曹 瑾 阮紹萍 張玉蓮 韓祖成

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

·臨床報(bào)道·

柔筋膠囊聯(lián)合小劑量巴氯芬治療腦卒中后肌張力增高的臨床觀察

曹 瑾△阮紹萍 張玉蓮△韓祖成

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

目的：觀察柔筋膠囊聯(lián)合小劑量巴氯芬治療腦卒中肌張力增高的療效。方法:將102例腦卒中后肌張力增高患者隨機(jī)分為巴氯芬組、柔筋膠囊組及聯(lián)合組，巴氯芬組給予巴氯芬治療，柔筋膠囊組給予柔筋膠囊治療，聯(lián)合組給予柔筋膠囊及小劑量巴氯芬治療；三組均以3個(gè)月為1療程。結(jié)果：聯(lián)合組在肌張力、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力改善方面均優(yōu)于巴氯芬組及柔筋膠囊組，且未見不良反應(yīng)；巴氯芬組、柔筋組分別有發(fā)生全身乏力、大便質(zhì)稀的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：柔筋膠囊聯(lián)合小劑量巴氯芬能明顯降低腦卒中后高肌張力。

腦卒中具有高發(fā)病率、致殘率及高死亡率、復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),因而嚴(yán)重危害著人類的健康。國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)表明腦卒中后80%的患者都有肌張力障礙[1]。肌張力增高是腦卒中恢復(fù)期, 甚至在急性期就出現(xiàn)的常見的病理表現(xiàn), 多數(shù)患者在腦卒中休克期過后會(huì)出現(xiàn)某些肌群肌張力增高，伴有腱反射的亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性等。在被動(dòng)活動(dòng)時(shí), 增高的肌張力呈折刀樣改變, 因此會(huì)制約肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),如果沒有接受正確、及時(shí)的治療, 患者的日常生活能力會(huì)明顯下降,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，單獨(dú)應(yīng)用西藥治療不良反應(yīng)多，而手術(shù)的療效并不理想。柔筋膠囊是我院名老中醫(yī)李寶華治療卒中后肌張力增高行之有效的方藥，并已被一定的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。巴氯芬是首選抗痙攣藥，對(duì)腦卒中后遺癥引起的肢體肌肉痙攣療效確切，但劑量較高會(huì)出現(xiàn)乏力等副作用。而將柔筋膠囊與小劑量巴氯芬聯(lián)合治療中風(fēng)后肌張力增高?？杀苊獍吐确腋弊饔玫某霈F(xiàn)，而且療效顯著，現(xiàn)將應(yīng)用情況報(bào)道如下。

臨床資料 選擇2013年1月～2014年12月在我科進(jìn)行住院治療的發(fā)生腦卒中事件后致肌張力增高的患者。共納入102例，男性57例，女性45例，腦梗死72例，腦出血30例，入組患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為3組。巴氯芬組：31例，男17例，女14例；平均年齡59.7±8.2歲。柔筋膠囊組：35例，男21例，女14例；平均年齡60.8±9.4歲。 聯(lián)合組：36例，男19例，女17例；平均年齡61.4±7.3歲，三組的基本資料及臨床特征差異無(wú)顯著性。

納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷出血性腦卒中參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；缺血性腦卒中參照2010年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及中國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》。參照由國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行分型。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，有影像學(xué)資料(CT或MRI)支持腦出血或腦缺血病灶存在；年齡在35～75歲的意識(shí)清楚患者；發(fā)病半個(gè)月以上出現(xiàn)肌張力增高；癱瘓側(cè)肢體的痙攣程度>0級(jí)(采用改良的Ashworth量表)。

排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本研究所使用藥物不能耐受的患者；合并有嚴(yán)重的心臟病、糖尿病、肺部感染、消化道潰瘍出血等疾病的患者；既往有精神疾病或癲癇的患者；接受或接受過其他抗痙攣治療可能影響觀察結(jié)果者；不能配合完成檢查及治療者。

治療方法 巴氯芬組、柔筋膠囊組及聯(lián)合組均給予包括調(diào)整血壓、調(diào)整血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦供血、良置位的擺放、被動(dòng)活動(dòng)患肢肢體等腦梗死、腦出血的內(nèi)科常規(guī)及物理康復(fù)治療。巴氯芬治療組給予巴氯芬，飯后口服，以5mg/次，1d3次為起始劑量，可逐漸加量， 常規(guī)劑量為0.8～1.0mg/kg/d，最大劑量小于75mg/d，口服治療3個(gè)月?；颊呷粲谟盟幤陂g出現(xiàn)肌肉無(wú)力、幻覺等不良反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)病情減量或停藥。柔筋膠囊治療組給予柔筋膠囊0.9g，1d3次，口服；該藥主要組成為：白芍、僵蠶、甘草、伸筋草。患者于用藥期間若出現(xiàn)胃部不適、大便質(zhì)稀等不良反應(yīng)，可根據(jù)病情減量為0.6g，1d3次或停藥，共治療3個(gè)月。聯(lián)合組治療在口服柔筋膠囊0.9g，1d3次基礎(chǔ)之上口服小劑量巴氯芬5mg，1d3次，共治療3個(gè)月。

療效標(biāo)準(zhǔn) 每個(gè)患者均在治療前后觀察評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：肌張力采用改良Ashworth分級(jí)法(Modified Ashworth scale MAS)評(píng)分[3]；采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)量表(Fugl-Meyer assessment FMA)法對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分[3]；日常生活能力采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index MBI)評(píng)分[3]。不良反應(yīng)：有無(wú)干嘔、便秘等胃腸反應(yīng)、嗜睡、肌肉無(wú)力、血壓降低等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析。兩組間比較采用SNK檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 療效比較 聯(lián)合組的MBI評(píng)分、MAS(上、下肢)評(píng)分及FMMS評(píng)分均明顯優(yōu)于柔筋膠囊組及巴氯芬組(P<0.05)，巴氯芬組MAS(上肢)評(píng)分、FMMS(上肢)評(píng)分優(yōu)于柔筋膠囊組(P<0.05)；而巴氯芬組與柔筋膠囊組MAS(下肢)評(píng)分、FMMS(下肢)評(píng)分及MBI評(píng)分的差異不顯著(P>0.05)，見表1。

表1 治療前后臨床療效的比較(分)

不良反應(yīng) 住院期間及隨訪3個(gè)月后，巴氯芬組有9例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，但均于減量后癥狀消失，全身乏力的發(fā)生率為16.1%，低于國(guó)外的相關(guān)報(bào)道[4]。柔筋膠囊組有3例患者于初始治療時(shí)出現(xiàn)大便質(zhì)稀，減量后上述癥狀消失。聯(lián)合組有1例患者于服藥治療第1天出現(xiàn)輕度惡心感，次日服藥治療觀察未再出現(xiàn)癥狀，故未調(diào)整藥物用量，后續(xù)治療過程中未再出現(xiàn)上述癥狀，見表2。

表2 三組不良反應(yīng)比較[n(%)]

討 論 腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，肌張力增高是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的特征。如果肌張力不能及時(shí)降低，隨意分離運(yùn)動(dòng)不能恢復(fù)，那么患者精細(xì)動(dòng)作就不能很好的完成，甚至?xí)鹬w攣縮，并可導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)脫位等癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床治療中正確合理應(yīng)用降低肌張力的藥物，防止肌張力異常增高，促使肌張力由低-高-正常順序進(jìn)行恢復(fù)，是非常必要的。中樞性肌松劑巴氯芬是目前為止，國(guó)內(nèi)外首選的抗痙攣藥，已應(yīng)用于腦卒中后肌張力增高的治療。巴氯芬發(fā)揮降低肌張力、緩解錐體束引起的骨骼肌痙攣狀態(tài)的治療作用,通過作用于脊髓突觸前后膜γ氨基丁酸(GABA)β受體，抑制單突觸和多突觸脊髓反射[5]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后肌張力增高是陰陽(yáng)失調(diào)所致?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“手屈而不伸者, 其病在筋”。劉河間在《素問·玄機(jī)原病式》中曰：“所謂中風(fēng)口噤筋脈緊急者，……肝主于筋。宜早令導(dǎo)引按摩，……使筋脈少舒緩而氣通行”。由此可見，腦卒中后肌張力增高主要與機(jī)體肝陰液不足，上亢之陽(yáng)氣不能被制約，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利、肢體僵硬拘攣之癥的出現(xiàn)。我院名老中醫(yī)李寶華認(rèn)為治療中風(fēng)后肌張力增高應(yīng)以養(yǎng)陰柔筋緩急為主法，柔筋膠囊是據(jù)此法組方，已多年應(yīng)用于卒中后肌張力增高，取得較好的療效[6]。方中白芍滋陰柔肝緩急，僵蠶熄風(fēng)通絡(luò)緩急，伸筋草祛風(fēng)舒筋緩急，甘草補(bǔ)氣和中緩急。本次臨床研究結(jié)果提示：聯(lián)合應(yīng)用柔筋膠囊及小劑量巴氯芬治療腦卒中后肌張力增高的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用柔筋膠囊或巴氯芬，同時(shí)在觀察期內(nèi)治療相對(duì)安全，但需要進(jìn)一步增大樣本量研究。

[1] 吳幫啟．陰陽(yáng)經(jīng)取穴治療中風(fēng)后上肢肌張力增高療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42(1)：164-166．

[2] 高雁鴻，粟 茂．針刺治療腦卒中后痙攣性癱瘓的療效觀察[J]. 四川中醫(yī)，2014，32(1)：150-151．

[3] 宋高坡，王世民，趙 英,等．神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合巴氯芬治療腦卒中后肌痙攣的療效及安全性[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜質(zhì)，2014，29(10)：978-980．

[4] Meythaler JM， Clayton W， Davis LK， et al. Orally delivered baclofen to control spastic hypertonia in acquired brain injury [J]. Head Trauma Rehabil，2004，19(2)：101-108.

[5] 陳素菊．腦卒中偏癱肢體痙攣的治療進(jìn)展[J]．河北醫(yī)藥，2011，33(19)：2989-2991．

[6] 喬樹真，韓祖成，宋志超，等．剛?cè)嵯酀?jì)法綜合康復(fù)方案治療中風(fēng)康復(fù)恢復(fù)期臨床研究[J]．陜西中醫(yī)，2014，35(6)：643-644．

(收稿2015-07-29；修回2015-08-25)

腦卒中/中西醫(yī)結(jié)合療法 肌張力過強(qiáng) @柔筋膠囊 巴氯芬

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.001

△天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)