尹滿香，周 泉，俞 千，葉孝乾，陳 驊

臨床經(jīng)驗總結(jié)

焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病13例

尹滿香，周 泉，俞 千，葉孝乾，陳 驊

軟骨疾??；焦磷酸鈣；軟骨鈣質(zhì)沉著癥；病理學特征

焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病(calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease，CPPD-CDD)是指焦磷酸鈣(CPPD)結(jié)晶沉積于關節(jié)內(nèi)纖維軟骨或透明軟骨及其周圍滑膜、韌帶、肌腱、關節(jié)囊的總稱，又稱關節(jié)軟骨鈣化病或假性痛風等。臨床多表現(xiàn)為關節(jié)炎，急性者與痛風發(fā)作相似，關節(jié)紅腫、疼痛；慢性者可有波動性，遷移性多關節(jié)炎、晨僵等。隨年齡增長，老年人中發(fā)現(xiàn)率增高[1]，為進一步認識本病，筆者收集13例CPPD-CDD進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2012-08至2014-03共收治CPPD-CDD 13例，其中男6例(46.15%)，女7例(53.85%)。年齡44～79歲，平均58.3歲。發(fā)病部位：雙膝關節(jié)1例，肘關節(jié)1例，椎間盤11例。臨床上表現(xiàn)為反復關節(jié)疼痛，不同程度活動受限，11例椎間盤病例均因腰椎間盤突出手術被發(fā)現(xiàn)。病史6個月至10年。

1.2 影像學資料 對13例均行X線檢查，部分行MRI檢查或CT檢查。2例為膝關節(jié)、肘X線片顯示膝關節(jié)骨端邊緣、髕骨上下緣不同程度骨質(zhì)增生，關節(jié)間隙變窄、不均；髁見突變尖(圖1A、1B)。肘關節(jié)對應關系欠佳，關節(jié)面骨質(zhì)密度增高，諸骨組成骨邊緣骨質(zhì)增生(圖2)。11例腰椎MRI顯示椎間盤突出，骨密度增高，椎間隙變窄，硬膜囊及神經(jīng)根受壓。

1.3 實驗室檢查 生化常規(guī)檢查顯示血鈣1例降低，血磷1例降低，余10例正常，尿酸1例升高。

1.4 病理學檢查 肉眼檢查：膝關節(jié)病例送檢灰白色半透明組織一堆，總體積0.6 cm×0.6 cm×0.3 cm，部分表面見白色點狀贅生物。肘關節(jié)1例送檢為右肘關節(jié)游離體：灰紅骨組織一堆3.0 cm ×3.0 cm×1.5 cm，切面見石灰樣物。椎間盤病例送檢多為灰白灰褐碎組織一堆(2.0 cm×2.0 cm×1.2 cm)～(4.0 cm×3.0 cm ×2.2 cm)。光鏡檢查：滑膜組織內(nèi)見多灶、團塊狀紫藍色鈣化結(jié)晶體沉積(圖3)。伴沉積物周圍類上皮細胞。異物巨細胞和纖維組織增生及玻璃樣變性。高倍鏡下鈣化結(jié)晶體的形態(tài)呈藍色細顆粒狀、短棒狀或藍色菱形結(jié)晶體(圖4)。髓核組織的纖維軟骨部分黏液變性，局部可見細顆粒狀CPPD沉積。病理診斷：2例診斷為CPPD-CDD，11例診斷為退變纖維軟骨及髓核組織伴CPPD-CDD。

圖1 焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病膝關節(jié)X線影像

A(正位)、B(側(cè)位)片顯示膝關節(jié)骨端邊緣、髕骨上下緣不同程度骨質(zhì)增生，髁見突變尖

圖2 焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病肘部CT

顯示肘關節(jié)面骨質(zhì)密度增高，各組成骨邊緣見唇狀骨質(zhì)增生，關節(jié)面下骨質(zhì)局部見囊狀透亮影，尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)見透亮影

圖3 焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病病理檢查(HE，×200)滑膜組織內(nèi)見多灶、團塊狀紫藍色鈣化結(jié)晶體沉積

圖4 焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病病理檢查(HE，×400)高倍鏡下鈣化結(jié)晶體的形態(tài)呈藍色細顆粒狀、短棒狀或藍色

1.5 治療 對13例均行手術治療。包括關節(jié)鏡下清理術、游離體摘除術等，術中見滑膜增生、肥厚，滑膜及關節(jié)內(nèi)可見白色結(jié)晶體沉積。腰椎10例均行椎間盤摘除術。肘關節(jié)1例行腫物切除術。

1.6 隨訪 13例術后進行電話隨訪，時間6個月至1年，其中膝、肘關節(jié)各1例疼痛、活動受限改善或消失，腰椎11例摘除椎間盤后未見復發(fā)。

2 討 論

2.1 發(fā)病機制 CPPD-CDD是一種慢性代謝性關節(jié)疾病，發(fā)病機制尚不十分清楚，目前認為與焦磷酸代謝異常、遺傳、外傷等因素有關?，F(xiàn)多認為與局部無機焦磷酸增加和軟骨糖蛋白抑制無機焦磷酸沉積的作用減弱有關。

2.2 癥狀與體征 假性痛風病有家族遺傳史，好發(fā)于50歲以上老年人，本組平均58.3歲。部分膝關節(jié)受累的老年患者易被誤診為骨關節(jié)炎。假性痛風病可累及單個關節(jié)，亦可同時累及多個關節(jié)，單關節(jié)發(fā)病時以膝關節(jié)最多。本組有1例術前診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)炎，擬行關節(jié)鏡下清理術，術中發(fā)現(xiàn)關節(jié)內(nèi)大量結(jié)晶沉積，經(jīng)病理檢查確定為焦磷酸鈣。本組11例血鈣、血磷均正常，僅1例血鈣降低，1例血磷降低，提示無全身性鈣、磷代謝障礙。此外，部分假性痛風患者伴有晨僵、紅細胞沉降率增快、類風濕因子陽性、掌指關節(jié)攣縮畸形，酷似類風濕關節(jié)炎；嚴重病例導致關節(jié)面破壞，引起脊柱僵硬，類似強直性脊柱炎。極易造成誤診[2]。影像學表現(xiàn)為關節(jié)內(nèi)纖維軟骨和透明軟骨的點狀鈣化影或平行于骨性關節(jié)面的弧形細線狀鈣化影，通常為雙側(cè)性[3]。

2.3 病理表現(xiàn) 焦磷酸鈣結(jié)晶在關節(jié)軟骨、滑膜、韌帶和關節(jié)囊沉積物肉眼呈灰白色石灰樣類似痛風石。顯微鏡下沉積物由紫藍色顆粒狀，短棒狀或類菱形結(jié)晶體聚集而成，呈弱雙折光。軟骨基質(zhì)常有黏液變性。

2.4 診斷 根據(jù)臨床出現(xiàn)反復關節(jié)疼痛、活動受限等癥狀，影像學發(fā)現(xiàn)病變部位異常鈣化灶，均需考慮到本病的可能。確診的金標準在于關節(jié)滑液中找到CPPD晶體或活檢組織經(jīng)病理檢查見CPPD沉積[4]。當懷疑為本病時應行關節(jié)穿刺，部分患者可于關節(jié)滑液中找到焦磷酸鈣結(jié)晶而確診[5]，如關節(jié)穿刺抽不到滑液或滑液中找不到結(jié)晶時應行膝關節(jié)鏡檢查。因該病幾乎總是累及膝關節(jié)，所以膝關節(jié)鏡檢可確診絕大多數(shù)假性痛風病。膝關節(jié)鏡檢通過取材病檢發(fā)現(xiàn)沉積于滑膜表面的結(jié)晶而提高確診率。盡管假性痛風病最常累及膝、肘，但髖、肩、腕、恥骨聯(lián)合等均可受累，脊椎也不少見，如椎間盤、椎間關節(jié)和黃韌帶。本組有11例因椎間盤突出癥行髓核摘除術而發(fā)現(xiàn)CPPD沉積。

2.5 鑒別診斷 需與具有相似癥狀的痛風、類風濕關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等常見病鑒別，鑒別要點在于在滑液中或病理學檢查中找到CPPD結(jié)晶。

病理形態(tài)上主要與以下疾病鑒別：(1)痛風。痛風好發(fā)于男性，最易累及第一跖趾等小關節(jié)，生化常規(guī)示尿酸明顯升高。光鏡下為淡染的細小針狀結(jié)晶體伴周圍更典型的肉芽腫反應。(2)營養(yǎng)不良性鈣化。指變性、壞死的組織內(nèi)出現(xiàn)鈣鹽沉積。常見于陳舊性結(jié)核壞死灶內(nèi)、透明變性的膠原纖維組織(如鈣化性纖維性腫瘤)，慢性寄生蟲病的肉芽腫中。一般無全身性鈣磷代謝障礙，鏡下也無焦磷酸鈣晶體形成。(3)腫瘤性鈣鹽沉著癥。多發(fā)于兒童和青少年，其特點是在關節(jié)旁的軟組織內(nèi)，形成大的無痛性鈣化腫塊。肘部和髖部是其最常見的部位。膝部卻少見?；颊哐邂}通常為正常，血磷酸鹽增高，且有血清二羥基維生素D水平的升高。

2.6 治療 目前，尚無針對溶解CPPD結(jié)晶的特效藥，藥物治療主要是消炎和緩解癥狀。如患者處于急性發(fā)作期，可口服非甾體類抗炎藥，療效欠佳者可抽吸關節(jié)積液后注入糖皮質(zhì)激素。對負重的髖、膝關節(jié)可采取積極的手術治療，關節(jié)鏡下直接沖洗，清除關節(jié)內(nèi)結(jié)晶和增生滑膜，延緩或阻斷疾病進程，效果更佳。

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(2015-04-03收稿 2015-09-15修回)

(責任編輯 岳建華)

尹滿香,本科學歷，主治醫(yī)師，E-mail: yinmanxiang1992@sina.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院病理科

陳 驊，E-mail:chenmahua@sina.com

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