陳先輝，孫國(guó)平，羅建業(yè)，黃鴻，伍旭熾，黃新民，何強(qiáng)，張玲，楊秀芳

基于三網(wǎng)融合的社區(qū)精神病患者及高危人群健康管理模式的構(gòu)建研究

陳先輝，孫國(guó)平，羅建業(yè)，黃鴻，伍旭熾，黃新民，何強(qiáng)，張玲，楊秀芳

隨著國(guó)家對(duì)精神衛(wèi)生的重視，社區(qū)精神衛(wèi)生工作內(nèi)涵也逐漸深化。如何對(duì)精神疾病高危人群進(jìn)行有效預(yù)警管理，如何讓精神病患者更好地回歸家庭，進(jìn)而融進(jìn)社會(huì)納入社區(qū)，加強(qiáng)管理力度，是當(dāng)前值得探索和創(chuàng)新的道路。物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及云計(jì)算的普及有助于精神病患者和高危人群發(fā)作期監(jiān)測(cè)、早期預(yù)警和干預(yù)，三網(wǎng)融合為其提供了預(yù)防性、預(yù)測(cè)性、人性化、參與性的醫(yī)療健康服務(wù)。本研究依據(jù)本院積累經(jīng)驗(yàn)，提出構(gòu)建基于三網(wǎng)融合為前提的社區(qū)精神病患者及高危人群健康管理模式，探討其內(nèi)涵、構(gòu)建思路及研究?jī)?nèi)容，從而為社區(qū)精神病患者及高危人群發(fā)作期監(jiān)測(cè)、早期預(yù)警和干預(yù)等領(lǐng)域的研究提供參考和借鑒，為衛(wèi)生事業(yè)管理人員帶來(lái)啟示。

三網(wǎng)融合;社區(qū)精神病患者;監(jiān)測(cè)預(yù)警;4P干預(yù);健康管理

陳先輝，孫國(guó)平，羅建業(yè)，等．基于三網(wǎng)融合的社區(qū)精神病患者及高危人群健康管理模式的構(gòu)建研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):155-158．［www．syxnf．net］

Chen XH，Sun GP，Luo JY，et al．Construction of health management model of community mental patients and highrisk groups based on three-network convergence［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):155-158．

精神性疾病尤其是精神分裂癥是一種反復(fù)發(fā)作的慢性、遷延性疾病，是發(fā)生率和致殘率較高的一類(lèi)精神疾?。?］。我國(guó)目前各類(lèi)精神障礙性疾病患者已超過(guò)1億人;以精神性分裂為代表的重性精神性疾病患者達(dá)1 600萬(wàn)人以上;情緒障礙和行為問(wèn)題困擾的17歲以下兒童3 000萬(wàn)人。由于其高發(fā)病率、高致殘率，給社會(huì)、公共衛(wèi)生帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)［2］。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的預(yù)后與“治療延誤時(shí)間”(也稱(chēng)為未經(jīng)治療的精神病階段:The duration of untreated psychosis，DUP)密切相關(guān)，研究提出應(yīng)對(duì)精神病高危人群進(jìn)行干預(yù)，以防止其癥狀進(jìn)一步惡化，對(duì)精神分裂癥早期階段的治療和干預(yù)可改善精神病的病程和預(yù)后［1，3］。因此，在精神疾病高危人群首次精神分裂發(fā)作前，如何進(jìn)行有效預(yù)警管理，正成為近期的研究熱點(diǎn)。同時(shí)對(duì)于已經(jīng)患病的精神病患者，如何讓他(她)們更好地回歸家庭，進(jìn)而融進(jìn)社會(huì)納入社區(qū)，加強(qiáng)管理力度，是當(dāng)前一條值得探索和創(chuàng)新的道路。《物聯(lián)網(wǎng)“十二五”發(fā)展規(guī)劃》中提出了在以人體生理和醫(yī)學(xué)參數(shù)采集及分析為切入點(diǎn)面向家庭和社區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的智慧醫(yī)療領(lǐng)域開(kāi)展應(yīng)用示范工程，探索應(yīng)用模式［4］。物聯(lián)網(wǎng)(Internet of Things)、云計(jì)算(Cloud Computing)等信息化手段融進(jìn)社區(qū)健康服務(wù)中心，為加強(qiáng)社區(qū)精神病患者的管理力度提供了可能。本院自引進(jìn)物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等信息化手段后，進(jìn)行不斷探索和創(chuàng)新，三網(wǎng)融合成為新的突破點(diǎn)。因此，本研究提出借助三網(wǎng)融合技術(shù)對(duì)社區(qū)精神病患者及高危人群進(jìn)行健康管理，并探討其管理模式的構(gòu)建。

1 基于三網(wǎng)融合的社區(qū)精神病患者及高危人群健康管理模式的內(nèi)涵

1．1 三網(wǎng)融合三網(wǎng)融合是指三個(gè)實(shí)體網(wǎng)絡(luò)的相互滲透，逐步整合的技術(shù)應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)。包括物聯(lián)網(wǎng)與云計(jì)算、社區(qū)健康服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。(1)物聯(lián)網(wǎng)是指物物相連的網(wǎng)絡(luò)。其工作原理是通過(guò)各種信息傳感設(shè)備(射頻識(shí)別、紅外感應(yīng)器、全球定位系統(tǒng)、激光掃描器等)，把任何物品與互聯(lián)網(wǎng)連接起來(lái)，進(jìn)行信息交換和通訊，以實(shí)現(xiàn)智能化識(shí)別、定位、跟蹤、監(jiān)控和管理的一種網(wǎng)絡(luò)［5］。當(dāng)今醫(yī)療行業(yè)中，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)主要應(yīng)用在遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和家庭護(hù)理、醫(yī)療信息化、醫(yī)院急救以及血液管理、傳染控制等多領(lǐng)域［6］。本研究設(shè)計(jì)構(gòu)想是智能監(jiān)測(cè)設(shè)備及可穿戴設(shè)備等。(2)云計(jì)算是一種提供可用的、便捷的、按需的網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)，用戶進(jìn)入可配置的計(jì)算資源共享池(資源包括網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)器、存儲(chǔ)、應(yīng)用軟件、服務(wù))獲取所需的服務(wù)［7］。(3)社區(qū)健康服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò):醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與社會(huì)組織、居民健康網(wǎng)絡(luò)。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展，社區(qū)精神病患者管理已經(jīng)納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生的管理范疇，并為社區(qū)居民建立了個(gè)人健康檔案以及病患服務(wù)記錄，已經(jīng)形成了規(guī)范的精神衛(wèi)生社區(qū)管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)。(4)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)絡(luò):家庭醫(yī)生服務(wù)是通過(guò)簽約的方式，促使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，形成一種特殊的網(wǎng)絡(luò)，以便對(duì)簽約家庭的健康進(jìn)行全過(guò)程的維護(hù)。

1．2 精神病患者及高危人群納入標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 精神病患者管理納入標(biāo)準(zhǔn)由精神專(zhuān)科醫(yī)生診斷疾病，病情穩(wěn)定;經(jīng)醫(yī)生同意康復(fù)出院且居住于本社區(qū)的精神病患者均納入社區(qū)精神病患者康復(fù)管理對(duì)象。

1．2．2 精神病高危人群管理納入標(biāo)準(zhǔn)主要為精神分裂癥的高危人群。高危人群的識(shí)別由熟練掌握精神病高危綜合征結(jié)構(gòu)性訪談工具(精神疾病家族史問(wèn)卷、精神病風(fēng)險(xiǎn)癥狀量表、功能大體評(píng)定量表、分裂型人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn))的精神科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師通過(guò)與本人面談并由知情家屬書(shū)面及口頭補(bǔ)充的方式進(jìn)行鑒別;排除既往和/或目前存在的精神病。確定為高危對(duì)象后，經(jīng)本人及家屬知情同意后，納入社區(qū)精神病高危人群管理對(duì)象。

1．3 健康管理部分

1．3．1 發(fā)作期監(jiān)護(hù)與早期預(yù)警針對(duì)康復(fù)患者:開(kāi)展預(yù)防性發(fā)作監(jiān)護(hù)與早期預(yù)警，有效處理特發(fā)事件，保護(hù)周邊人員的安全。針對(duì)高危人群:首次發(fā)作精神分裂癥在發(fā)作之前，絕大多數(shù)患者有非特異性、非精神病性癥狀的前驅(qū)癥狀，進(jìn)行早期干預(yù)，DUP越短，近期預(yù)后越好［1］;在首次發(fā)作精神分裂癥前驅(qū)癥狀階段進(jìn)行早期干預(yù)(一級(jí)預(yù)防)旨在降低疾病的發(fā)

生率。

1．3．2 4P干預(yù)從社區(qū)精神性疾病篩查到康復(fù)管理的精神性疾病的全程跟蹤，疾病治療到社區(qū)康復(fù)管理，精神性疾病經(jīng)歷“處于低危狀態(tài)→進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)→發(fā)生早期變化→出現(xiàn)癥狀→疾病→不同的預(yù)后”等階段。通過(guò)監(jiān)測(cè)管理過(guò)程中，尤其是重點(diǎn)人群中切入“預(yù)防性(Preventive)、預(yù)測(cè)性(Predictive)、個(gè)性化(Personalized)、參與性(Participatory)”4P干預(yù)管理模型，達(dá)到精神性疾病干預(yù)窗口前移和實(shí)現(xiàn)精神性疾病的三級(jí)預(yù)防機(jī)制數(shù)字化。

2 基于三網(wǎng)融合的社區(qū)精神病患者及高危人群健康管理模式的構(gòu)建思路

精神病患者是社會(huì)的一個(gè)特殊群體，長(zhǎng)期受到公眾的不公平對(duì)待［8］。2013年5月，《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》正式實(shí)施。精神病患者的合法權(quán)益將受到法律的保護(hù)。該法要求，實(shí)行政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)各負(fù)其責(zé)、家庭和單位盡力盡責(zé)、全社會(huì)共同參與的綜合管理機(jī)制。而社區(qū)健康服務(wù)中心，正是關(guān)注居民精神心理健康的重要平臺(tái)和落地手段。在此背景下，本研究依據(jù)本院積累的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)與云計(jì)算，在社區(qū)健康服務(wù)中心構(gòu)建一套對(duì)精神病患者及高危人群發(fā)作預(yù)防和干預(yù)的管理模式(見(jiàn)圖1)。

圖1 構(gòu)建思路Figure 1 Construction approaches

2．1 數(shù)據(jù)采集精神性疾病及高危人群的智能監(jiān)測(cè)設(shè)備及可穿戴設(shè)備，兼容Wi-Fi、藍(lán)牙、2．4 G、GPRS等多種無(wú)線通訊方式;通過(guò)手機(jī)、電視及其他終端訪問(wèn)設(shè)備，將數(shù)據(jù)上傳到本院社區(qū)精神性疾病綜合服務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)。

2．2 運(yùn)營(yíng)與監(jiān)測(cè)平臺(tái)提供開(kāi)放式智能設(shè)備接入接口，方便擴(kuò)展新的智能設(shè)備數(shù)據(jù)接入與監(jiān)測(cè);平臺(tái)為第三方機(jī)構(gòu)提供開(kāi)放式外部接口，無(wú)障礙支持連接醫(yī)院、社區(qū)健康服務(wù)中心、服務(wù)機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生等衛(wèi)生主管部門(mén)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，支持家庭醫(yī)生及健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)流程并輔助落地實(shí)施。從而構(gòu)建閉環(huán)式社區(qū)精神性疾病的4P干預(yù)管理服務(wù)生態(tài)圈(見(jiàn)圖2)。

圖2 社區(qū)精神性疾病4P干預(yù)管理平臺(tái)系統(tǒng)功能框架Figure 2 4P intervention management platform system functional framework of community mental illness

3 基于三網(wǎng)融合的社區(qū)精神病患者及高危人群健康管理模式的主要研究?jī)?nèi)容

3．1 構(gòu)造社區(qū)精神性疾病管理平臺(tái)，開(kāi)展多元社區(qū)精神性疾病健康服務(wù)與衛(wèi)生主管部門(mén)、疾控中心、醫(yī)院、社康中心等部門(mén)積極協(xié)作，建設(shè)精神性疾病管理平臺(tái)，建立社區(qū)精神性疾病居民的電子健康檔案和隨訪記錄，對(duì)社區(qū)居民的信息、健康數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、整合、存儲(chǔ)、分析、預(yù)警、反饋，實(shí)現(xiàn)各部門(mén)的協(xié)同合作和聯(lián)動(dòng)。當(dāng)社區(qū)居民精神性疾病監(jiān)測(cè)出現(xiàn)異常時(shí)，通過(guò)技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)精神性疾病三級(jí)預(yù)防機(jī)制。監(jiān)測(cè)儀器第一時(shí)間反饋到社區(qū)健康服務(wù)中心，由家庭醫(yī)生進(jìn)行直接健康干預(yù)，必要時(shí)由社區(qū)精神性疾病服務(wù)平臺(tái)反饋給疾控中心或其他主管部門(mén)進(jìn)行精神性疾病監(jiān)控和跟蹤，并進(jìn)行診療監(jiān)管，最后病情緩解后可返回到社區(qū)服務(wù)進(jìn)行后續(xù)觀察、治療、康復(fù)和健康干預(yù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)精神性疾病患者全程跟蹤、疾病健康管理，提供動(dòng)態(tài)健康檔案，建立完整而系統(tǒng)的服務(wù)體系(見(jiàn)圖3)。

圖3 社區(qū)精神性疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)警及管理模式Figure 3 Community mental disease surveillance，early warning and management model

3．2 研究精神性疾病高危因素識(shí)別數(shù)學(xué)模型，為社區(qū)精神病患者及高危人群發(fā)作期監(jiān)測(cè)、早期預(yù)警、干預(yù)管理奠定基礎(chǔ)

病因預(yù)防是最根本的預(yù)防措施，我國(guó)已有多所精神性衛(wèi)生研究所和專(zhuān)家從事有關(guān)精神性疾病的遺傳、生理、生化、心理和社會(huì)等方面的研究?，F(xiàn)階段借助建模技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)，利用計(jì)算機(jī)的強(qiáng)大計(jì)算能力，幫助醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)精神性障礙進(jìn)行研究，從而有力地指導(dǎo)社區(qū)精神性疾病人群的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、預(yù)警和干預(yù)工作。了解社區(qū)某時(shí)間段精神病患者的監(jiān)測(cè)情況，建立精神性疾病高危因素識(shí)別數(shù)學(xué)模型、異常指標(biāo)預(yù)警數(shù)學(xué)模型，分析社區(qū)精神病患者與環(huán)境、生活習(xí)慣、家庭背景、職業(yè)、心理、社會(huì)因素之間的內(nèi)在聯(lián)系。結(jié)合健康檔案，可以更精準(zhǔn)地對(duì)精神性疾病進(jìn)行有效干預(yù)管理。

3．3 利用社區(qū)精神性疾病公共服務(wù)平臺(tái)，探索精神性疾病社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)模式簽約形式促使家庭醫(yī)生成為簽約家庭的健康朋友，不僅單純治療簽約家庭家人的疾病，還會(huì)主動(dòng)來(lái)幫助簽約家庭家人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生。家庭醫(yī)生由社區(qū)進(jìn)行選拔、宣傳推廣和監(jiān)督考核，并且有完善激勵(lì)措施，保障簽約家庭家人信息的隱私安全和服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)該模式可在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行快速?gòu)?fù)制和推廣。社區(qū)精神性疾病也是家庭醫(yī)生服務(wù)的重點(diǎn)病種。

3．4 精神性疾病發(fā)作期感知預(yù)警設(shè)備及系統(tǒng)的研發(fā)儀器能監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血壓等，進(jìn)行腕帶式精神性壓力等級(jí)分析、生物反饋訓(xùn)練等，通過(guò)這些可穿戴設(shè)備對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行精神性疾病的篩查、異常監(jiān)測(cè)報(bào)警、異常情況記錄、患者的康復(fù)監(jiān)測(cè)等。具體要求如下:(1)精神性疾病發(fā)作期異常指標(biāo)監(jiān)測(cè); (2)個(gè)人擁有高危事件識(shí)別、預(yù)警為主的監(jiān)控設(shè)備;(3)記錄危機(jī)事件發(fā)生過(guò)程的監(jiān)控設(shè)備;(4)具有良好的個(gè)人醫(yī)療保健檔案集成、提醒及后續(xù)的服務(wù)。

4 小結(jié)

當(dāng)前，社區(qū)精神病患者及高危人群的管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。有資料顯示近80%精神病患者處于脫管狀態(tài)，僅20%精神病患者能得到及時(shí)救治［9］。有研究者對(duì)社區(qū)精神病患者管理模型進(jìn)行探討并指出相應(yīng)問(wèn)題［10］，加強(qiáng)社區(qū)對(duì)精神病患者的管理力度，或成為解決當(dāng)前問(wèn)題的突破點(diǎn)。應(yīng)用本研究模型，社區(qū)精神病患者及高危人群發(fā)作期監(jiān)測(cè)和早期預(yù)警及4P干預(yù)管理，堅(jiān)持預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則，推行預(yù)防性、預(yù)測(cè)性、個(gè)性化、參與性的干預(yù)管理服務(wù)，發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，省時(shí)，省力，有利于精神病患者的康復(fù)和防止復(fù)發(fā)。希望本研究提出的基于物聯(lián)網(wǎng)與云計(jì)算為前提的三網(wǎng)融合技術(shù)社區(qū)精神病患者及高危人群健康管理模式能夠?qū)σ?guī)范化社區(qū)精神病患者管理提供參考和借鑒，能夠給衛(wèi)生事業(yè)管理人員帶來(lái)啟示。

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Construction of Health M anagement M odel of Community M ental Patients and High-risk G roups Based on Three-Network Convergence

CHEN Xian-hui，SUN Guo-ping，LUO Jian-ye，et al．
Pingshan New District People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518118，China

With national attention on mental health，community mental health connotation gradually deepened．How to conduct effective early warning management of mental illness on high-risk groups?How to make mental patients a better return to the family，to integrate into the society?Into community，strengthen management，and is currently one worth exploring and innovative way．Internet of Things and the popularity of Cloud Computing contribute to attack of surveillance，early warning and intervention of community mental patients and high-risk groups，Three-Network Convergence provides preventive，predictive，personalized，participatory healthcare services．On the basis of the accumulated experience of the hospital，proposed construction of health management model of community mental patients and high-risk groups based on Three-Network Convergence，analyzed its composition，construction ideas and research contents，not only to provide reference for the research field of attack of surveillance，early warning and intervention of community mental patients and high-risk groups，but also to bring inspiration for health care management staffs．

Three-network convergence;Community mental patients;Monitoring and early warning;4P intervention;Health management

R 197 R 74

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．054

2015-01-20;

2015-03-20)

(本文編輯:崔沙沙)

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(A2014671)

518118廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院

陳先輝，518118廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院;E-mail:chenxianhui668@163．com