韓艷華，楊春梅，宋忠海，栗玉斌，徐 斌，李秋穎

美托洛爾聯(lián)合纈沙坦對(duì)高血壓左室肥厚及左室舒張功能的影響

韓艷華1，楊春梅2，宋忠海1，栗玉斌1，徐 斌1，李秋穎1

目的 觀察美托洛爾聯(lián)合纈沙坦治療高血壓對(duì)左室肥厚及左室舒張功能的影響。方法 選擇經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查有左室肥厚(LVH)的高血壓患者180例，隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組給予美托洛爾+纈沙坦治療；B組給予纈沙坦治療；C組給予美托洛爾治療；療程均為1年。檢查心臟超聲并計(jì)算左室肌重量和左室肌重量指數(shù)(LVMI)、24 h動(dòng)態(tài)血壓、心電圖等，并進(jìn)行治療前后對(duì)比及組間對(duì)比。結(jié)果 所有病例治療后，血壓下降、左室肥厚、左室舒張功能都顯示有效(P<0.01)，但A組的療效優(yōu)于B、C組(P<0.01)，特別是A組LVMI明顯降低，由(136.8±7.3)g/m2降至(127.7±4.6)g/m2，左室舒張功能提高。結(jié)論 美托洛爾聯(lián)合纈沙坦治療高血壓，可以降低血壓、減輕左室肥厚、提高左室舒張功能。

美托洛爾；纈沙坦；高血壓病；左心室肥厚；左心室舒張功能

左室肥厚(left venthricular hypertrophy，LVH)是持續(xù)性高血壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是長期高血壓誘發(fā)心臟損傷的病理生理反應(yīng)，是心血管病發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。LVH的發(fā)生日益受到心血管?？漆t(yī)師的高度關(guān)注。筆者將抗高血壓藥物中的血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥纈沙坦和β受體阻滯藥美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用治療已發(fā)生LVH的高血壓患者，觀察左室后壁厚度、室間隔厚度、左室舒張功能變化等及動(dòng)態(tài)血壓變化，取得了良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2013-06至2014-06符合2007 ESC/ESH高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)過超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)有LVH和左室舒張功能減退的患者。共計(jì)180例，隨機(jī)分為A、B、C 3組，3組患者年齡、性別、血壓數(shù)值分布情況的詳細(xì)資料見表1。3組經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血肌酐、血糖、血脂，24 h尿鈉、鉀，以及頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、腎臟(腎上腺、腎血管)超聲、24 h動(dòng)態(tài)血壓、心電圖檢查等，排除繼發(fā)性高血壓病或其他器質(zhì)性心臟病。

表1 3組高血壓左室肥厚患者治療前年齡、性別、 血壓數(shù)值情況 (n=60；

注：A組給予美托洛爾+纈沙坦治療；B組給予纈沙坦治療；C組給予美托洛爾治療

1.2 給藥方法 全部患者在簽署用藥知情同意書后，在治療前停用降壓藥物2周。A組給予口服美托洛爾(商品名：倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司)25 mg/d(初始劑量12.5 mg/d，如無不良反應(yīng)第3天即加量為25 mg/d)+纈沙坦(商品名：代文，諾華制藥有限公司)80 mg/d；B組給予口服纈沙坦80 mg/d；C組給予口服美托洛爾25 mg/d(初始劑量12.5 mg/d，如無不良反應(yīng)第3天即加量為25 mg/d，若血壓控制不佳，心率>60次/min，美托洛爾可加量至50～75 mg/d)。全部病患療程均為1年。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察心臟超聲并計(jì)算左室心肌重量(left ventricular mass, LVM)和左室肌重量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)、24 h動(dòng)態(tài)血壓，并進(jìn)行治療前后對(duì)比及組間對(duì)比。具體方法:患者均在治療1年后檢查超聲心動(dòng)圖(美國通用公司，LOGIQ S8彩色多普勒)、24 h動(dòng)態(tài)血壓(牛津動(dòng)態(tài)血壓記錄儀，OXFORD型)。超聲心動(dòng)圖測量心臟各數(shù)據(jù)時(shí)，分別取左胸骨旁第3、4肋間心臟長軸，二尖瓣和乳頭肌短軸及心尖四腔等多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，用二維超聲取樣，同時(shí)用M型測量左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)，并測定反映左室收縮功能的左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室前后徑向心短縮率(FS)、反映左室舒張功能的二尖瓣EF斜率(EFV)、左室流入道A峰與E峰比值(A/E)變化, 采集心底和心尖水平左室短軸圖像,儲(chǔ)存于光盤,應(yīng)用Echo-PAC工作站對(duì)3組研究對(duì)象胸骨旁心尖水平和心底水平觀的左室扭轉(zhuǎn)進(jìn)行定量分析,最后得到左室扭轉(zhuǎn)角度峰值(Ptw)、收縮末扭轉(zhuǎn)角度(TwAVC)、等容舒張末扭轉(zhuǎn)角度(TwMVO)、扭轉(zhuǎn)角度達(dá)峰時(shí)間(TPtw)、扭轉(zhuǎn)速度峰值(PTV)、扭轉(zhuǎn)速度達(dá)峰時(shí)間(TPTV)以及解旋速度峰值(PUV)及解旋速度達(dá)峰時(shí)間(TPUV)、解旋率(Untw R)等參數(shù)。根據(jù)Devereue和Reichek公式[3]計(jì)算：LVM=1.04×[(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd3]-13.6， LVMI=LVM/體表面積。根據(jù)文獻(xiàn)[4]，左室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)為：男性>134 g/m2，女性>110 g/m2。

2 結(jié) 果

2.1 血壓 3組治療前動(dòng)態(tài)血壓對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療1年后與同組治療前對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；3組間治療后療效對(duì)比，A組優(yōu)于B、C組(P<0.01，表2)。

表2 3組高血壓左室肥厚患者治療前后動(dòng)態(tài)血壓的變化情況 (n=60；±s,mmHg)

注：A組給予美托洛爾+纈沙坦治療；B組給予纈沙坦治療；C組給予美托洛爾治療。與治療前比較，①P<0.01；與A組比較，②P<0.01

2.2 LVMI 3組患者治療前對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療1年后 LVMI均有下降，同組治療前后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，3組治療后結(jié)果對(duì)比，A組效果優(yōu)于B、C組(P<0.05，表3)。

2.3 超聲心動(dòng)圖 3組治療前超聲心動(dòng)圖各數(shù)值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療1年后各組LVDd 、IVST、LVPWT明顯下降，EFV升高，A/E降低，與同組治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；3組間治療后療效對(duì)比，A組優(yōu)于B、C組(P<0.05，表3)。各組EF、FS治療前、后變化不大，三組間對(duì)比亦無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 3組高血壓左室肥厚患者治療前后LVMI及多普勒心臟超聲的變化情況 (n=60；±s)

注：A組給予美托洛爾+纈沙坦治療；B組給予纈沙坦治療；C組給予美托洛爾治療。與治療前比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05

3 討 論

高血壓勢必導(dǎo)致左心室加強(qiáng)收縮以克服外周阻力將血液泵入全身，長期如此必然導(dǎo)致左心室重塑,這種左心室在過重負(fù)荷下產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)改變是左心室舒張功能異常的基礎(chǔ)。高血壓性心室重塑主要表現(xiàn)為LVH和心肌纖維化。左心室重塑使心肌硬度增加、順應(yīng)性下降，導(dǎo)致左心舒張功能障礙，與心肌缺血、室性心律失常、心力衰竭、腦卒中等疾病的發(fā)生密切相關(guān)[5]。目前，全球大約有10億以上高血壓病患者，改善不良的生活方式、戒煙、限酒、選擇正確、有效的降壓藥物是治療高血壓的基本原則。但在降壓藥物的選擇上，究竟怎樣才能使患者最大獲益、改善心室重構(gòu)、減少心腦血管不良事件的發(fā)生？

筆者通過單獨(dú)使用美托洛爾或纈沙坦和美托洛爾聯(lián)合纈沙坦3組臨床病例對(duì)比觀察，結(jié)果顯示：美托洛爾與纈沙坦均具有降壓、改善高血壓心室重構(gòu)的作用，但美托洛爾與纈沙坦聯(lián)合使用后降壓效果好，改善LVH的作用更強(qiáng)，進(jìn)而明顯改善了由于左心室順應(yīng)性下降、充盈量減少導(dǎo)致的左室舒張功能異常，同時(shí)未出現(xiàn)左室心肌收縮力下降的不良效應(yīng)。其可能的作用機(jī)制為：美托洛爾作為選擇性β1受體阻滯藥可以通過抑制心肌細(xì)胞的β1受體，使心肌收縮力下降而降低血壓；抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的β受體，使興奮神經(jīng)元的活動(dòng)減弱，交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳出減少，使血壓下降；抑制腎臟的β受體使腎素分泌減少，進(jìn)而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，使血壓下降。同時(shí)美托洛爾可以減少心律失常、提高心室顫動(dòng)閾值、預(yù)防猝死、改善心室重構(gòu)。纈沙坦因在受體水平上抑制了腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活，拮抗血管緊張素Ⅱ的強(qiáng)力縮血管及水鈉潴留而降低血壓、保護(hù)心功能、抗心力衰竭。保護(hù)腎功能和延緩腎臟損害進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)LVH，以及防止左心室重塑和血管重塑的作用。

β受體阻滯藥在降壓治療中的地位曾受到挑戰(zhàn)，甚至對(duì)β受體阻滯藥在降壓方面有過爭議，但目前絕大多數(shù)國家的抗高血壓指南仍明確將β受體阻滯藥作為一類的降壓藥物[6]。以往也有學(xué)者認(rèn)為β受體阻滯藥似乎不應(yīng)與纈沙坦聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)棣率荏w阻滯藥使血漿腎素活性降低，使血管緊張素I轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅱ減少，從理論上降低纈沙坦的療效。但是，長期使用纈沙坦后，由于缺少負(fù)生物反饋，腎小球旁器細(xì)胞被激活，腎素分泌增加，而聯(lián)合應(yīng)用了β受體阻滯藥后，這種不良作用就被β受體阻滯藥抵消[7]。本研究也證明了美托洛爾與纈沙坦聯(lián)合使用后降壓效果很好，改善LVH的作用更強(qiáng)，無減低心肌收縮力的不良作用。與血管轉(zhuǎn)換酶抑制藥類藥物相比較，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥其臨床作用相似或更強(qiáng)[8]。美托洛爾或纈沙坦單獨(dú)用藥的療效與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或氨氯地平相近似，降壓作用安全可靠，但二者聯(lián)合使用，可以更好地發(fā)揮協(xié)同降壓、逆轉(zhuǎn)LVH、防止左心室重塑和血管重塑等作用，改善患者的預(yù)后。國內(nèi)陳江波[9]和陳小莉[10]也有美托洛爾與纈沙坦類藥物厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用獲得良好療效的學(xué)術(shù)報(bào)道。

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(2015-07-28收稿 2015-09-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Effect of metoprolol combined with valsartan on hypertensive left ventricular hypertrophy and left ventricular diastolic function

HAN Yanhua1, YANG Chunmei2, SONG Zhonghai1, LI Yubin1, XU Bin1, and LI Qiuying1.

1. Department of Special Examination, 2. Department of Cardiology, Hospital of Jilin Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Force, Changchun 130052, China

Objective Effect of metoprolol combined with valsartan for treatment of hypertensive patients with left ventricular hypertrophy and left ventricular diastolic function was observed. Methods In this study, we recruited 180 patients diagnosed as having hypertension and left ventricular hypertrophy (LVH) by echocardiographic examination and randomly divided them into three groups, A, B and C. The treatment of the patients in group A was given metoprolol and valsartan; the group B was given valsartan; the group C was given metoprolol; all treatment courses were one year. Echocardiography, 24-hour ambulatory blood pressure, and electrocardiogram were checked, and left ventricular muscle weight and left ventricular mass index were measured. The effects and group differences after and before treatment were compared. Results After treatment, in all patients, blood pressure was well-controlled, left ventricular hypertrophy, left ventricular diastolic function were improved (P<0.01). But group A obtained better efficacy than group B and group C (P<0.01), especially the left ventricular mass index in group A dropped clearly from (136.8±7.3)g/m2down to (127.7±4.6)g/m2(P<0.01), the left ventricular diastolic function improved. Conclusions Metoprolol in combination with valsartan to treat hypertension can reduce blood pressure, and left ventricular hypertrophy, and improve left ventricular diastolic function.

metoprolol; valsartan; hypertension; ventricular hypertrophy; left ventricular diastolic function

韓艷華，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師， E-mail：jgphb@tom.com

130052 長春，武警吉林總隊(duì)醫(yī)院: 1.特診科，2.心內(nèi)科

楊春梅，E-mail： wjyangchunmei@sohu.com

R544.1