李秋平

·論著·

急診重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎危險因素分析及其預防措施

李秋平

目的分析急診重癥監(jiān)護室(EICU)呼吸機相關性肺炎(VAP)的危險因素，并探討其預防措施。方法選取2012年1月—2013年3月在洛陽市第一中醫(yī)院EICU行機械通氣治療患者52例，根據(jù)VAP發(fā)生情況分為VAP組18例和非VAP組34例。EICU VAP危險因素的分析采用χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。結果單因素分析結果顯示，兩組患者年齡、性別、貧血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);兩組患者機械通氣時間、抗菌藥物使用時間、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、侵入性操作率、管道污染發(fā)生率、胃腸道反流及誤吸發(fā)生率、呼吸道免疫功能低下發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，機械通氣時間≥7 d〔OR=3．157，95%CI(1．684，7．842)〕、APACHEⅡ評分≥15分〔OR=3．881，95%CI(1．092，5．531)〕、侵入性操作〔OR=3．157，95%CI(1．684，7．842)〕、管道污染〔OR=1．674，95%CI (1．083，3．641)〕、胃腸道反流及誤吸〔OR=4．173，95%CI(2．274，8．847)〕、呼吸道免疫功能低下〔OR=1．935，95%CI(1．265，4．893)〕為EICU VAP的危險因素(P＜0．05)。結論機械通氣時間≥7 d、APACHEⅡ評分≥15分、侵入性操作、管道污染、胃腸道反流及誤吸、呼吸道免疫功能低下為EICU VAP的危險因素，醫(yī)務人員應根據(jù)相應危險因素及患者具體情況采用針對性預防措施。

肺炎，呼吸機相關性;通氣機，機械;重癥監(jiān)護病房;危險因素

李秋平．急診重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎危險因素分析及其預防措施［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23 (4):37-40．［www．syxnf．net］

Li QP．Risk factors of ventilator-associated pneumonia and its preventive measures in EICU［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):37-40．

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指在機械通氣治療48 h后或拔管后48 h內發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要組成部分。臨床上常將機械通氣治療后4 d內發(fā)生的VAP稱為早發(fā)性VAP，機械通氣治療5 d后發(fā)生的VAP稱為晚發(fā)性VAP。VAP是一種機械通氣治療常見且嚴重的并發(fā)癥，易導致脫機困難、住院時間延長及治療費用增加等，嚴重時可危及患者生命安全［1］。本研究旨在分析急診重癥監(jiān)護室(EICU)VAP的危險因素，并探討其預防措施，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象選取2012年1月—2013年3月在洛陽市第一中醫(yī)院EICU行機械通氣治療的患者52例，均進行48 h以上機械通氣治療，排除機械通氣治療前已存在肺部感染、機械通氣治療時間＜48 h、臨床資料不完整及中途轉出EICU患者。

1．2 VAP診斷標準患者在進行機械通氣治療48 h后或拔管后48 h內發(fā)生肺炎，體溫＞38℃或＜36℃，白細胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，胸部X線檢查示肺部感染，痰培養(yǎng)陽性。

1．3 機械通氣指征(1)頻繁抽搐、肢體顫動;(2)呼吸急促或伴節(jié)律性呼吸變化;(3)肺部有明顯濕啰音;(4)氣道血性分泌物;(5)面色蒼白，四肢冰涼; (6)肺部X線檢查示滲出性病灶;(7)心率、體溫、呼吸頻率異常。出現(xiàn)以上任意一項指征者則需行機械通氣治療。

1．4 機械通氣治療方法采用西子公司Servo-S系列呼吸機，經口插管，最初的通氣模式選用同步間歇強制通氣模式(SIMV)+壓力支持通氣模式(PSV)，待患者病情平穩(wěn)后改為持續(xù)正壓通氣(CPAP)，根據(jù)患者病情改善情況拔管。

1．5 觀察指標回顧性分析所有患者臨床資料，記錄其年齡、性別、機械通氣時間、抗菌藥物使用時間、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分及侵入性操作、管道污染、胃腸道反流及誤吸、貧血、呼吸道免疫功能低下情況。

1．6 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2003軟件，采用SPSS 10．0軟件進行統(tǒng)計分析，EICU VAP危險因素的分析采用χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 VAP發(fā)生情況52例行機械通氣治療患者中發(fā)生VAP者18例(VAP組)，未發(fā)生VAP者34例(非VAP組);18例VAP患者中11例為革蘭陽性菌感染，7例為革蘭陰性菌感染。

2．2 單因素分析結果兩組患者年齡、性別、貧血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);兩組患者機械通氣時間、抗菌藥物使用時間、APACHEⅡ評分、侵入性操作率、管道污染發(fā)生率、胃腸道反流及誤吸發(fā)生率、呼吸道免疫功能低下發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05，見表1)。

2．3 多因素Logistic回歸分析結果以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量(變量賦值見表2)，以VAP為因變量(是=0，否=1)進行多因素Logistic回歸分析(向前法)，結果顯示，機械通氣時間≥7 d、APACHEⅡ評分≥15分、侵入性操作、管道污染、胃腸道反流及誤吸、呼吸道免疫功能低下為EICU VAP的危險因素(P＜0．05，見表3)。

表1 EICU VAP影響因素的單因素分析結果〔n(%)〕Table 1 Univariate analysis on influencing factors of VAP in EICU

表2 變量賦值表Table 2 Uariable assignment table

表3 EICU VAP影響因素的多因素Logistic回歸分析結果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of VAP in EICU

3 討論

VAP的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，如變形桿菌、不動桿菌等，其次為革蘭陽性球菌，如金黃色葡萄球菌［2］;多數(shù)早發(fā)性VAP的致病菌為非多重耐藥菌，包括流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、變形桿菌及黏質沙雷桿菌等，而遲發(fā)性VAP的致病菌則多為多重耐藥菌，包括鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌、嗜麥芽窄食單胞菌等［3］。VAP的發(fā)生可能與年齡、基礎疾病、住院時間、免疫抑制劑、侵入性操作損傷等有關［4］。VAP可對EICU患者機體造成嚴重損傷，延長患者住院時間，影響患者正?？祻?，因此，分析EICU VAP危險因素對臨床防治意義重大。

本研究進行的單因素分析結果顯示，兩組患者機械通氣時間、抗菌藥物使用時間、APACHEⅡ評分、侵入性操作率、管道污染發(fā)生率、胃腸道反流及誤吸發(fā)生率、呼吸道免疫功能低下發(fā)生率間有明顯差異;多因素Logistic回歸分析結果顯示，機械通氣時間≥7 d、APACHEⅡ評分≥15分、侵入性操作、管道污染、胃腸道反流及誤吸、呼吸道免疫功能低下為EICU VAP的危險因素。長時間機械通氣可導致氣道損傷發(fā)生率增高，呼吸道感染發(fā)生率隨之升高，大量使用抗菌藥物可導致菌群失調及真菌感染率升高，而侵入性操作、管道污染、胃腸道反流及誤吸等均可導致氣道堵塞或損傷，進而增加呼吸道感染發(fā)生率，最終引發(fā)VAP［5］。APACHEⅡ評分升高、呼吸道免疫功能低下提示呼吸道免疫系統(tǒng)對外來致病菌防御能力減弱，易導致感染發(fā)生。結合上述危險因素，EICU VAP的預防措施應包括以下幾個方面。

3．1 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度醫(yī)務人員手衛(wèi)生情況是多種醫(yī)源性感染的直接影響因素，醫(yī)務人員需嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度［6］，在進行呼吸機相關接觸性操作前需嚴格洗手并佩戴無菌手套，操作完成后再次洗手。

3．2 人工氣道護理應及時為機械通氣治療患者吸痰，吸痰操作需由專業(yè)且經驗豐富的護理人員完成，以減少氣道損傷，EICU患者均需由專人管理，護理專人需嚴格按照機械通氣操作規(guī)范進行護理，以減少VAP的發(fā)生。

3．3 分泌物管理分泌物堵塞是造成機械通氣治療患者發(fā)生VAP的重要原因，醫(yī)務人員應定期檢測氣囊壓力，確保氣囊壓力維持在15～25 cm H2O(1 cm H2O= 0．098 kPa)，如發(fā)現(xiàn)異常則應立即清理氣囊，及時吸出氣囊內分泌物并清理口鼻分泌物，以降低VAP發(fā)生率［7］。

3．4 合理使用抗菌藥物過量使用抗菌藥物可導致致病菌耐藥性升高，患者體內微生物平衡遭破壞［8］，醫(yī)務人員應嚴格按國家相關抗菌藥物使用規(guī)范合理使用抗菌藥物，最大限度地維持體內微生物平衡，減少耐藥致病菌的產生。

3．5 胃管護理EICU患者應每周更換1次胃管，更換時應盡量保持動作輕盈舒緩，以減少患者痛苦;在條件允許情況下，患者可取頭抬高45°仰臥位，以減少胃內容物反流;每次鼻飼量不宜過多，鼻飼后短時間內避免吸痰，以免因吸痰刺激而導致胃內容物反流［9］。

3．6 加強口腔護理EICU患者每天應漱口2～3次，可采用適量pH值為7．0的3%過氧化氫溶液漱口，以清除口腔細菌、減少細菌下咽及其引發(fā)的VAP。

3．7 營養(yǎng)支持EICU患者常因手術損傷或體質原因無法正常進食，常導致機體代謝異常、胃黏膜損傷及相關感染發(fā)生率升高。醫(yī)務人員可根據(jù)患者具體情況給予適當?shù)哪c內營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持，以改善患者機體營養(yǎng)情況，加快疾病康復進程［10］。

綜上所述，機械通氣時間≥7 d、APACHEⅡ評分≥15分、侵入性操作、管道污染、胃腸道反流及誤吸、呼吸道免疫功能低下為EICU VAP的危險因素，醫(yī)務人員應根據(jù)相應危險因素及患者具體情況采用針對性預防措施，以減少VAP的發(fā)生。

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Risk Factors of Ventilator-associated Pneumonia and Its Preventive M easures in EICU

LI Qiu-ping．
Department of Internal Medicine，the First Traditional Chinese Medicine Hospital of Luoyang，Luoyang 471000，China

Objective To investigate the risk factors of ventilator-associated pneumonia(VAP)and its preventive measures in EICU．M ethods From January 2012 to March 2013，a total of 52 patients treated with mechanical ventilation were selected in EICU，the First Traditional Chinese Medicine Hospital of Luoyang，and they were divided into case group (complicated with VAP，n=18)，control group(uncomplicated with VAP，n=34)．Chi-square test and multivariate Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors of VAP in EICU．Results Univariate analysis showed that，no statistically significant differences of age，gender and incidence of anemia were found between the two groups(P＞0．05)，while there were statistically significant differences of mechanical ventilation time，antimicrobial drugs using time，APACHEⅡscore，invasive operation rate，incidence of catheter pollution，incidence of gastrointestinal reflux and accidental inhalation，incidence of weakened immune function of respiratory tract between the two groups(P＜0．05)．Multivariate Logistic regression analysis showed that，mechanical ventilation time(over or equal 7 days)〔OR=3．157，95%CI(1．684，7．842)〕，APACHEⅡscore(over or equal 15 points)〔OR=3．881，95%CI(1．092，5．531)〕，invasive operation〔OR=3．157，95%CI (1．684，7．842)〕，catheter pollution〔OR=1．674，95%CI(1．083，3．641)〕，gastrointestinal reflux and accidental inhalation〔OR=4．173，95%CI(2．274，8．847)〕，weakened immune function of respiratory tract〔OR=1．935，95%CI (1．265，4．893)〕were risk factors of VAP in EICU(P＜0．05)．Conclusion Mechanical ventilation time(over or equal 7 days)，APACHEⅡscore(over or equal 15 points)，invasive operation，catheter pollution，gastrointestinal reflux and accidental inhalation，weakened immune function of respiratory tract are risk factors of VAP in EICU，clinicians should take targeted preventive measures based on the relative risk factors．

Pneumonia，ventilator-associated;Ventilators，mechanical;Intensive care units;Risk factors

R 197．3 R 639

A

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．011

2014-12-05;

2015-03-20)

(本文編輯:鹿飛飛)

471000河南省洛陽市第一中醫(yī)院內科