田二云，宮靜萍， 尹利華，相學(xué)園

雙重血漿置換在ABO血型不合肝移植中的療效觀察

田二云1，宮靜萍2， 尹利華1，相學(xué)園1

目的 探討雙重血漿置換在ABO 血型不合肝移植中的治療效果。方法 20例ABO血型不合的肝移植患者，隨機(jī)分為雙重血漿置換組(治療組)和對照組，觀察兩組治療3周后臨床癥狀、并發(fā)癥發(fā)生情況、肝功能生化指標(biāo)的變化等，隨訪治療后3個月內(nèi)病情轉(zhuǎn)歸情況并分析影響療效的因素。結(jié)果 經(jīng)過雙重血漿置換治療24 h后，5例患者受體術(shù)前血型抗體滴度為1∶32，術(shù)后24 h內(nèi)穩(wěn)定在1∶8；3例患者受體術(shù)前血型抗體滴度為1∶4, 術(shù)后7 d內(nèi)穩(wěn)定在1∶2；2例患者受體術(shù)前1∶16,術(shù)后2～3個月開始反彈后又自行下降并穩(wěn)定在1∶8。根據(jù)整體療效而言，治療組有效率達(dá)80.0%，對照組有效率為40.0%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 雙重血漿置換是一種治療血型不合肝移植有效、可靠的技術(shù)手段，使得術(shù)后患者的生存質(zhì)量得到改善。

雙重血漿置換；ABO血型不合；肝移植

由于受移植技術(shù)及免疫抑制藥的影響，特殊情況下完成的血型不合的肝臟移植，其最終結(jié)果往往會引起致命性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)。因此，在肝臟移植開展初期，血型不合通常被認(rèn)為是肝臟移植的禁忌[1]。自從2000年首次開展血型不合肝移植以來，ABO血型不合的肝移植廣受關(guān)注和期待，其術(shù)后效果已得到明顯提高[2]。雙重血漿置換( double filtration plasmapheresis，DFPP)的優(yōu)勢是利用不同孔徑的二級膜限制血漿蛋白的除去區(qū)域，避免補(bǔ)充大量血制品，從而降低了對血制品的依賴程度、減少感染疾病的發(fā)生[3-6]。筆者于2014-01至2015-05采用雙重血漿置換輔助治療血型不合肝移植患者，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)能夠明顯改善術(shù)后患者的肝功能指標(biāo)，提升手術(shù)的成功率，并且術(shù)后的不良反應(yīng)也能夠得到很好的控制。

1 對象與方法

1.1 對象 我院行ABO血型不合的肝移植術(shù)20例，供體血型：AB 型供體13例，B型供體5例，A型供體2例。受體血型：O型受體12例，B 型受體6例，A 型受體2例。具體配對情況：A→O 6例，B→O 4例，AB→O 2例，AB→A 4例，AB→B 4 例。治療組10例采用雙重血漿置換，其中男6例，女4例，年齡48～76歲，平均62.5歲；對照組10例采用常規(guī)內(nèi)科治療，其中男7例，女3例，年齡56～80歲，平均68歲。兩組性別、年齡、病情分期、肝功能等方面具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科基礎(chǔ)治療 所有患者術(shù)后均采用常規(guī)內(nèi)科治療，包括休息靜養(yǎng)，提供適當(dāng)?shù)哪芰浚⑷氪俑渭?xì)胞生長素，輸入新鮮血漿和補(bǔ)充適當(dāng)?shù)陌椎鞍椎?，減少術(shù)后患者的不良反應(yīng)和降低并發(fā)癥的發(fā)生概率。

1.2.2 雙重血漿置換治療 治療組在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上進(jìn)行雙重血漿置換治療，采用日本AC-H10雙重血漿置換機(jī)?？鼓齽┑倪x擇：普通肝素首劑0.5～1 mg /kg，保持10～20 mg/h；低分子肝素首劑60～80 U/kg，不需要外加，抗凝劑的選擇使得全血活化凝血時間比術(shù)前延長大概2倍。同時采用中心靜脈導(dǎo)管或直接動靜脈進(jìn)行血管通路穿刺。在體外循環(huán)通路中，首先以100～120 ml/min的血流速流經(jīng)血漿分離器(一級濾器EC50W)，再以25～40 ml/min的流速使血漿分離并通過二級濾器(EC20W)。不能流經(jīng)二級濾器的物質(zhì)需要再循環(huán)齊聚在二級濾器內(nèi)，如濾前壓達(dá)到1標(biāo)準(zhǔn)氣壓時，舍去再循環(huán)中的廢漿。治療時血漿量應(yīng)該達(dá)到治療前的1.5～2倍，并補(bǔ)充35 g人血白蛋白[4]。

1.2.3 檢測與比較指標(biāo) 檢測治療組患者治療前后肝功能及血氨指標(biāo)的變化，觀察患者的血型和體征變化，動態(tài)監(jiān)測兩組受體血型抗體滴度12～40周，并與術(shù)前進(jìn)行對照。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 肝移植術(shù)后2周保持血清凝集素滴度水平小于1∶8可有效減少抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)發(fā)生，凝集素滴度水平大于1∶16可增加ABO血型不合的患者術(shù)后發(fā)生抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)的危險。將兩組治療后血清凝集素滴度水平小于1∶8界定為有效。

2 結(jié) 果

2.1 雙重血漿置換治療前后實驗室指標(biāo)比較 雙重血漿置換治療后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血清白蛋白和膽堿酯酶水平上升(P<0.05)，凝血酶原活動度提高 (P<0.05)，血氨水平下降(P<0.05，表1)。

表1 血型不合肝移植患者雙重血漿置換治療后24 h肝功能及血氨指標(biāo)的變化 (n=10；

注：與治療前比較，①P<0.05

2.2 血型抗體滴度變化 治療組中，5例受體術(shù)前血型抗體滴度為1∶32，術(shù)后24 h內(nèi)穩(wěn)定在1∶8，肝功能顯示正常；3例患者受體術(shù)前血型抗體滴度為1∶4，術(shù)后7 d內(nèi)穩(wěn)定在1∶2，肝功能顯示正常；2例患者受體術(shù)前1∶16 , 術(shù)后2～3個月開始反彈后又自行下降并穩(wěn)定在1∶8，整個過程肝功能一直處于正常狀態(tài)。

對照組中，4例受體術(shù)前血型抗體滴度為1∶30，術(shù)后24 h內(nèi)穩(wěn)定在1∶19；4例患者受體術(shù)前血型抗體滴度為1∶14, 術(shù)后7 d內(nèi)穩(wěn)定在1∶7；2例患者受體術(shù)前1∶15，術(shù)后1個月開始反彈后在1∶28。治療組有效率達(dá)80.0%，對照組有效率為40.0%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

本研究表明，治療組通過雙重血漿置換治療后，反映肝功能指標(biāo)的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素,較治療前顯著下降，血清白蛋白和膽堿酯酶水平顯著上升，血氨顯著下降，治療組總有效率高于對照組，表明雙重血漿置換是治療ABO血型不合肝移植的一種有效方法，能夠減少患者術(shù)后的不良反應(yīng)，有利于延長患者的生存時間。雙重血漿置換能夠局部代替肝臟的代謝和合成功能，通過血型抗體滴度的前后變化可以看出其使用效果，給所有ABO血型不合的肝移植患者帶來希望，同時給雙重血漿置換方法帶來進(jìn)一步的研究空間[3]。

因為供體的血型抗原能夠誘導(dǎo)嚴(yán)重的體液排異反應(yīng)，導(dǎo)致高發(fā)的膽道并發(fā)癥和血管并發(fā)癥，所以ABO血型不合的成人間原位肝臟移植長時間以來被認(rèn)為是一種高風(fēng)險手術(shù)[7]。肝移植患者術(shù)后很容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥和排異反應(yīng)，因此在移植術(shù)后，防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生是提高患者生存率的最重要因素[8]。在當(dāng)前肝源十分稀缺和肝移植患者不能夠長時間等待的限制條件下，利用內(nèi)科基礎(chǔ)治療、圍術(shù)期處理和雙重血漿置換等手段對ABO血型不合的肝移植患者進(jìn)行治療，能夠安全、有效地保障患者術(shù)后的生命延續(xù)。本研究表明，對于ABO 血型不合的肝移植患者進(jìn)行雙重血漿置換，其療效可靠,值得在臨床上運用。

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(2015-06-05收稿 2015-08-20修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Clinical observation of double plasma exchange in liver transplantation in ABO blood group incompatibility

TIAN Eryun1，GONG Jingping2，YIN Lihua1，and XIANG Xueyuan1.

1.Comprehensive Building Intensive Care Medicine, 2. Department of Nursing,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force. Beijing 100039 ,China

Objective To investigate the therapeutic effect of double plasma exchange in the treatment of ABO incompatible liver transplantation. Methods The clinical data of 20 cases of ABO incompatible liver transplantation in this hospital were retrospectively analyzed were observed in double plasma exchange group and control group after 3 weeks of treatment. Illness prognosis was followed up after treatment for 3 months and influencing factors were analyzed. Results According to the laboratory test, after double plasma exchange treatment for 24 hours, 5 patients with receptor preoperative blood group antibody titer of 1∶32 showed stability in 1∶8 within 24 hours after the operation; 3 patients with receptor preoperative blood group antibody titer of 1∶4 showed: stablitg in 1∶2 within 7 days after the operation; 2 patients with reseptor of 1∶16, began to rebound after 2-3 months and then decreased and stabliized in 1∶8. According to the overall effect, in the treatment group of 10 patients, 8 cases were effective, an effective rate of 80%. In the control group, 10 cases (4) were effective, 5 cases (40%), 1 cases (10%) were discharged. The efficacy in the treatment group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). Conclusions Double plasma exchange is an effective and reliable technique for the treatment of different liver transplantation, which can improve the survival time of patients.

double plasma exchange; ABO blood group incompatibility; liver transplantation

田二云，本科學(xué)歷，護(hù)師，E-mail:tianeryun@163.com

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.綜合樓重癥醫(yī)學(xué)科，2.護(hù)理部

宮靜萍，E-mail:13810071197@126.com

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