新概念護(hù)理學(xué)［M］.福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2003:132－137.

［7］ 錢思蘭，周 燕，梅 洵.糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性與血糖水平及醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系的調(diào)查分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(3):262－263.

［8］ 夏偉珍，陳雪珍.影響2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的因素及護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(24):4 －6.