朱 琳，張小燕，包 狄，賈燕燕，田 石

產(chǎn)鉗助產(chǎn)對降低剖宮產(chǎn)率的意義

朱 琳1，張小燕2，包 狄2，賈燕燕2，田 石1

目的 探討產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)對降低剖宮產(chǎn)率的意義。方法 2014年北京市海淀區(qū)婦幼保健院為降低剖宮產(chǎn)率進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)規(guī)范化培訓(xùn)，將2014年分娩的13 952例孕婦作為研究組，2013年分娩的11 588例孕婦作為對照組，對兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、分娩方式及母兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 (1)2014年剖宮產(chǎn)率由2013年的38.8%下降至29.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；(2)與2013年比較，2014年產(chǎn)鉗助產(chǎn)率顯著升高(9.40%vs5.85%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；(3) 2014年的產(chǎn)后出血率、會陰Ⅲ度以上裂傷、新生兒窒息率與2013年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 加強(qiáng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)培訓(xùn)，提高產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)，在陰道助產(chǎn)指征明確和條件具備的情況下選擇產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，可有效地降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥，促進(jìn)自然分娩。

產(chǎn)鉗助產(chǎn)；剖宮產(chǎn)率；結(jié)局;并發(fā)癥

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是頭位分娩中處理難產(chǎn)及挽救新生兒的重要方法。但近些年來人們對母嬰安全的極高要求和醫(yī)療行為中較多的社會因素的介入，使剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率下降，甚至被廢棄。目前，我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[1]，無指征的剖宮產(chǎn)占分娩總數(shù)的11.7%，成為世界之最[2]，而且陰道助產(chǎn)技術(shù)也逐漸棄用[3，4]。為此，北京市海淀區(qū)婦幼保健院為了降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩，自2014年開始對產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)。本研究回顧性分析了北京市海淀區(qū)婦幼保健院2013-2014年分娩的孕產(chǎn)婦資料，旨在探討提高產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)對降低剖宮產(chǎn)率的意義。

1 對象與方法

1.1 對象 將2013-01至2014-12在北京海淀區(qū)婦幼保健院分娩的25 540例孕產(chǎn)婦作為研究對象。其中2014年1-12月分娩總數(shù)為13 952例，剖宮產(chǎn)4092例，低位產(chǎn)鉗助娩933例；2013年1-12月分娩總數(shù)11 588例，剖宮產(chǎn)4496例，低位產(chǎn)鉗助娩415例。

1.2 研究方法 對兩年資料進(jìn)行回顧性分析，分析兩年妊娠并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助娩率、產(chǎn)后出血率、會陰Ⅲ度以上裂傷、新生兒窒息率、圍產(chǎn)兒病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩樣本率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠并發(fā)癥比較 兩年胎膜早破、妊娠期糖尿病、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、子宮肌瘤、巨大兒發(fā)生率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 海淀區(qū)婦幼保健院2013年與2014年妊娠并發(fā)癥比較 (n;%)

2.2 剖宮產(chǎn)率比較 2014年剖宮產(chǎn)率29.3%(4092/13 952)，較2013年38.8%(4496/11588)有明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=254.3，P<0.0001)。

2.3 兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較 2013年產(chǎn)鉗助產(chǎn)率5.9%(415/7092)，而2014年產(chǎn)鉗助產(chǎn)率升高至9.4%(933/9929)，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=712.96，P<0.0001)。

2.4 母兒結(jié)局比較 2014年產(chǎn)后出血率(6.86%vs7.06%)、會陰Ⅲ度以上裂傷率(0.022%vs0.035%)、新生兒窒息率(0.19%vs0.19%),與2013年相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而圍產(chǎn)兒死亡率兩組比較2014年稍下降(2.08‰vs2.51‰)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。產(chǎn)鉗助產(chǎn)者中無新生兒顱骨骨折等嚴(yán)重產(chǎn)傷發(fā)生。2013年和2014年均無孕產(chǎn)婦死亡。

表2 海淀區(qū)婦幼保健院2013年與2014年母兒結(jié)局比較

3 討 論

近年來，全球剖宮產(chǎn)率升高較快，然而隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)升高圍生兒病死率卻未再下降。有研究顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過30%，母嬰相對危險性會隨著剖宮產(chǎn)率增高而增高[5]，故降低剖宮產(chǎn)率是現(xiàn)代產(chǎn)科發(fā)展趨勢。陰道器械助產(chǎn)是陰道分娩時解決部分難產(chǎn)的重要手段，合理應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)不僅可以有效降低產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生[6]，還可以降低剖宮產(chǎn)率。但臨床上陰道器械助產(chǎn)的應(yīng)用可能導(dǎo)致母嬰的并發(fā)癥而發(fā)生醫(yī)療糾紛，而且伴隨著剖宮產(chǎn)率的快速升高，陰道助產(chǎn)能力下降，胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀牽引術(shù)等陰道助產(chǎn)術(shù)已逐漸被剖宮產(chǎn)所取代[7]。美國的陰道器械助產(chǎn)率從1994年的9.8%下降到2006年的4.5%，據(jù)世界衛(wèi)生組織 對2007-2008年9個亞洲國家的分娩方式分析，中國的剖宮產(chǎn)率最高，達(dá)46.2%，陰道器械助產(chǎn)率僅為1.2%[1]。故加強(qiáng)陰道助產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn)，正確規(guī)范地應(yīng)用陰道助產(chǎn)術(shù)，在當(dāng)下非常有必要。

產(chǎn)鉗術(shù)是陰道器械助產(chǎn)的主要方法之一。目前困難的產(chǎn)鉗術(shù)已基本被剖宮產(chǎn)術(shù)取代，而低位產(chǎn)鉗因為胎頭位置低，放置容易，牽引阻力小，胎頭損傷率低，同時迅速助娩，及時解除危害母嬰情況，是良好的助產(chǎn)措施[7，8]。海淀區(qū)婦幼保健院從2014年開始采取降低剖宮產(chǎn)率的一系列措施，其中就包括加強(qiáng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括骨盆測量、胎兒大小估計、胎方位判定、產(chǎn)鉗操作及陰道裂傷縫合技術(shù)等。操作者要熟悉每一個步驟，同時動作輕柔，不可暴力，同時要有足夠的耐心，要摒除越快越好的想法，要與產(chǎn)婦充分溝通，與產(chǎn)婦的宮縮嚴(yán)密配合，借助產(chǎn)鉗給予一定的外力使胎頭下降，宮縮間歇松開產(chǎn)鉗，在牽拉至胎頭著冠時取出產(chǎn)鉗，避免胎頭胎體快速沖出陰道，所以，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的培訓(xùn)對減少對母嬰損傷及并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。我國多數(shù)醫(yī)院在施行產(chǎn)鉗助產(chǎn)時多行較大會陰切開術(shù)避免會陰陰道重度裂傷，目前限制會陰切開在我國的頭位自娩分娩中已經(jīng)被認(rèn)知[9]，保健院創(chuàng)新性地采用限制會陰切開產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)技術(shù)，減少母親的出血量和損傷，未增加新生兒窒息和產(chǎn)傷，提高了陰道分娩的質(zhì)量，充分體現(xiàn)微創(chuàng)理念。產(chǎn)鉗助產(chǎn)評估和操作均由高級職稱或高年主治醫(yī)師指導(dǎo)完成，以降低產(chǎn)鉗助產(chǎn)母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)過相應(yīng)措施后，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率由2013年的5.85%上升至9.40%，與美國手術(shù)助產(chǎn)比例10%～15%較接近[10]。2014年保健院的剖宮產(chǎn)率明顯下降，由2013年的38.8%下降至2014年的29.3%。2014年與2013年相比產(chǎn)后出血率有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，會陰Ⅲ度以上裂傷、新生兒窒息率與2013年相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而圍產(chǎn)兒病死率2014年稍下降，2013年和2014年均無孕產(chǎn)婦死亡。筆者的經(jīng)驗證明只要合理掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征，可以有效控制剖宮產(chǎn)率卻不會增加母兒損傷，所以加強(qiáng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)培訓(xùn)提高助產(chǎn)技術(shù)將剖宮產(chǎn)率控制在較合理的水平是可能的。周露等[11]的經(jīng)驗是與胎吸助產(chǎn)相比，產(chǎn)鉗助產(chǎn)成功率高、母體損傷大，但是新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率低，因此產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)在處理第二產(chǎn)程異常情況中發(fā)揮不可替代的作用，低位產(chǎn)鉗術(shù)仍然是安全有效的陰道助產(chǎn)技術(shù)。加強(qiáng)孕期管理，合理選擇分娩方式，提高助產(chǎn)技術(shù)，也可以改善高齡初產(chǎn)孕婦母嬰結(jié)局同時將剖宮產(chǎn)率控制在較合理的水平[12]。今后保健院的工作重點(diǎn)是進(jìn)一步強(qiáng)化產(chǎn)鉗助產(chǎn)培訓(xùn)，特別是重視限制會陰側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)在第二產(chǎn)程的應(yīng)用，減低母兒并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局。

總之，陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的目的均是為了改善母嬰結(jié)局，降低分娩并發(fā)癥及后遺癥，任何一種技術(shù)都不能完全替代另一種。在陰道助產(chǎn)指征明確和條件具備的情況下選擇產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)可以有效地降低剖宮產(chǎn)率，并保證母嬰的健康。

志謝：感謝北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部鮑彥蘋博士在數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面給予的指導(dǎo)。

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(2015-07-06收稿 2015-09-10修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Significance of assisted vaginal delivery by forceps in vaginal delivery

ZHU Lin1, ZHANG Xiaoyan2, BAO Di2，JIA Yanyan2，and TIAN Shi1.

1.Department of Obstetrics and Gynecology，Beijing Haidian District Maternal and Children Health Care Hospital，Beijing100080，China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, The Second Artillery General Hospital PLA, Beijing100088, China

Objective To evaluate the clinical significance of assisted vaginal delivery by forceps in vaginal delivery. Methods In order to reduce the caesarean section rate, assisted vaginal delivery by forceps training was carried out in Beijing Haidian District Maternal and Children Health Care Hospital from 2014. 13 952 pregnant women who delivered in 2014 were included in study group and another 11 588 pregnant women who delivered in 2013 were included in the control group. The complications，delivery mode and maternal and neonatal outcomes in all subjects were recorded and analyzed. Results (1) The caesarean section rate in study group was statistically significantly lower than that in the control group (29.3%vs38.8%，P<0.01)；(2) The forceps vaginal delivery rate was significantly higher in study group than that in the control group (9.40%vs5.85%,P<0.01)；(3)No statistically significant difference was observed in the frequency of postpartum hemorrhage, perineal laceration Ⅲ degree and over, and neonatal asphyxia. Conclusions Strengthening forceps delivery skills among obstetricians may help to reduce the caesarean section rate and promote vaginal delivery without increasing the maternal and neonatal complications.

forceps delivery；caesarean section rate; outcome; complications

朱 琳，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:DHR5912@126.com

1.100080，北京市海淀區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科；2.100088 北京，解放軍第二炮兵總醫(yī)院婦產(chǎn)科

張小燕，E-mail:xiehe2003@sina.com.cn

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