徐艷，田江艷，劉恒，余陶，葉曾，滕棉

·臨床研究·

地佐辛七氟烷喉罩全麻在小兒疝囊結扎術中的應用效果研究

徐艷，田江艷，劉恒，余陶，葉曾，滕棉

目的觀察不同劑量的地佐辛復合七氟烷喉罩通氣全麻在小兒疝囊結扎術的應用效果。方法選取2010年1月—2013年12月入住貴州省銅仁市人民醫(yī)院的疝氣患兒120例為研究對象。采用雙盲隨機原則分為4組(每組30例):Ⅰ組0．10 mg/kg，Ⅱ組0．15 mg/kg，Ⅲ組0．20 mg/kg，Ⅳ組0．25 mg/kg，潮氣量法，氧流量1～2 L/ min(患兒每分通氣量的1～2倍)，面罩吸入8%七氟烷含氧混合氣，待患兒睫毛反射消失，置入合適大小的喉罩;七氟烷維持濃度0．7～1．2 MAC。術中觀察各組基礎、切皮、初醒、全醒時心率(HR)、平均動脈壓(MBP)，誘導時間、初醒時間、全醒時間，術后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間，嘔吐例數;4、8、12、24、48 h觀察時點疼痛評分(VAS評分);舒適度(BCS)評分;術后惡心嘔吐(PONV)評分;鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分;不吸氧血氧飽和度(SpO2)＜95%例數分布情況。結果靜脈滴注地佐辛0．15～0．20 mg/kg，都能使小兒疝囊結扎術后產生良好的鎮(zhèn)痛效果。Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組術后初醒、全醒時HR及Ⅳ組全醒時MBP與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。Ⅱ組鎮(zhèn)痛時間，Ⅲ組全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間，Ⅳ組初醒、全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。Ⅲ組12 h VAS評分＜3分和Ⅳ組8～12 h VAS評分＜3分、4～8 h Ramsay評分≥5分及不吸氧SpO2＜95%例數與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。Ⅳ組術后Ramsay評分最大6分有3例，持續(xù)時間55～75 min，4組均未見嚴重呼吸抑制、術中知曉、惡心、嘔吐燥動不安病例。結論誘導靜注地佐辛0．15～0．20 mg/kg，麻醉誘導平穩(wěn)，喉罩置入反應輕，患兒蘇醒迅速、平穩(wěn)，術后鎮(zhèn)痛可靠，可安全用于小兒臨床麻醉和術后鎮(zhèn)痛。

地佐辛;小兒;疝囊結扎;麻醉與鎮(zhèn)痛

徐艷，田江艷，劉恒，等．地佐辛七氟烷喉罩全麻在小兒疝囊結扎術中的應用效果研究［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):137-139．［www．syxnf．net］

Xu Y，Tian JY，Liu H，et al．Applying effect of dezocine sevoflurane laryngeal mask anesthesia in children sac ligation surgery［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):137-139．

地佐辛是對意識和呼吸、循環(huán)功能都影響較輕的阿片類鎮(zhèn)痛藥，成人患者臨床用藥的安全性和有效性已被規(guī)范，但小兒尤其是幼兒的臨床用藥有待規(guī)范。本研究觀察不同劑量的地佐辛復合七氟烷喉罩通氣全麻在小兒疝囊結扎術的應用情況，探討地佐辛在小兒中的應用效果及安全性。

1 對象與方法

1．1 研究對象選取2010年1月—2013年12月入住貴州省銅仁市人民醫(yī)院的疝氣患兒120例為研究對象。120例疝氣患兒均為清醒患兒，年齡為6個月～8歲，體質量小于30 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級，術前禁食良好、無呼吸道嚴重感染，本人或家族中無阿品類藥過敏者，術前監(jiān)護人簽定地佐辛使用知情同意書。

1．2 治療方法入室前常規(guī)開放靜脈通道，阿托品0．01～0．02 mg/kg，地塞米松0．1～0．2 mg/kg，依托咪酯0．2～0．3 mg/kg靜注后入室，常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。按雙盲隨機原則將120例患兒分為4組 (每組30例):Ⅰ組0．10 mg/kg，Ⅱ組0．15 mg/kg，Ⅲ組0．20 mg/kg，Ⅳ組0．25 mg/kg，氧流量1～2 L/min(患兒每分通氣量的1～2倍)，潮氣量法面罩吸入8%七氟烷含氧混合氣，待患兒睫毛反射消失，置入合適大小的喉罩(浙江曙光雙腔喉罩);連Drager Vamos麻醉氣體監(jiān)測儀，切皮或手術開始無體動后，維持七氟烷濃度0．8～1．2 MAC(2．5%～3．5%)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mm Hg(1 mm Hg= 0．133 kPa)。手術結束前5 min停止吸入七氟烷，3 min洗肺，將氧流量調至患兒每分通氣量的1～2倍，自主呼吸接近潮氣量或呼氣末七氟烷低于1．2%(0．4 MAC)時拔除喉罩，面罩吸氧至呼吸平穩(wěn)，脫氧監(jiān)測5 min，SpO2大于95%，送復蘇室繼續(xù)監(jiān)護至患兒全醒。

術中觀察各組基礎、切皮、疝囊結扎、初醒、全醒時HR、平均動脈壓(MBP)，誘導時間、初醒時間、全醒時間，術后HR、MBP、SpO2、鎮(zhèn)靜時間、鎮(zhèn)痛時間，嘔吐例數;各組術后4、8、12、24、48 h觀察時點疼痛評分;舒適度(BCS)評分;術后惡心嘔吐(PONV)評分;鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分;不吸氧SpO2＜95%例數分布情況。

1．3 評價指標

1．3．1 疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，總分為0～10分，0為無痛，10分為最劇烈疼痛。VAS 0～2分為鎮(zhèn)痛效果良好;3～4分為鎮(zhèn)痛效果基本滿意;5～6分為鎮(zhèn)痛效果差;≥7分為無效或失敗。

1．3．2 BCS評分評分標準:0級為持續(xù)疼痛;1級為安靜時無痛，在深呼吸或咳嗽時疼痛加重;2級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉動體位時輕微疼痛;3級為深呼吸也無痛; 4級為咳嗽時也無痛。當患者評分為VAS＞6分，BCS為0級時，給予雙氯酚鈉栓劑塞肛。

1．3．3 Ramsay評分煩躁不安1分，安靜合作2分，對指令反應敏捷3分，嗜睡呼叫可喚醒4分，嗜睡、對呼叫反應遲鈍5分，深睡或麻醉狀態(tài)6分;2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1．3．4 不良反應觀察惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、咽喉不適感、呼吸抑制(呼吸次數＜10次/min或SpO2＜93%)及鎮(zhèn)痛藥止吐藥的追加情況。

1．4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 12．0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用方差分析;計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組術后初醒、全醒時HR及Ⅳ組全醒時MBP與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05，見表1)。Ⅱ組鎮(zhèn)痛時間，Ⅲ組全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間，Ⅳ組初醒、全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05，見表2)。Ⅲ組12 h VAS評分＜3分和Ⅳ組8～12 h VAS評分＜3分、4～8 h Ramsay評分≥5分及不吸氧SpO2＜95%例數與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05，見表3)。Ⅳ組術后Ramsay評分最大6分有3例，持續(xù)時間55～75 min，4組均未見嚴重呼吸抑制、術中知曉、惡心、嘔吐、燥動不安病例。

表1 4組基礎、切皮、疝囊結扎、初醒、全醒時HR、MBP比較(±s)Table 1 Comparison of HR、MBP in foundation，skin incision，sac ligation，on waking，all awake among four groups

表1 4組基礎、切皮、疝囊結扎、初醒、全醒時HR、MBP比較(±s)Table 1 Comparison of HR、MBP in foundation，skin incision，sac ligation，on waking，all awake among four groups

注:與Ⅰ組比較，*P＜0．05;HR=心率，MBP=平均動脈壓

組別例數HR(次/min)基礎切皮疝囊結扎初醒全醒Ⅰ組30 99．5±9．8 127．8±9．7 123．5±9．8 136．5±5．3 140．5±5．7 94．8±4．5 105．3±6．4 100．7±7．3 93．7±2．3 115．6±4．8全醒MBP(mm Hg)基礎切皮疝囊結扎初醒Ⅱ組30 97．0±10．4 125．4±8．3 117．8±6．6 120．5±5．8*108．5±3．4*96．5±5．7 103．4±5．2 97．1±5．1 91．1±1．8 100．1±3．2Ⅲ組30 98．0±10．7 123．5±5．6 120．6±5．3 113．5±4．7*104．5±9．3*95．6±3．8 102．8±5．9 95．9±8．4 90．1±1．3 97．3±5．1Ⅳ組30 100．2±12．4 121．7±6．1 113．4±7．4 110．5±5．3*100．5±5．1*93．1±4．2 100．5±2．8 95．1±5．8 90．1±1．1 90．7±6．8*

表2 4組誘導、初醒、全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間比較(±s)Table 2 Comparison of induction，on waking，all awake，sedation，analgesia time among four groups

表2 4組誘導、初醒、全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間比較(±s)Table 2 Comparison of induction，on waking，all awake，sedation，analgesia time among four groups

注:與Ⅰ組比較，*P＜0．05

組別例數誘導(s)初醒(min)全醒(min)鎮(zhèn)靜(min)鎮(zhèn)痛(min)Ⅰ組30 64．6±9．7 8．3±2．1 15．4±2．9 307．3±28．4 352．3±33．4Ⅱ組30 66．2±7．3 9．9±2．6 20．2±2．4 387．4±27．2 598．4±45．7*Ⅲ組30 64．9±3．6 13．8±4．1 33．6±12．9*400．3±30．6*664．9±48．8*Ⅳ組30 67．1±5．7 18．5±3．5*67．1±13．6*480．3±35．6*697．1±58．4*

表3 4組4～48 h觀察時點疼痛、Ramsay、BCS、PONV、不吸氧SpO2情況比較(例)Table 3 Comparison of pain，Ramsay，BCS，PONV，no oxygen SpO2case at 4-48 h among four groups

3 討論

小兒疝囊結扎術，手術創(chuàng)傷小、時間短，手術過程只需要適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松。傳統(tǒng)的麻醉方法有:氯胺酮基礎麻醉，氯胺酮基礎復合椎管內麻醉、氣管插管全麻和喉罩通氣全麻，各種方法都有其優(yōu)點和不足，氯胺酮基礎麻醉不全，應激反應強，分泌物多;椎管內麻醉由于小兒患者生理因素，對椎管內操作不合作，麻醉后恢復慢，不適宜現代臨床麻醉需求;氣管插管全麻，維持氣管耐受插管的麻醉深度遠大于手術疝囊結扎要求的麻醉深度，術后麻醉蘇醒偏長;現代喉罩的設計大大降低了反流誤吸的風險，國內已有在短小手術中應用的報道［1］。由于喉罩通氣實現了聲門外氣道通氣管理，操作簡單，通氣可靠，更適宜疝囊結扎等體表手術麻醉的要求，顯著縮短術后禁餐時間?？勺鳛楝F代臨床麻醉無反流手術的首選。地佐辛是混合的阿片激動-拮抗劑，強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當，鎮(zhèn)靜弱，呼吸抑制輕，幾乎對意識無影響;七氟烷呼吸抑制輕，血氣分配系數低、誘導起效

快、代謝少、排泄快，是一種近年國內推廣的較為理想的吸入誘導或麻醉維持藥。時效短、蘇醒快、無藥物蓄積作用，術后鎮(zhèn)痛弱，易發(fā)生“爆發(fā)性疼痛”引起燥動不安。

本研究采取地佐辛七氟烷復合麻醉，麻醉誘導平穩(wěn)，喉罩置入反應輕微或無反應，與地佐辛可靠的防預嗆咳和喉罩置入微創(chuàng)相關，患兒蘇醒迅速、平穩(wěn)，術后鎮(zhèn)痛可靠，且患兒鎮(zhèn)痛作用時間明顯長于鎮(zhèn)靜作用時間，機制不清。(1)可能與地佐辛選擇性的混合阿片激動-拮抗相關，對k受體產生激動作用，對u受體有部分激動作用但不產生典型的u受體依賴［2］，同時小兒中樞發(fā)育不完善，受體對地佐辛更敏感且親和力更強，致小兒具有強效的鎮(zhèn)痛作用;(2)輔助地塞米松延長其鎮(zhèn)痛時效有關:地塞米松是糖皮質激素類藥物，抑制前列腺素(PGE、PGI等)炎性遞質生成［2］，誘導血管緊張素轉化酶(ACE)的生成，以降解可引起血管舒張和致痛物質作用的緩激肽，減少外周至中樞傳入的傷害性感受，減輕中樞敏化［3］，降低痛覺感受器對傷害性刺激的敏感性，從而產生鎮(zhèn)痛。地塞米松鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐作用發(fā)生是緩慢的、延遲性的，彌補了地佐辛鎮(zhèn)痛時間不足的缺點，也協(xié)同了地佐辛的鎮(zhèn)痛作用。呼吸、意識影響較輕與成人相似;術中各組應用地佐辛的量雖然不同，但各組術中監(jiān)測參數變化無統(tǒng)計學差異，可能與疝囊結扎術麻醉深度要求低，吸入0．8～1．2 MAC七氟烷維持量，已基本滿足手術要求。

術后因七氟烷鎮(zhèn)痛作用消失或極弱，鎮(zhèn)痛作用強弱和時長不僅與地佐辛劑量相關，還與手術類型和個體差異相關，誘導靜注0．15～0．20 mg/kg地佐辛，能滿足普通手術的麻醉和鎮(zhèn)痛。由于疝囊結扎等體表手術時間短，創(chuàng)傷小，喉罩基本實現微創(chuàng)操作，術中術后用藥比較單一，鎮(zhèn)痛以地佐辛為主，所以，術后禁飲禁食時間短，排痰反射良好的患兒嘔吐，誤吸的可能極低，術后4 h可進飲，6 h可進食，術后康復快。總之，地佐辛七氟烷復合喉罩通氣全麻，操作簡單，氣道管理可靠，麻醉深度便于調控，術后鎮(zhèn)痛好，方便小兒圍術期管理和護理，是一種安全有效的方法，值得推薦。

［1］徐建設，陳輝，傅衛(wèi)軍．SLIP喉罩用于全麻短小手術的觀察［J］．臨床麻醉學雜志，2008，24(11):992-993．

［2］江明性．新編實用藥物學［M］．2版．北京:科學出版社，2005:134．

［3］Yamashita K，Fukusaki M，Ando Y，et al．Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery［J］．J Anesth，2006，20(2):92-95．

R 726．14

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．047

2015-01-20;

2015-03-20)

(本文編輯:崔沙沙)

554300貴州省銅仁市人民醫(yī)院麻醉科