廖然

·短篇論著·

米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療充血性心力衰竭的臨床療效觀察

廖然

目的觀察米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療充血性心力衰竭(CHF)的臨床療效。方法選取2010年1月—2012年6月在九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科治療的CHF患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。在常規(guī)藥物治療及對(duì)癥處理基礎(chǔ)上對(duì)照組患者給予米力農(nóng)治療，觀察組患者給予米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療，治療10 d后評(píng)價(jià)兩組患者臨床效果。比較兩組患者治療前后6分鐘步行距離(6MWT)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVES)及左心室舒張末內(nèi)徑(LVED)等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化，治療期間室性期前收縮發(fā)生情況，隨訪3個(gè)月比較患者再次入院率和猝死率。結(jié)果兩組患者治療前后LVES、LVED及治療前LVEF和6MWT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者治療后LVEF高于對(duì)照組、6MWT長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05)。治療期間兩組患者房性期前收縮和房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者室性期前收縮嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，隨訪3個(gè)月再次入院率和猝死率低于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療CHF的短期臨床療效確切，能有效改善患者心功能和預(yù)后、降低室性期前收縮發(fā)生率。

心力衰竭;米力農(nóng);美托洛爾;治療結(jié)果

廖然.米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療充血性心力衰竭的臨床療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23 (3):56－58.［www.syxnf.net］

Liao R.Clinical effect of milrinone combined with small dose of metoprolol on congestive heart failure［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):56－58.

目前，充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)的治療是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。采用傳統(tǒng)正性肌力藥物如地高辛等治療心力衰竭易出現(xiàn)不良反應(yīng)，米力農(nóng)作為非洋地黃、非兒茶酚胺類(lèi)正性肌力藥物，在治療CHF方面逐漸得到臨床認(rèn)可，且對(duì)重度CHF、風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后及肺源性心臟病引起的心力衰竭均有較好的療效［1］。歐美多個(gè)國(guó)家已廣泛使用米力農(nóng)治療CHF，但有學(xué)者指出，米力農(nóng)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)室性心律失常等并發(fā)癥，且并不能改善患者預(yù)后［2－3］。長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑可降低CHF的病死率及致殘率，推薦用于心力衰竭的治療。本研究采用米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療CHF取得一定的臨床療效，且可降低治療期間心律失常發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月—2012年6月在九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科治療的CHF患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組中男17例，女13例;平均年齡(61.0±7.9)歲;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)6例;CHF病因:冠心病8例，風(fēng)濕性心臟病7例，高血壓心臟病5例，肺源性心臟病6例，心肌病4例。對(duì)照組中男19例，女11例;平均年齡(62.5±8.3)歲;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)4例;CHF病因:冠心病9例，風(fēng)濕性心臟病6例，高血壓心臟病4例，肺源性心臟病5例，心肌病6例。排除心源性休克、明顯肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染患者。

1.2 治療方法兩組患者均給予CHF常規(guī)藥物治療及對(duì)癥處理，包括吸氧、利尿劑、硝酸酯類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、抗血小板藥物等。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組患者給予米力農(nóng)10 mg靜脈滴注，1次/d;觀察組患者給予米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾(25 mg，2次/d，口服)治療，兩組均在治療10 d后停用米力農(nóng)，但觀察組繼續(xù)口服美托洛爾。治療10 d后評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)治療前后按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者心功能，測(cè)定6分鐘步行距離(6MWT)，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)定患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVES)及左心室舒張末內(nèi)徑(LVED)變化等，并根據(jù)心電圖監(jiān)測(cè)情況分析室性期前收縮情況。嚴(yán)密觀察治療期間患者血壓、心率、血尿常規(guī)、肝腎功能、臨床癥狀和體征變化，隨訪3個(gè)月比較患者再次入院率和猝死率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及室性期前收縮分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)心功能改善情況評(píng)估患者近期臨床療效，心功能改善2級(jí)以上為顯效;心功能改善1級(jí)為有效;心功能無(wú)明顯變化甚至出現(xiàn)加重為無(wú)效。依據(jù)患者動(dòng)態(tài)心電圖變化情況，按Lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)室性期前收縮發(fā)生情況，0級(jí)為無(wú)室性期前收縮;1級(jí)為偶發(fā)、單個(gè)室性期前收縮，且＜30個(gè)/h;2級(jí)為頻發(fā)、單個(gè)室性期前收縮，但＞30個(gè)/h;3級(jí)為多源性室性期前收縮;4級(jí)為連發(fā)成對(duì)室性期前收縮或超過(guò)3次以上成對(duì)室性期前收縮，出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速;5級(jí)為心電圖提示RonT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及6MWT兩組患者治療前后LVES、LVED及治療前LVEF和6MWT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者治療后LVEF高于對(duì)照組、6MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 治療期間心律失常發(fā)生情況治療期間兩組患者房性期前收縮和房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者室性期前收縮嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及6MWT比較(±s)Table 1 Comparison of echocardiographic index and 6MWT between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及6MWT比較(±s)Table 1 Comparison of echocardiographic index and 6MWT between the two groups before and after treatment

注:LVES=左心室收縮末內(nèi)徑，LVED=左心室舒張末內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，6MWT=6分鐘步行距離

組別例數(shù)治療前LVES(mm)LVED(mm)LVEF(%)6MWT(m)治療后LVES(mm)LVED(mm)LVEF(%)6MWT(m)對(duì)照組30 51.5±6.9 64.0±7.9 34.2±6.1 218.8±24.6 49.3±5.9 63.2±6.9 42.7±6.5 230.2±27.9觀察組30 51.6±6.6 64.4±7.4 33.9±6.4 223.4±25.9 48.1±5.9 61.9±6.5 49.2±6.3 295.4±31.9 t 0.115 0.221 0.092 0.742 0.105 0.147 3.166 6.915 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01值

表2 兩組患者治療期間心律失常發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence of arrhythmia between the two groups during treatment

2.3 臨床療效觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.132，P=0.011，見(jiàn)表3)。

2.4 再入院率及猝死率隨訪3個(gè)月，觀察組再入院率為13.3%(4/30)、猝死率為3.3%(1/30);對(duì)照組再入院率為33.3%(10/30)、猝死率為13.3%(4/30)。觀察組再入院率和猝死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為6.634、8.329，P＜0.05)。

表3 兩組患者近期臨床療效比較(例)Table 3 Comparison of recent clinical effect between the two groups

2.5 不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂2例，室性心律失常3例，頭痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.3%;對(duì)照組出現(xiàn)低血壓1例，電解質(zhì)紊亂1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.268，P =0.071)。

3 討論

米力農(nóng)與洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑不同，屬于第二代磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制劑，通過(guò)與PDEⅢ特定部位結(jié)合使心肌細(xì)胞中環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解速度下降，高水平cAMP通過(guò)激活蛋白激酶引起鈣通道開(kāi)放增加，使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子(Ca2+)增多，從而產(chǎn)生正性肌力作用。由于細(xì)胞內(nèi)cAMP增多，平滑肌細(xì)胞中Ca2+外流也相應(yīng)增加，從而擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管而降低后負(fù)荷。米力農(nóng)還可以改善左心室與動(dòng)脈系統(tǒng)的耦聯(lián)過(guò)程，從而提高左心室做功效率。因此，米力農(nóng)治療心力衰竭的優(yōu)勢(shì)在于增加心肌收縮力的同時(shí)降低心室前、后負(fù)荷，在不增加心肌耗氧量的情況下提高心輸出量(CO)［4］。

有學(xué)者報(bào)道，長(zhǎng)期使用米力農(nóng)治療舒張功能不全性心力衰竭療效確切，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用米力農(nóng)會(huì)降低臨床療效、增加病死率，應(yīng)限制其長(zhǎng)期應(yīng)用［5－6］。國(guó)內(nèi)應(yīng)用米力農(nóng)治療CHF的趨勢(shì)為縮短用藥時(shí)間或減少藥物劑量，從而提高其有效性和安全性［7－8］。筆者分析米力農(nóng)短期治療后患者的動(dòng)態(tài)心電圖，20%～27%的患者出現(xiàn)房性期前收縮或房性心動(dòng)過(guò)速，而室性期前收縮約為70%，其引起的室性心律失常一般持續(xù)時(shí)間較短，大部分患者呈一過(guò)性，3例患者有明顯癥狀，使用抗心律失常藥物治療后好轉(zhuǎn)。

有學(xué)者報(bào)道，β受體阻滯劑可以提高心室纖顫閾值，從而降低惡性心律失常發(fā)生率，減少猝死［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后LVEF和6MWT高于對(duì)照組，室性期前收縮嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，分析原因如下:(1)CHF患者體內(nèi)交感神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)亢進(jìn)，β受體阻滯劑抑制心肌細(xì)胞β腎上腺素能受體，從而產(chǎn)生抗交感活性作用，一方面可使周?chē)苁鎻?，減少體內(nèi)鈉水潴留，減少前后負(fù)荷;另一方面可降低心肌細(xì)胞興奮性，使心肌細(xì)胞復(fù)極化趨于一致，減少心律失常的發(fā)生。(2)美托洛爾可平衡交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)張力，提高心肌細(xì)胞電活動(dòng)的穩(wěn)定性，通過(guò)抑制循環(huán)系統(tǒng)釋放大量?jī)翰璺影范苊庑募〖?xì)胞因鈣超載引起的心肌損傷［10］。(3)美托洛爾通過(guò)上調(diào)心肌細(xì)胞β受體恢復(fù)其敏感性，可減慢心率、延長(zhǎng)心室舒張期、改善心室充盈過(guò)程，同時(shí)降低心肌張力、縮小心肌缺血范圍、改善心肌重構(gòu)，使心臟結(jié)構(gòu)和功能趨于正?；瑥亩鴾p少心律失常的發(fā)生［11－13］。本研究結(jié)果顯示，隨訪3個(gè)月觀察組患者再次入院率及猝死率低于對(duì)照組。提示米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療CHF的短期臨床療效確切，能有效改善患者心功能和預(yù)后、降低室性期前收縮發(fā)生率。

國(guó)內(nèi)外資料提示，β受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用率較低，我國(guó)部分地區(qū)接受β受體阻滯劑的心力衰竭患者僅為26.3%［14］。米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療CHF的臨床療效已得到肯定，可降低室性期前收縮發(fā)生率，且維持使用美托洛爾可在一定程度上改善患者預(yù)后。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷及治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35 (12):1076－1095.

［2］Lehtonen LA，Antila S，Pentikainen PJ.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravenous inotropic agents［J］.Clin Pharmacokinet，2004，43(3):187－203.

［3］Jebeli M，Ghazinoor M，Mandegar MH，et al.Efect of milrinone on short－term outcome of patients with myocardial dysfunction undergoing coronary artery bypass graft:A randomized controlled trial［J］. Cardiol J，2010，17(1):73－78.

［4］邱五一.米力農(nóng)治療難治性心衰療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(8):965.

［5］Watanabe H，Kajimoto K，Kawana M.Combination therapy with PDEⅢinhibitor for heart failure［J］.Nippon Rinsho，2007，65(Suppl 5):134－139.

［6］Faraday N.Perioperative platelet activation and the inhibitory effect of milrinone［J］.Anesthesiology，2009，11(6):1185－1186.

［7］李穎慶，柳娜，符暉，等.米力農(nóng)與洋地黃治療充血性心力衰竭的療效比較［J］.中國(guó)心血管病研究，2008，6(12):891－893.

［8］李小芳，郭東華，劉利平.米力農(nóng)短期治療急性失代償性心力衰竭的臨床療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21 (12):84.

［9］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華心血管病雜志，2009，37(3):195－207.

［10］李仁祧，陳良華.β受體阻滯劑在慢性心力衰竭的治療進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2002，23(6):359－362.

［11］林勁，翟任群，吳明.貝那普利與美托洛爾聯(lián)用治療慢性充血性心力衰竭的臨床觀察［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2006，13(12): 1953－1955.

［12］劉學(xué)杰.環(huán)磷腺苷聯(lián)合美托洛爾治療充血性心力衰竭30例臨床觀察［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(6):841－842.

［13］楊東偉，劉新葉，池豪，等.不同劑型美托洛爾治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21 (3):15.

［14］上海市心力衰竭調(diào)查協(xié)作組.上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病學(xué)及治療狀況調(diào)查［J］.中華心血管病雜志，2002，30(1):24－27.

R 541.6

B

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.017

2014－08－19;

2015－01－13)

(本文編輯:謝武英)

332000江西省九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科