李雪莉

神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 十堰 442400

嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者圍手術期使用復合免疫治療的療效

李雪莉

神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 十堰 442400

目的探討嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者圍手術期使用卡文聯(lián)尤文行復合免疫治療的療效。方法納入該院急重癥醫(yī)學科于2012年1月—2013年1月收治嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥的患者，共得到64例符合要求的患者，將其隨機均分為對照組(n=32)及實驗組(n=32)。觀察所有患者治療前及治療一周時簡化急性生理學評分Ⅱ、慢性健康狀況評價Ⅱ、總蛋白、白蛋白、促紅細胞生成素、超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白介素6、降鈣素原、CD4+、CD8+及CD4+／CD8+比值的差異。結果通過一周的對比治療，實驗組的簡化急性生理學評分Ⅱ顯著降低、慢性健康狀況評價Ⅱ顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明身體機能得到顯著恢復；超敏C反應蛋白顯著降低、腫瘤壞死因子-α顯著降低、CD4+顯著增加、CD8+顯著增加、CD4+／CD8+比值顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明機體免疫功能得到改善。結論對于嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者圍手術期予以復合免疫治療，有助于維持免疫動態(tài)平衡，促使機體恢復促炎和抗炎平衡，改善預后。

復合免疫；多發(fā)傷；膿毒癥；卡文；尤文

嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥是重癥監(jiān)護病房(ICU)中常見的危重病，一旦并發(fā)膿毒癥休克(Septic shock)及多器官功能障礙綜合征(MODS)則預后極差[1]，是ICU患者的主要死亡原因。盡管采用了早期手術、抗感染、拮抗內(nèi)毒素分泌、大劑量激素沖擊、抗凝、呼吸機輔助通氣、血液濾過等多種治療措施，但該病的致死率仍居高不下[2]。因而如何降低圍手術期多發(fā)傷合并膿毒癥的死亡率已成為近年來國內(nèi)外研究的熱點。

近年來有研究表明[3]，多發(fā)傷合并膿毒癥時嚴重損傷患者免疫機能、加重機體炎性反應，對患者預后產(chǎn)生不利影響。對本類患者的圍手術期進行營養(yǎng)免疫支持治療，通過補充具有免疫調(diào)理作用的營養(yǎng)素，可有效改善患者的營養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)免疫功能、減輕機體炎性反應，對于最終預后結局有積極作用[4]。但如何通過具體搭配營養(yǎng)素進行免疫支持治療的方案則缺乏相關研究，因而較少見諸報道。常見的復合免疫素有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3魚油脂肪乳、核苷酸和抗氧化及維生素等。該次研究以該院ICU收治的嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者為研究對象，應用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)聯(lián)合 ω-3魚油脂肪乳(尤文)行復合免疫治療，觀察患者免疫功能的變化，以明確復合免疫治療的具體療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院急重癥醫(yī)學科于2012年1月—2013年1月收治的嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者。多發(fā)傷診斷標準為[5]：單一因素造成2個或2個以上解剖部位的損傷，其嚴重程度視創(chuàng)傷嚴重度評分(Injury severity score,ISS)分值而定，凡ISS＞16者定為嚴重多發(fā)傷。膿毒癥診斷標準為[6]：體溫＞38℃或<36℃、心率＞90 bpm、呼吸＞20 bpm 或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜32 mmHg、白細胞計數(shù)＞12×109／L 或＜4×109／L。 具備上述條件之二且具備明確感染證據(jù)即為膿毒癥。為防止易混因素發(fā)生，排除標準為：受傷至入院時間＞12 h、ISS≤16分、年齡≤18歲或≥70歲、合并嚴重心功能不全、合并凝血功能障礙、合并惡性腫瘤的患者。

共納入67例符合要求的患者，致傷原因：車禍傷55例、墜落傷4例、外物砸傷3例、刀刺傷5例。所有患者均于受傷后5h內(nèi)送達醫(yī)院，其中1 h內(nèi)送達者20例。所有患者均予以改善通氣、補液、止血、抗感染、清創(chuàng)固定創(chuàng)面處理，并迅速完成術前評估，3例患者因傷勢過重于術前死亡(1例患者為骨盆骨折合并重度失血性休克、1例患者為顱腦損傷傷腦疝形成伴血氣胸、1例患者為顱腦伴脊髓開放性外傷)，剩余64例患者均順利完成手術。其中各類骨折固定手術48例次、脾切除術15例次、肝破裂修補術9例次、剖胸探查伴肺裂傷修補術4例次、胃腸破裂修補術3例次、顱內(nèi)血腫清除減壓術3例次、脾破裂修補術3例次、膈肌修補術2例次、單腎切除2例次、尿道會師牽引術1例次。將64例患者隨機均分為 2組，對照組(n=32)，平均年齡(51.12±11.23)歲，男性患者 22例；實驗組(n=32)，平均年齡(54.37±12.31)歲，男性患者24例；兩組患者性別、年齡、病種相比未見顯著差異性(P＜0.05)

1.2 方法

將64例患者隨機均分為兩組，對照組(n=32)、實驗組(n=32)。所有患者圍手術期均予以抗感染、胃腸減壓、護胃、改善通氣、輸血、輸液、對癥支持治療。所有患者均采用Seldinger法行右側頸內(nèi)靜脈穿刺術，留置中心靜脈導管。實驗組在對照組的基礎上加用復合免疫治療：根據(jù)患者體重情況及胃腸減壓量，計算患者每日所需熱量，選擇卡文的相應劑型 (1440 mL、1920 mL、2400 mL)，其藥物批文分別為 (國藥準字 J20090046、國藥準字J20090047、進口藥品注冊證號H20090170),并聯(lián)合輸注尤文100 mL，尤文的藥物批文(國藥準字J20100093),行腸外營養(yǎng)支持治療，1次/d。所有靜脈營養(yǎng)制劑均在無菌治療室配制，由中心靜脈勻速輸入。

1.3 觀察指標

所有圍手術期患者均于施行復合免疫治療前及治療一周后搜集各項評分資料完善相關檢查，同時經(jīng)肘靜脈抽血2～3 mL，置于抗凝管內(nèi)混合15 min，于4℃環(huán)境下在離心機內(nèi)以3000 r/min行離心處理，分離血清，置于EP管存入-70℃冰箱內(nèi)待檢，全過程中禁止標本的反復凍融及加熱。

使用日立CL700型全自動生化分析儀，以溴甲酚綠法測定患者血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)含量，試劑為配套羅氏試劑盒；②使用DG5033A型酶聯(lián)免疫檢測儀，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(Elisa)法測定促紅細胞生成素(EPO)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素 6(IL-6)含量，以雙抗夾心免疫發(fā)光法半定量測定降鈣素原(PCT)，試劑盒均為武漢博士德公司提供的配套試劑盒；③使用EPICS-XL流式細胞儀，以CD45/SSC設門法，測定外周血

1.4 評價標準

T 淋巴細胞亞群 CD4+、CD8+及 CD4+／CD8+比值，所用熒光標記抗體及溶血劑由beckman coulter公司提供。并根據(jù)其數(shù)據(jù)進行簡化急性生理學評分Ⅱ[7](Simplified Acute Physiology ScoreⅡ,SAPSⅡ)、慢性健康狀況評價Ⅱ[8](Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)量表的評定。

1.5 統(tǒng)計方法

該次研究應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，該研究內(nèi)設定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料采用率和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；符合偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。

表2 施行復合免疫治療1周后兩組患者各項指標的比較（）

表2 施行復合免疫治療1周后兩組患者各項指標的比較（）

注：*與治療前相比 P＜0.05、#與對照組相比 P＜0.05。

組別APACHEⅡ治療前 1周后SAPSⅡ治療前 1周后TP(g/L)治療前 1周后實驗組(n=32)對照組(n=32)22.38±4.1923.31±3.51（17.12±3.06）*#（20.87±4.12）*51.05±11.2350.68±10.12（43.22±8.16）*#48.70±10.2957.38±7.9458.61±8.22（64.12±4.58）*（62.43±6.12）*ALB(g/L)治療前 1周后30.34±2.2331.61±3.04（33.12±3.08）*32.12±3.08

表3 施行復合免疫治療一周后兩組患者各項指標的比較（）

表3 施行復合免疫治療一周后兩組患者各項指標的比較（）

注：*與治療前相比 P＜0.05、#與對照組相比 P＜0.05。

組別EPO(U/L)治療前 1周后hs-CRP(mg/L)治療前 1周后TNF-α(ng/L)治療前 1周后IL-6(ng/L)治療前 1周后實驗組(n=32)對照組(n=32)12.30±4.6311.58±3.5312.16±2.0613.07±2.3215.37±6.2115.12±5.26（2.52±8.26）*#（5.41±10.69）*664.22±121.48678.71±141.08（364.12±104.51）*#（399.43±66.42）*168.32±53.81164.31±52.31（89.12±23.02）*（71.12±31.24）*

表4 施行復合免疫治療一周后兩組患者各項指標的比較

2 結果

2.1 施行復合免疫治療前兩組患者各項指標的比較

兩組患者的性別(男性所占比)、年齡、體重指數(shù)(BMI)、平均入院耗時等基本資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。施行復合免疫治療前ISS、APACHEⅡ、SAPSⅡ三項評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。施行復合免疫治療前 TP、ALB、EPO、hs-CRP、TNF-α、IL-6、PCT、CD4+、CD8+、CD4+／CD8+相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表 1。

表1 施行復合免疫治療前兩組患者各項指標的比較（）

表1 施行復合免疫治療前兩組患者各項指標的比較（）

指標 實驗組(n=32)對照組(n=32) P值年齡(歲)BMI入院耗時(h)ISS APACHEⅡSAPSⅡTP(g/L)ALB(g/L)EPO(U/L)hs-CRP(mg/L)TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)PCT(ng/mL)CD4+(%)CD8+(%)CD4+／CD8+51.12±11.2324.51±3.183.17±1.1228.54±6.1222.38±4.1951.05±11.2357.38±7.9430.34±2.2312.30±4.6315.37±6.21664.22±121.48168.32±53.815.51±3.8231.97±7.0119.44±3.471.28±0.4354.37±12.3125.02±2.962.78±1.5427.11±5.3523.31±3.5150.68±10.1258.61±8.2231.61±3.0411.58±3.5315.12±5.26678.71±141.08164.31±52.315.32±2.9630.47±6.6418.42±3.171.35±0.400.1850.1420.0810.1830.1660.1040.1150.1510.1250.1170.1100.1530.1930.1270.1210.143

2.2 施行復合免疫治療1周后兩組患者各項指標的比較

實驗組經(jīng)過1周復合免疫治療后，APACHEⅡ與治療前相比顯著降低、與對照組相比顯著降低(P＜0.05)；SAPSⅡ與治療前相比顯著降低、與對照組相比顯著降低(P＜0.05)；TP與治療前相比顯著升高(P＜0.05)；ALB 與治療前相比顯著升高(P＜0.05)；hs-CRP與治療前相比顯著降低、與對照組相比顯著降低(P＜0.05)；TNF-α與治療前相比顯著降低、與對照組相比顯著降低 (P＜0.05)；IL-6與治療前相比顯著降低(P＜0.05)；PCT與治療前相比顯著降低(P＜0.05)；CD4+與治療前相比顯著升高、與對照組相比顯著升高(P＜0.05)；CD8+與治療前相比顯著升高、與對照組相比顯著升高(P均＜0.05)；CD4+／CD8+與治療前相比顯著升高(P＜0.05)；而 EPO 則未見明顯變化。詳見表2～4。

3 討論

目前已知膿毒癥發(fā)生、發(fā)展與感染、外傷、免疫、營養(yǎng)失衡、凝血功能改變等因素密切相關，具有復雜的病理生理機制。而多發(fā)傷合并膿毒癥患者處于高消耗、低攝入狀態(tài)，體內(nèi)各種必需氨基酸合成速度大為減緩，伴有貧血、低蛋白血癥、免疫功能下降和凝血功能障礙等狀態(tài)[9]。極易因營養(yǎng)不良導致體內(nèi)促炎和抗炎失衡，破壞體內(nèi)免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，導致預后不良。

復合免疫是指特殊營養(yǎng)物質(zhì)不僅能促進細胞生長、蛋白質(zhì)合成，而且能以特定方式刺激免疫細胞增強應答功能，維持適度的免疫反應，調(diào)節(jié)細胞因子釋放，減輕過度的炎癥反應[10]。卡文是將脂肪乳、氨基酸及葡萄糖按合理的配方配制成的全合一營養(yǎng)液[11]，是目前腸外營養(yǎng)治療中公認的最佳制劑，使用方便、安全，減少感染機會。應用卡文對圍手術期營養(yǎng)不良的患者實施腸外營養(yǎng)治療總體感染率和全身炎癥反應綜合征發(fā)生率更低[12]。尤文主要成分為二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸，機體自身可少量合成，通過提升細胞膜磷脂ω-3的含量，減少炎性二十烷類合成并增加非炎性的二十烷[13]，從而競爭花生四烯酸至二十烷類的合成途徑，調(diào)節(jié)機體內(nèi)一系列細胞因子的水平并增強免疫功能[14]。

李興照等人[15]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，ω-3魚油脂肪乳應用于大面積燒傷大鼠模型，能有效降低創(chuàng)傷后血清二胺氧化酶、白介素的釋放，抑制創(chuàng)傷進展。唐碧波[16]等通過對重癥胰腺炎患者的研究進一步證實，將尤文與常規(guī)治療方案聯(lián)合，可有效增加CD4細胞的比例，提升機體免疫力，并抑制IL-1β、TNF-α等炎癥因子的表達。上述研究提示脂肪乳氨基酸葡萄糖與ω-3魚油脂肪乳對于增強患者營養(yǎng)，提升機體免疫力是卓有成效的。受此影響，該研究使用卡文聯(lián)合尤文行復合免疫治療，通過一周的對比治療，TP、ALB相比治療前升高說明體內(nèi)營養(yǎng)缺乏狀態(tài)已有明顯改善；hs-CRP、TNF-α、IL-6、PCT等反應炎癥的細胞因子水平均顯著下降，說明體內(nèi)免疫功能得到恢復，免疫水平趨于平衡；CD4+、CD8+、CD4／CD8比值顯著增加，進一步說明患者的營養(yǎng)及免疫功能得到了改善。尤其值得注意的是，相比治療前，實驗組的APACHEⅡ顯著降低(17.12±3.06 vs 20.87±4.12,P＜0.05)、SAPSⅡ顯著降低(43.22±8.16 vs 48.70±10.29,P＜0.05)，其差異有統(tǒng)計學意義，說明通過復合免疫治療，各項身體機能得到顯著恢復。

雖然既往臨床認為嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者具有較高的病死率，但從1991年對膿毒癥的明確定義至2008年公布的膿毒性休克治療國際指南，我們可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)學界對于該病的重視和認知的提高[15]。現(xiàn)有研究顯示：早期予以積極的營養(yǎng)支持治療，有助于機體調(diào)節(jié)免疫功能、維持免疫動態(tài)平衡，可以遏制炎癥反應和高代謝引起的機體損傷，促進機體恢復促炎和抗炎平衡，達到免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，從而改善預后。

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Efficacy of Perioperative Complex Immunotherapy for Patients with Severe Multiple Injuries Complicated with Sepsis

LI Xue-li
Department of Anesthesia,Shennongjia Forest Region People's Hospital,Shiyan,Hubei Province,442400 China

ObjectiveTo observe the efficacy of perioperative complex immunotherapy of Kabiven and Omegaven for patients withsevere multiple injuries complicated with sepsis.Methods64 patients with severe multiple injuries complicated with sepsis admitted to the ICU of our hospital who met the criteria were randomized into control group(n=32)and experimental group(n=32).The simplified acute physiology score II(SAPS II),chronic health evaluationⅡ(CHEⅡ),total protein(TP),albumin(ALB),erythropoietin(EPO),high sensitive C-reactive protein(hs-CRP),tumor necrosis factor-α (TNF-α),interleukin-6(IL-6),procalcitionin(PCT),CD4+,CD8+and CD4+/CD8+ratio before and 1 week after treatment were observed and compared between the two groups.ResultsAfter one week treatment,SAPS II and CHEⅡdecreased significantly and showed statistical differences with those before treatment(P＜0.05),which meant that their physical functions were improved significantly;TNF-α,IL-6,CD4+,CD8+and CD4+/CD8+ratio increased significantly and showed statistical differences with those before treatment(P＜0.05),which meant that their immune functions were improved significantly.ConclusionFor patients with severe multiple injuries complicated with sepsis,perioperative complex immunotherapy of Kabiven and Omegaven can contribute to the maintaining of dynamic balance of immune function,promote the restoration of pro/Anti-inflammatory balance,and improve prognosis.

Immunonutrition;Severe multiple injuries;Sepsis;Kabiven;Omegaven

R725

A

1674-0742（2015）08（b）－0084-04

李雪莉（1982-），女，湖北神農(nóng)架人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

2015-05-15）