胡敏，史振仙

·短篇論著·

血管外肺水指數(shù)對急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

胡敏，史振仙

目的評價(jià)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。方法選取2013年解放軍第一八七中心醫(yī)院收治的68例ARDS患者，根據(jù)21 d后臨床轉(zhuǎn)歸分為存活組42例和死亡組26例。所有患者進(jìn)入ICU后采用呼吸機(jī)進(jìn)行容量控制通氣，連續(xù)3 d監(jiān)測患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氧合指數(shù)、乳酸水平、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心排血指數(shù)(CI)及脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)，計(jì)算EVLWI。結(jié)果兩組患者置管第1天EVLWI、氧合指數(shù)、MAP、CVP、CI、乳酸水平，置管第2天MAP、CVP、CI、乳酸水平，置管第3天MAP、CVP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);死亡組患者置管第2天、第3天EVLWI高于存活組，氧合指數(shù)低于存活組;死亡組患者置管第3天CI、乳酸水平高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，EVLWI與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=－0.52，P＜0.05)，而與MAP(r=－0.12，P=0.17)、CVP(r =－0.19，P=0.30)、CI(r=－0.14，P=0.25)、乳酸(r=－0.21，P=0.44)間無直線相關(guān)性。急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分預(yù)測ARDS患者預(yù)后的曲線下面積(AUC)為(0.71±0.08)〔95%CI (0.57，0.83)〕;置管第1天、第2天、第3天EVLWI預(yù)測ARDS患者預(yù)后的AUC分別為(0.44±0.07)〔95%CI (0.28，0.66)〕、(0.65±0.06)〔95%CI(0.50，0.79)〕、(0.74±0.08)〔95%CI(0.61，0.87)〕，EVLWI＞8.0 m l/ kg為預(yù)測ARDS患者預(yù)后不良的最佳臨界值，此時(shí)的靈敏度為84.2%，特異度為57.5%。結(jié)論EVLWI為評價(jià)肺毛細(xì)血管滲漏的指標(biāo)之一，對ARDS患者預(yù)后有一定預(yù)測價(jià)值。

急性呼吸窘迫綜合征，成人;血管外肺水;氧合指數(shù);預(yù)后

胡敏，史振仙.血管外肺水指數(shù)對急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(3):66－68.［www.syxnf.net］

Hu M，Shi ZX.Prognostic value of extravascular lung water index in patients with acute respiratory distress syndrome［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):66－68.

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指感染、創(chuàng)傷、休克等危重癥患者疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的以低氧血癥為特征表現(xiàn)的急性呼吸衰竭［1］，該病起病急、病死率高，是臨床上常見的棘手問題，但目前仍未發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷ARDS病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)［2］。近年來，脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，本研究利用該技術(shù)檢測ARDS患者血管外肺水指數(shù)(extravascular lung waterindex，EVLWI)，旨在評價(jià)其對ARDS患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年解放軍第一八七中心醫(yī)院收治的68例ARDS患者，其中男48例，女20例;年齡43～86歲，平均(61.2±8.7)歲;均符合1994年歐美聯(lián)席會(huì)議制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;排除年齡＜18歲、24 h內(nèi)死亡、心臟功能不全患者。根據(jù)21 d后臨床轉(zhuǎn)歸將所有患者分為存活組42例和死亡組26例，兩組患者年齡、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及清蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of general data between the two groups

表1 兩組患者一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of general data between the two groups

注:APACHEⅡ=急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ

組別例數(shù)年齡(歲) APACHEⅡ評分(分)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)清蛋白(g/L) 42 60.6±9.0 30.2±6.4 13.6±2.5 31.2±2.9死亡組26 61.8±8.1 31.5±7.1 15.8±3.0 30.1±3.3 t存活組0.68 1.04 1.44 1.93 P值值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 方法所有患者進(jìn)入ICU后給予肺保護(hù)通氣策略，使用呼吸機(jī)進(jìn)行容量控制通氣，連續(xù)3 d監(jiān)測患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氧合指數(shù)、乳酸、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心排血指數(shù)(CI)及PiCCO。PiCCO的監(jiān)測采用經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入溫度探頭，經(jīng)股動(dòng)脈置入PiCCO導(dǎo)管(4F，PV2014L16，Pulsion Medical System，Germany)，采用＜10℃的0.9%氯化鈉溶液、經(jīng)肺熱稀釋法檢測心排血量，3次/d，取3次結(jié)果平均值，計(jì)算EVLWI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);EVLWI與氧合指數(shù)、MAP、CVP、CI、乳酸水平間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析;計(jì)算APACHEⅡ評分與EVLWI預(yù)測ARDS患者預(yù)后的曲線下面積(AUC)以評價(jià)其預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較兩組患者置管第1天EVLWI、氧合指數(shù)、MAP、CVP、CI、乳酸水平，置管第2天MAP、CVP、CI、乳酸水平，置管第3天MAP、CVP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);死亡組患者置管第2天、第3天EVLWI高于存活組，氧合指數(shù)低于存活組;死亡組患者置管第3天CI、乳酸水平高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

2.2 相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，EVLWI與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=－0.52，P＜0.05)，而與MAP(r=－0.12，P=0.17)、CVP(r=－0.19，P=0.30)、CI(r=－0.14，P=0.25)、乳酸水平(r=－0.21，P=0.44)間無直線相關(guān)性。

2.3 預(yù)測價(jià)值A(chǔ)PACHEⅡ評分預(yù)測ARDS患者預(yù)后的AUC為(0.71±0.08)〔95%CI(0.57，0.83)〕;置管第1天、第2天、第3天EVLWI預(yù)測ARDS患者預(yù)后的AUC分別為(0.44±0.07)〔95%CI(0.28，0.66)〕、(0.65±0.06)〔95%CI(0.50，0.79)〕、(0.74±0.08)〔95%CI(0.61，0.87)〕，EVLWI＞8.0 ml/kg為預(yù)測ARDS患者預(yù)后不良的最佳臨界值，此時(shí)的靈敏度為84.2%，特異度為57.5%。

3 討論

ARDS的本質(zhì)是彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜(ACM)損傷，可導(dǎo)致毛細(xì)血管滲出增加及誘發(fā)高通透性非心源性肺水腫，肺容積減少、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)等，嚴(yán)重威脅患者生命安全。觀察肺泡毛細(xì)血管屏障功能受損情況對及時(shí)、準(zhǔn)確判斷ARDS患者評價(jià)肺損傷程度、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要意義［4］。

表2 兩組患者置管后觀察指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of observation index between the two groups after cathetering

表2 兩組患者置管后觀察指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of observation index between the two groups after cathetering

注:EVLWI=血管外肺水指數(shù)，MAP=平均動(dòng)脈壓，CVP=中心靜脈壓，CI=心排血指數(shù);1 mm Hg=0.133 kPa

組別例數(shù)EVLWI(ml/kg)置管第1天置管第2天置管第3天氧合指數(shù)(mm Hg)置管第1天置管第2天置管第3天MAP(mm Hg)置管第1天置管第2天置管第3天存活組42 14.3±1.5 11.4±2.7 8.2±2.4 143±22 176±18 273 0.618 P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別CVP(mm Hg)置管第1天置管第2天置管第3天203±21 57.3±7.6 57.2±9.5 58.0±6.4死亡組26 14.7±1.8 15.1±2.0 15.3±2.9 140±23 138±17 137±20 58.1±5.7 56.5±6.9 57.9±8.3 t 值1.126 7.346 12.444 0.701 10.184 16.83 1.071 0. CI〔L·min－1·(m2)－1〕置管第1天置管第2天置管第3天乳酸(mmol/L)置管第1天置管第2天置管第3天存活組9.7±2.3 9.4±2.4 9.1±1.9 4.2±0.5 4.1±0.7 4.4±1.0 4.8±1.0 4.1±1.1 3.3±1.5死亡組10.3±2.0 9.7±1.8 9.5±2.6 4.6±1.1 4.8±2.9 6.1±3.3 4.4±1.2 4.5±0.9 5.2±0.4 t 6 6.463 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.0值1.308 0.854 0.782 1.351 1.523 3.206 1.700 1.85 5＜0.05

EVLWI升高是反映ARDS患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［5］，傳統(tǒng)的EVLWI檢測方法為稱重法，近年來隨著生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展，采用肺熱稀釋法檢測EVLWI逐漸顯示出準(zhǔn)確、快速、安全、成本低等優(yōu)勢，已開始廣泛應(yīng)用于臨床［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者收入ICU時(shí)EVLWI均高于參考值(7.0 ml/kg)，死亡組置管第2天、第3天EVLWI高于存活組，存活組患者治療過程中EVLWI逐漸減低并接近參考范圍，提示ARDS患者肺血管外組織水含量明顯升高，且與患者預(yù)后有關(guān)［7］。死亡組患者置管第2天、第3天氧合指數(shù)低于存活組，置管第3天CI、乳酸水平高于存活組，提示ARDS患者肺組織毛細(xì)血管滲漏減輕、氧合改善。

氧合指數(shù)是評價(jià)ARDS患者肺損傷程度的傳統(tǒng)指標(biāo)，臨床上以氧合指數(shù)＜300 mm Hg為ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，但單用氧合指數(shù)評價(jià)ARDS患者肺損傷程度存在一定局限性，多種因素如肺內(nèi)分流率、吸入氧濃度及機(jī)械通氣時(shí)呼氣末正壓等可影響氧合指數(shù)，且除通透性肺水腫之外，其他因素也可能與ARDS伴低氧血癥有關(guān)［9］。本研究結(jié)果顯示，EVLWI與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，而與MAP、CVP、CI、乳酸水平間無直線相關(guān)性，通過計(jì)算AUC發(fā)現(xiàn)，置管第1天、第2天、第3天EVLWI預(yù)測ARDS患者預(yù)后的AUC分別為(0.44±0.07)〔95%CI (0.28，0.66)〕、(0.65±0.06)〔95%CI(0.50，0.79)〕、(0.74±0.08)〔95%CI(0.61，0.87)〕，EVLWI＞8.0 ml/kg為預(yù)測ARDS患者預(yù)后不良的最佳臨界值，此時(shí)的靈敏度為84.2%，特異度為57.5%，提示EVLWI可反映ARDS患者肺損傷程度，對ARDS患者預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值，臨床上可綜合分析EVLWI、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評分以更準(zhǔn)確地評價(jià)ARDS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測ARDS患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療［10］。

綜上所述，EVLWI為評價(jià)肺毛細(xì)血管滲漏的指標(biāo)之一，對ARDS患者預(yù)后有一定預(yù)測價(jià)值。但本研究樣本量較小，觀察指標(biāo)較少，所得結(jié)論及具體作用機(jī)制仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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Prognostic Value of Extravascular Lung W ater Index in Patients w ith Acute Respiratory Distress Syndrom e

HU Min，SHI Zhen－xian．
Cadres Ward，the 187th Hospital of People's Liberation Army，Haikou 571159，China

Objective To evaluate the prognostic value of extravascular lung water index(EVLWI)in patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS).M ethods A total of 68 patients with ARDS were selected in the 187th Hospital of People's Liberation Army in 2013，and they were divided into survival group(n=42)and death group(n=26)according to the 21－day clinical outcome.All of the patients were given volume controlled ventilation，and blood gas analysis index，oxygenation index(OI)，lactic acid(LA)，mean arterial pressure(MAP)，central venous pressure(CVP)，cardiac output index(CI)，pulse indicated continuous cardiac output(PiCCO)were monitored during the following 3 days，and EVLWI was

Respiratory distress syndrome，adult;Extravascular lung water;Oxygen index;Prognosis

R 563.8

B

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.021

2014－10－23;

2015－03－05)

(本文編輯:毛亞敏)

571159海南省海口市，解放軍第一八七中心醫(yī)院干部病房

calculated.Results No statistically significant differences of EVLWI，OI，MAP，CVP，CI，LA 1 day after cathetering，MAP，CVP，CI，LA 2 days after cathetering，MAP，CVP 3 days after cathetering between the two groups(P＞0.05);while EVLWI of death group was higher than that of survival group，OI was lower lower than that of survival group，2，3 days after cathetering，respectively(P＜0.05);CI and LA of death group were higher than those of survival group 3 days after cathetering (P＜0.05).Pearson correlation analysis showed that，EVLWI was negatively correlated with OI(r=－0.52，P＜0.05)，while no linear correlation was found with MAP(r=－0.12，P=0.17)，CVP(r=－0.19，P=0.30)，CI(r=－0.14，P =0.25)or LA(r=－0.21，P=0.44).The AUC of APACHEⅡscore was(0.71±0.08)〔95%CI(0.57，0.83)〕in predicting the prognosis of ARDS，that of EVLWI 1 day，2 days，3 days after cathetering was(0.44±0.07)〔95%CI (0.28，0.66)〕，(0.65±0.06)〔95%CI(0.50，0.79)〕，(0.74±0.08)〔95%CI(0.61，0.87)〕，respectively; EVLWI＞8.0 m l/kg was the best critical value in predicting bad prognosis of ARDS，and the sensitivity was 84.2%，the specificity was 57.5%.Conclusion EVLWI is an index for evaluating the pulmonary capillary leakage，can be used to predict the prognosis of ARDS.