黃婷婷，譚峰

·臨床研究·

急性腦梗死患者肢體運動功能與梗死部位及體積的相關(guān)性研究

黃婷婷，譚峰

目的探討急性腦梗死(ACI)患者的肢體運動功能與梗死部位及體積的相關(guān)性。方法選取2012年11月—2013年6月在廣東省佛山市中醫(yī)院腦病科住院的ACI患者66例為觀察組，同期在該院體檢健康的老年患者30例為對照組，運用三重刺激技術(shù)(TST)檢測并計算66例ACI患者患側(cè)肢體TST剩余值，磁共振檢查了解腦梗死病灶部位和體積，采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、簡化Fugl-Meyer運動功能評分等方法評價ACI患者神經(jīng)功能，對于對照組患者隨機選擇一側(cè)進行檢測并計算TST剩余值。分析ACI患者TST剩余值與梗死部位和體積的相關(guān)性。結(jié)果梗死病灶分布以基底核最常見，其次為皮質(zhì);TST剩余值與梗死體積呈負相關(guān)(rs=-0．334，P= 0．006)，不同梗死部位間TST剩余值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。TST剩余值與NIHSS評分呈負相關(guān)(rs=-0．646，P＜0．000 1)，與簡化Fugl-Meyer運動功能評分呈正相關(guān)(rs=0．594，P＜0．000 1)。結(jié)論TST具有準(zhǔn)確、客觀、量化的優(yōu)點，是臨床評估ACI患者運動功能的理想指標(biāo)，對評估患者治療效果及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。ACI患者的肢體運動功能與梗死體積呈負相關(guān)，而與梗死部位暫無統(tǒng)計學(xué)意義。

急性腦梗死;三重磁刺激技術(shù);皮質(zhì)脊髓束;運動功能

黃婷婷，譚峰．急性腦梗死患者肢體運動功能與梗死部位及體積的相關(guān)性研究［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):135-136，139．［www．syxnf．net］

Huang TT，Tan F．Correlation of limb motor function and infarct location and size among patients with acute cerebral infarction［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):135-136，139．

腦梗死已成為威脅人類健康的重要疾病，而腦梗死引起的肢體癱瘓一直是臨床治療的難點之一［1］。腦梗死后患者出現(xiàn)肢體運動障礙，主要為損傷皮質(zhì)脊髓束引起。三重刺激技術(shù)(triple stimulation technique，TST)作為一種傳統(tǒng)經(jīng)顱磁刺激運動誘發(fā)電位的改良技術(shù)，可客觀、定量評估皮質(zhì)脊髓束損傷及運動神經(jīng)元丟失情況［2］。近年來，TST逐漸被應(yīng)用于腦梗死運動功能評價。研究表明，TST可為急性期腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者神經(jīng)功能狀況的評價和隨訪研究提供一個準(zhǔn)確而客觀的量化指標(biāo)［3］。目前關(guān)于TST評價指標(biāo)與病灶部位和體積的關(guān)系罕見報道。進一步研究可以了解更多關(guān)于腦梗死影像學(xué)及肢體功能學(xué)上的關(guān)聯(lián)性，對降低疾病的致殘率和死亡率有較大意義。本研究旨在探討ACI患者肢體運動功能與梗死部位及體積的相關(guān)性。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2012年11月—2013年6月入住佛山市中醫(yī)院腦病科，發(fā)病時間為6 h～14 d，至少存在一個肢體運動功能障礙，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查診斷為ACI患者共66例作為觀察組，其中男39例，女27例;年齡35～80歲，平均為(65．64±9．78)歲。對照組為同期該院體檢中心體檢健康的中老年人30例，其中男16例，女14例;年齡40～80歲，平均為(65．19±10．11)歲。ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［4］。已排除合并其余運動障礙，如陳舊性腦梗死、運動神經(jīng)元病、錐體外系疾病、肌肉疾病及腫瘤等疾病患者。兩組性別、年齡間均衡，具有可比性。

1．2 觀察指標(biāo)與方法兩組分別用TST檢測并計算剩余值。觀察組:(1)應(yīng)用TST客觀定量分析ACI患者皮質(zhì)脊髓束損傷程度:入院后3 d內(nèi)做1次TST檢查。第二個主要的偏移波幅和面積比率TST測試和對照反應(yīng)(TSTtest/TSTcontrol)稱為“TST波幅比率和TST面積比率”，用來估計經(jīng)顱磁刺激(TMS)興奮的脊髓運動神經(jīng)元比例，這些測量結(jié)果的比率表明傳導(dǎo)障礙的百分比，為了統(tǒng)計方便本研究以TST剩余值作為一個指標(biāo)，即假設(shè)該患者某肢體TSTtest/TSTcontrol提示上運動神經(jīng)元傳導(dǎo)下降值也稱TST下降值為30%，那TST剩余值為70%。(2)磁共振檢查(magnetic resonance，MR)明確腦梗死病灶的部位，并按Pullicino公式(長×寬×CT或MRT掃描陽性層數(shù)/2)計算梗死灶體積。(3)神經(jīng)科量表的測評:美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、簡化Fugl-Meyer運動功能評分。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;多組間比較采用方差分析，其中兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料

組間比較采用χ2檢驗;采用秩和檢驗、Spearman等級相關(guān)性檢驗分析各指標(biāo)之間的相關(guān)性。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組TST剩余值比較觀察組和對照組TST剩余值分別為(28．36±32．25)%、(94．8±1．30)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3．579，P＜0．01)。

2．2 腦梗死部位分布及不同梗死部位間TST剩余值比較ACI患者腦梗死部位分別為基底核37例、皮質(zhì)12例、腦干7例、多發(fā)5例、小腦4例、丘腦1例，其TST剩余值分別為(45．82±34．67)%、(46．60±27．34)%、(51．84±37．54)%、(9．34±12．57)%、(44．58±46．48)%、55．20%(只有1例，因此不能計算標(biāo)準(zhǔn)差)。不同梗死部位TST剩余值間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=6．519，P=0．259)。

2．3 TST剩余值與梗死體積的相關(guān)性分析ACI患者TST剩余值與梗死體積呈負相關(guān)(rs=-0．334，P=0．006，見圖1)。

圖1 ACI患者TST剩余值與梗死體積的相關(guān)性Figure 1 The correlation of TST surplus values and infarction volume in ACI patients

2．4 TST剩余值與NIHSS評分相關(guān)性TST剩余值與NIHSS評分呈負相關(guān)(rs=-0．646，P＜0．000 1，見圖2);與簡化Fugl-Meyer運動功能評分呈正相關(guān)(rs=0．594，P＜0．000 1，見圖3)。

圖2 TST剩余值與NIHSS評分的相關(guān)性Figure 2 The correlation of TST surplus value and NIHSS score

圖3 TST剩余值與簡化Fugl-Meyer運動功能評分相關(guān)性Figure 3 The correlation of TST surplus value and Fugl-Meyer score

3 討論

腦梗死發(fā)生后，面對患者的肢體癱瘓，臨床工作中我們需要一種能真實、客觀了解運動功能受損情況的評價手段，早期準(zhǔn)確定量評估皮質(zhì)脊髓束損傷程度，評估疾病嚴重程度，從而針對不同情況的患者開展個體化的治療方案，這將大大提高臨床療效，減少致殘率。

TST技術(shù)是一種傳統(tǒng)經(jīng)TMS運動誘發(fā)電位(MEP)技術(shù)的改良方法，通過TMS和外周刺激的兩次對沖，連接中樞到外周的傳導(dǎo)，消除MEP的去同步化，并且通過對TSTtest曲線和TSTcontrol曲線的波幅或面積進行比較來量化中樞運動傳導(dǎo)障礙［2］。與目前亦較為先進的評估皮質(zhì)脊髓束損傷的方法磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)相比，DTI雖能較好顯示白質(zhì)纖維的結(jié)果功能變化，但其更注重皮質(zhì)脊髓束解剖結(jié)構(gòu)的重塑［5］，而TST重點在于皮質(zhì)脊髓束功能方面的評估，故認為TST在功能評價方面可能優(yōu)于DIT，可準(zhǔn)確、客觀、定量地評估上運動神經(jīng)元丟失情況，同時TST檢查的醫(yī)療費用較低，操作較為簡單，患者較容易接受，可以作為ACI患者肢體運動功能及預(yù)后或者臨床療效觀察的評估手段，值得在臨床中推廣應(yīng)用。與傳統(tǒng)的量表評分相比，TST避免了主觀因素造成的差異，具有準(zhǔn)確、客觀、敏感等特點，可直接檢測皮質(zhì)脊髓束早期部分功能缺損程度。

本研究收集30例健康人的TST剩余值數(shù)據(jù)，TST剩余值平均為94．8%，與國外研究接近;ACI患者檢測陽性率為100%，與國內(nèi)報道一致［3］。與ACI組患者進行比較，可發(fā)現(xiàn)ACI患者TST剩余值較健康志愿者明顯降低。而本研究表明，TST剩余值與NIHSS評分呈負相關(guān)，而與簡化Fugul-Meyer運動功能評分呈正相關(guān)，提示TST剩余值隨運動損傷程度增加而下降，由此認為這一電生理對沖技術(shù)評估ACI患者肢體運動功能障礙具有客觀性及臨床實用性。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者TST剩余值與梗死體積呈負相關(guān)，說明ACI患者總體梗死體積越大，其TST剩余值越低，肢體運動功能越差，TST所提示的中樞傳導(dǎo)障礙更為明顯。這與以往對腦梗死病灶體積的認識基本一致［6］。但在本研究中這個結(jié)果的建立，是基于忽略梗死部位單純以梗死體積計算，總的來說仍然是梗死體積大者TST剩余值較低，中樞傳導(dǎo)障礙更嚴重。

在ACI的病灶分布方面，本研究發(fā)現(xiàn)最常見的ACI梗死部位發(fā)生在基底核部位，其次為大腦皮質(zhì)、腦干，這與田小衛(wèi)等［7］的研究結(jié)果相近。但在不同梗死部位TST剩余值的比較中，暫未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能與本研究樣本量等有關(guān)，希望未來可以擴大樣本量做進一步的深入研究。以平均值計算，以多發(fā)性梗死患者的TST剩余值最低，肢體運動功能最差，考慮與多發(fā)的病灶增加皮質(zhì)脊髓束損傷，中樞傳導(dǎo)障礙更加嚴重有關(guān)。

綜上可見，TST可作為評估ACI患者運動損傷程度的敏感指標(biāo)，具有準(zhǔn)確、客觀、量化的優(yōu)點，能夠發(fā)現(xiàn)臨床輕微而不易察覺的運動功能障礙，是臨床評估ACI患者運動功能的理想指標(biāo)，且可作為動態(tài)觀察對比指標(biāo)，對評估患者治療效果及預(yù)后具有指導(dǎo)意義。關(guān)于TST與影像學(xué)及功能學(xué)上的探討，將進一步研究。

［1］王擁軍．中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010［J］．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):1-5．

［2］Magistris MR，Rosler KM，Truffert A，et al．Transcranial stimulation excites virtually all motor neurons supplying the target muscle．A demonst ration and a met hod improving the study of motor evoked potentials［J］．Brain，1998，121(Pt 3):437-450．

［3］蘇紅軍，謝炳．用三重刺激技術(shù)評估急性腦梗死患者預(yù)后［J］．神經(jīng)電生理雜志，2008，17(3):133-137．

［4］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380．

［5］鮑莎莎，劉青蕊，張金峰，等．共振彌散張量及纖維束成像在急性腦梗死的臨床應(yīng)用［J］．腦與神經(jīng)疾病雜志，2009，17(3): 204-206．

［6］廖琦，周冀英，譚戈．卒中亞型急性期嚴重程度的影響因素［J］．中國卒中雜志，2007，2(10):825-828．

［7］田小衛(wèi)，田柳，劉金艷．急性腦梗死與左心室功能的相關(guān)性研究［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(12):29-30．

R 743．33

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．046

2015-01-20;

2015-03-20)

(本文編輯:崔沙沙)

528000廣東省佛山市中醫(yī)院腦病科