楊宗林 張玉勤 郭穎強(qiáng) 鄭榮芝 童 博

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院第一手術(shù)麻醉科(咸陽(yáng) 712000)

經(jīng)皮穴位電刺激輔助全麻對(duì)婦科腔鏡手術(shù)后胃腸功能的影響*

楊宗林 張玉勤△郭穎強(qiáng) 鄭榮芝 童 博

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院第一手術(shù)麻醉科(咸陽(yáng) 712000)

目的：觀察經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)輔助靜脈全麻對(duì)婦科腔鏡術(shù)后胃腸功能的影響。方法：選擇腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)患者60例，隨機(jī)分為T(mén)EAS輔助靜脈全麻組(F組)和單純靜脈全麻組(D組)。所有患者入手術(shù)室后于雙側(cè)內(nèi)關(guān)和足三里貼敷電極刺激片，F(xiàn)組TEAS30min后開(kāi)始全麻，D組靜置后全麻。觀察患者術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及惡心嘔吐發(fā)生率；記錄兩組患者術(shù)前1d、術(shù)后1、2、3d血清胃動(dòng)素含量。結(jié)果：F組較D組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，肛門(mén)首次排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯縮短；兩組患者術(shù)后胃動(dòng)素水平均有所下降，和術(shù)前相比差異顯著。結(jié)論：TEAS輔助靜脈全麻較單純靜脈全麻應(yīng)用于婦科腔鏡手術(shù)時(shí)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快。

腹脹、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)及肛門(mén)排氣延遲在腹腔鏡外科手術(shù)后較為常見(jiàn)，給患者帶來(lái)極大痛苦，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和康復(fù)，甚至延長(zhǎng)住院周期。已有研究證實(shí)，圍術(shù)期應(yīng)用穴位電刺激干預(yù)能夠調(diào)節(jié)胃腸舒縮和內(nèi)分泌功能，降低術(shù)后腹脹、PONV等不良事件發(fā)生[1-2]。本研究旨在探討TEAS輔助靜脈全麻較單純靜脈全麻能否縮短婦科腔鏡手術(shù)后胃腸生理功能恢復(fù)時(shí)間。

臨床資料 2013年7月～2014年12月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)的患者，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，18<體重指數(shù)(BMI)<24；排除雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里處皮膚發(fā)紅或潰爛者，既往曾行胃腸道手術(shù)者，近期服用鎮(zhèn)吐藥或其他可能影響胃腸動(dòng)力的藥物，肝腎功能?chē)?yán)重異常者，術(shù)中需改為開(kāi)腹手術(shù)者。將納入標(biāo)準(zhǔn)的受試患者隨機(jī)分為T(mén)EAS輔助靜脈全麻組(F組)和單純靜脈全麻組(D組)，每組30例，兩組年齡、BMI、ASA分級(jí)無(wú)顯著差異(P>0.05)。

治療方法 麻醉過(guò)程：患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8～12h。F組入室平臥后清潔雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里處皮膚，貼敷電極刺激片后連接華佗牌SDZ-V型電子針療儀行TEAS，持續(xù)刺激30min后開(kāi)始全麻誘導(dǎo)。D組入室后在與F組對(duì)應(yīng)皮膚貼敷穴位刺激片，靜置30min后開(kāi)始麻醉。兩組患者全麻誘導(dǎo)用藥和給藥順序相同：充分吸氧去氮后靜注咪達(dá)唑侖0.3mg/kg，靶控輸注(TCI)丙泊酚2～6μg/mL、瑞芬太尼3～8ng/mL，當(dāng)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)降至50時(shí)靜注羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，肌松指數(shù)(TOF)為0時(shí)氣管插管，確定氣管導(dǎo)管位置合適后連接Ohmeda7900多功能麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)中通過(guò)調(diào)控丙泊酚和瑞芬太尼靶控濃度維持BIS值在40～60，間斷推注羅庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束前10min靜注舒芬太尼0.2μg/kg。術(shù)畢停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。F組持續(xù)TEAS直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)，維持氣腹壓力10～15mmHg, PetCO2為35～45 mmHg。所有患者術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加注舒芬太尼1.5μg/kg，不使用止吐藥物。

療效標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后隨訪由一名對(duì)麻醉手術(shù)過(guò)程不了解的人員完成。記錄肛門(mén)首次排氣時(shí)間(術(shù)畢至第一次排氣間隔)，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，PONV發(fā)生率。測(cè)定術(shù)前1d和術(shù)后1、2、3d血清胃動(dòng)素(MTL)水平。

治療結(jié)果 胃腸功能恢復(fù)情況 患者年齡、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等無(wú)顯著差異(P>0.05)。由表1可見(jiàn)，F(xiàn)組較D組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)和肛門(mén)首次排氣時(shí)間明顯縮短(P<0.05),PONV發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 胃腸功能恢復(fù)情況

血清MTL水平 和術(shù)前相比較 術(shù)后血清MTL水平皆有所下降(P<0.05)，但D組下降幅度大，和F組相比差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2 。

表2 血清MTL水平(pg/mL)

討 論 針刺麻醉因其鎮(zhèn)痛不全、缺乏肌松及內(nèi)臟牽涉反應(yīng)強(qiáng)烈等缺點(diǎn)，在臨床工作常與其他麻醉方式復(fù)合使用，研究發(fā)現(xiàn)針刺輔助全麻時(shí)能夠減少麻醉藥物用量，降低PONV發(fā)生率[3]。腹脹、PONV及腸鳴音和肛門(mén)排氣恢復(fù)推遲是腹部腔鏡手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者術(shù)后進(jìn)食和康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，給患者造成痛苦。目前普遍認(rèn)為，手術(shù)操作、麻醉方式、二氧化碳(CO2)氣腹和麻醉藥物等是導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能障礙的主要原因，其機(jī)制主要由于麻醉手術(shù)引起人體自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)功能暫時(shí)受到抑制及胃電運(yùn)動(dòng)節(jié)律紊亂等[4]。MTL是人體消化過(guò)程中促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的重要內(nèi)源性胃腸激素，通過(guò)周期性釋放，使胃和小腸發(fā)生順序性蠕動(dòng)，促進(jìn)食物由胃進(jìn)入小腸，同時(shí)又能增強(qiáng)食管括約肌收縮，防止胃內(nèi)物質(zhì)逆流嘔吐，且其分泌不受進(jìn)食的影響。目前臨床工作中，MTL成為評(píng)價(jià)術(shù)后胃腸功能狀態(tài)的常用指標(biāo)。PONV是婦科腔鏡手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，高達(dá)67%,已引起臨床醫(yī)生高度重視[5]。手術(shù)麻醉引起體內(nèi)5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和P物質(zhì)(SP)等遞質(zhì)含量增高，激活對(duì)應(yīng)受體后刺激嘔吐中樞被認(rèn)為是導(dǎo)致PONV的主要原因，但目前臨床中用于防治PONV的藥物如5-HT3阻斷劑如昂丹司瓊、DA受體阻斷劑氟哌利多及激素類(lèi)如地塞米松等，因單獨(dú)使用時(shí)僅作用于單一受體，止吐效果有限，復(fù)合使用時(shí)，易發(fā)生頭暈、嗜睡、錐體外系反應(yīng)等。研究證明穴位電刺激防治PONV安全有效。周愚等[6]使用電子治療儀TEAS用于婦科腔鏡手術(shù)，結(jié)果PONV發(fā)生率僅為2.2%，較對(duì)照組降低14.3%，且術(shù)中術(shù)后無(wú)不良事件發(fā)生。Lee等[7]研究認(rèn)為T(mén)EAS能調(diào)節(jié)人體植物神經(jīng)和內(nèi)分泌的活性，促進(jìn)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)和兒茶酚胺的釋放，從而降低體內(nèi)致吐物質(zhì)的分泌而發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體經(jīng)脈受損、經(jīng)氣不暢是引起胃腸功能障礙的主要原因，治療上應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)氣血為主要手段。殷岫綺等[8]認(rèn)為持續(xù)電刺激足三里、梁丘穴能夠活血通絡(luò)，改善胃腸血流灌注，防止因缺血缺氧造成的胃腸功能障礙。足三里和內(nèi)關(guān)穴是目前治療胃腸功能失調(diào)和腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛的常用穴位。研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里能夠調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的功能狀態(tài)，即當(dāng)胃腸蠕動(dòng)乏力時(shí)，具有增強(qiáng)其收縮強(qiáng)度的作用，當(dāng)胃腸平滑肌痙攣緊張時(shí)具有松弛作用；針刺內(nèi)關(guān)時(shí)能夠提高胃動(dòng)力，降低幽門(mén)平滑肌張力，軟化幽門(mén)，加快胃排空。課題組根據(jù)中醫(yī)辨證取穴的原則和以往研究經(jīng)驗(yàn)，將內(nèi)關(guān)和足三里做為刺激穴位。

[1] 張 波，譚 旭.足三里注射對(duì)腹腔鏡術(shù)后胃腸動(dòng)力的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8(9)：900-902.

[2] 蒲 敏,蒲 艷,馬艷萍.穴位貼敷對(duì)腹腔鏡膽囊術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響[J].河南中醫(yī)，2014，34(11)：2258-2259.

[3] 金 瑋，呂 雅，陳雙懂，等.內(nèi)關(guān)穴經(jīng)皮穴位電刺激防治甲狀腺腫瘤術(shù)后惡心嘔吐療效的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(9)：1199-1202.

[4] 陳月琴, 任迎彬, 謝秀霞.穴位注射并中藥腹部熱敷對(duì)腹部術(shù)后胃腸功能的影響[J].世界華人消化雜志，2010，18(20)：2146-2149.

[5] Koivuranta M, Laara P, Ranta P, et al. Comparison of ondansetron and droperidol in the prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery in women [J]. Aeta Anaest Hesiol Scand, 1997, 41(10)：1273—1279.

[6] 周 愚，王 蔚，黃宏輝，等.自控經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(6)：592-593.

[7] Lee S，Lee MS，Choi DH，et al.Electroacupuncture on PC6 prevents opioid-induced nausea and vomiting after laparoscopic surgery[J].Chin Integr Med，2013，19(4)：277-281.

[8] 殷岫綺，周一辰，周 華，等.經(jīng)皮穴位電刺激輔助全身麻醉可減輕婦科腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后反應(yīng)[J]. 針刺研究，2013，38(6)：431-434.

(收稿2015-09-29；修回2015-10-13)

*陜西省教育廳專(zhuān)項(xiàng)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2013JK0801)

穴位療法 麻醉 @胃腸功能

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.040

△通訊作者