蔣 玲，于 彤，段曉岷，彭 蕓，高 艷

臨床病例討論

CT能譜成像發(fā)現(xiàn)神經(jīng)母細胞瘤內(nèi)含脂肪成分1例

蔣 玲1，于 彤1，段曉岷1，彭 蕓1，高 艷2

能譜成像；神經(jīng)母細胞瘤；脂肪成分

1 病例報告

患者，女，3歲，因發(fā)熱、食欲不振就診，外院胸部平片示縱隔占位，轉(zhuǎn)入我院進行胸部CT增強掃描，以明確診斷，進一步求治。

使用GE能譜CT(Discovery CT 750 HD,Wisconsin.USA)進行能譜CT平掃期和增強期掃描。平掃期掃描電壓120 kV，自動毫安，噪聲指數(shù)15，螺距1.375，30%自適應(yīng)性統(tǒng)計迭代方法進行圖像重建；增強期掃描采用能譜掃描技術(shù)，260 mA，螺距1.375。CT對比劑為碘克沙醇(Omnipaque 320, GE healthcare, USA)，劑量為1.5 ml/kg[1]。

CT結(jié)果示后縱隔混雜密度占位，以軟組織密度為主，多發(fā)片狀低密度影及散在小片狀鈣化灶。腫瘤外形不規(guī)則，呈分葉狀。對直徑超過1 cm的低密度區(qū)進行CT值的測量，共8個感興趣區(qū)，平掃CT值分別為34、47、39、45、40、46、43、15 Hu。增強后瘤灶軟組織密度部分不均勻強化，低密度區(qū)無明顯強化。瘤體包埋上腔靜脈及降主動脈(圖1A)，部分病變經(jīng)椎間孔延伸至椎管，右側(cè)硬脊膜增厚(圖1B)。右側(cè)3～7肋骨受壓變細。影像學(xué)及細胞穿刺活檢診斷為神經(jīng)母細胞瘤。

使用GSI Viewer對瘤灶內(nèi)8處低密度區(qū)的增強能譜CT圖像進行分析，記錄各感興區(qū)有效原子序數(shù)、(脂肪-水基圖)脂肪含量值及在各單能級(40～140 keV，間隔10keV)圖像的CT值，勾畫(使用office 2003 excel表格)各低密度感興趣區(qū)的特征性能譜曲線(圖2)。結(jié)果顯示感興區(qū)1～7的脂肪含量均為0 mg/cm3，能譜曲線，為弓背向下型，感興趣區(qū)8(位于肺動脈及主動脈間)的脂肪含量為679.60 mg/cm3，能譜曲線為弓背向上型，為特征性脂肪能譜曲線(圖2、3)。

圖1 后縱隔神經(jīng)母細胞瘤CT增強掃描

A.后縱隔形態(tài)不規(guī)則混雜密度占位，增強后瘤體不均勻強化，其內(nèi)多發(fā)低密度區(qū)無明顯強化。上腔靜脈及降主動脈被瘤體包埋，心臟、大血管及氣管受壓向前移位；B.部分病變經(jīng)椎間孔延伸至椎管，右側(cè)硬脊膜增厚

圖2 8個低密度感興趣區(qū)的特征性能譜曲線及有效原子序數(shù)

圖3 感興趣區(qū)8的CT能譜曲線

對肺動脈及主動脈間片狀低密度區(qū)勾畫感興趣區(qū)(圖A),即可得到該感興趣的特征性能譜曲線(圖B),該感性區(qū)的能譜曲線表現(xiàn)為脂肪特征性能譜曲線

2 討 論

2.1 討論要點 神經(jīng)母細胞瘤是兒童常見實體腫瘤，多發(fā)生在成神經(jīng)細胞聚集的脊柱旁或腹膜后部位[1]。CT是神經(jīng)母細胞瘤影像學(xué)診斷的重要方法。神經(jīng)母細胞瘤具有特征性CT表現(xiàn)，影像診斷的準(zhǔn)確率很高[2]。但通過CT圖像很難對瘤灶組織成分進行鑒別。組織成分的鑒別分析是CT影像學(xué)力圖探索的新領(lǐng)域。本病例中有多處低密度灶，依據(jù)單純的CT值均會判斷為壞死組織，但是能譜曲線提示其中一處低密度感興趣(CT值：15 Hu)為脂肪成分。對于瘤體內(nèi)脂肪成份的來源，首先考慮系由腫瘤組織對縱隔內(nèi)脂肪結(jié)構(gòu)的包埋所致，不排除瘤體部分組織脂肪化及腫瘤形成過程中有移行異常的中胚層組織所致。復(fù)習(xí)國內(nèi)外的文獻，尚未見有神經(jīng)母細胞瘤含有脂肪成分的報道[3]。瘤體含有脂肪成分與患兒發(fā)病年齡、腫瘤的分期、分級及預(yù)后等腫瘤生物學(xué)特征的關(guān)系尚不知曉[4]，以期通過更多病例的積累進一步觀察和分析。

2.2 專家點評 高艷主任醫(yī)師(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科)：目前國內(nèi)外對能譜CT的研究多用于肺臟、肝臟、胰腺等組織內(nèi)微小腫瘤病灶的顯示，提高了診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度[5-8]。

本例利用CT能譜曲線技術(shù)發(fā)現(xiàn)后縱隔腫瘤內(nèi)某一低密度感興趣區(qū)表現(xiàn)為弓背向上型的特征性脂肪能譜曲線，提示瘤灶內(nèi)含有脂肪成分。雖然這一偶然發(fā)現(xiàn)目前對疾病的最終診斷和治療不產(chǎn)生影響，但相信其價值會在數(shù)據(jù)積累的過程中得以體現(xiàn)。

總之，能譜CT為我們提供了可以進行基物質(zhì)成分鑒別的可能，拓展了CT的應(yīng)用范圍和價值。兒科腫瘤病譜和成人腫瘤病譜存在較大的差異，成人的研究成果不能直接用于兒童，因此，兒童實體瘤的能譜CT顯像是一個嶄新的研究領(lǐng)域。

彭蕓主任醫(yī)師(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院影像中心)：能譜采集技術(shù)使用的是固定管電流技術(shù)，630 mA的掃描電流對于兒童CT顯像來說會導(dǎo)致過高的輻射劑量，因此制約了其在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用。隨著設(shè)備硬件和軟件的升級，目前能譜掃描電流已經(jīng)降至260 mA，使其在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用成為可能。

本例通過能譜分析技術(shù)觀察到神經(jīng)母細胞瘤瘤體內(nèi)有脂肪成分，這在神經(jīng)母細胞CT影像的診斷中尚屬首次發(fā)現(xiàn)，能譜CT技術(shù)確實在某種程度上使CT由解剖成像模式邁向功能成像模式成為可能。雖然目前這種組織成分的鑒別不能應(yīng)用于神經(jīng)母細胞瘤的CT診斷、臨床治療方案的制定及治療預(yù)后的判斷，但希望隨著能譜技術(shù)在兒科領(lǐng)域應(yīng)用的推廣和數(shù)據(jù)的積累，臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師能解讀能譜掃描提供的各項參數(shù)的臨床應(yīng)用價值，使廣大患兒受益。

總之，影像科醫(yī)生應(yīng)充分利用新技術(shù)，力爭發(fā)現(xiàn)更多的影像信息，并需聯(lián)合病理科和臨床相關(guān)科室對這些新信息進行研究和解讀，以推動新方法和新技術(shù)在臨床的應(yīng)用。

[1] 廉紅云,馬曉莉,張永紅，等.131Ⅰ標(biāo)記間碘芐胍治療復(fù)發(fā)高危神經(jīng)母細胞瘤3例(附文獻復(fù)習(xí))[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2011,25(3):148-151.

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(2015-02-12收稿 2015-03-24修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

蔣 玲，大專學(xué)歷，主管護師，E-mail:454087465@qq.com

1.100045 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院影像中心；2.100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科

段曉岷，E-mail:mimicolor@sina.com

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