楊宗林 張玉勤 郭穎強(qiáng) 邰迎春 吳 維 鄭榮芝

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院第一麻醉手術(shù)科(咸陽(yáng) 712000)

經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合全麻在腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)中的臨床研究*

楊宗林 張玉勤 郭穎強(qiáng)△邰迎春 吳 維 鄭榮芝

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院第一麻醉手術(shù)科(咸陽(yáng) 712000)

目的：研究經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)復(fù)合全麻在腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)中對(duì)鎮(zhèn)靜藥異丙酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及對(duì)內(nèi)源性阿片肽樣介質(zhì)β-內(nèi)啡肽(β-EP)及細(xì)胞因子白介素-2 (IL-2)水平的影響。方法：選擇ASAⅠ-Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合靜脈全麻組(F組)和單純靜脈全麻組(Q組)。于入室(T1)、入室后30min(T2)、誘導(dǎo)后5min(T3)、縫皮(T4)各時(shí)間點(diǎn)測(cè)定靜脈血中β-EP、IL-2的含量，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、呼氣末 CO2分壓(PetCO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS值)，并根據(jù)BIS值變化調(diào)整異丙酚和瑞芬太尼注藥速度，術(shù)后記錄麻醉蘇醒時(shí)間和統(tǒng)計(jì)麻醉中異丙酚、瑞芬太尼用量。結(jié)果：所有患者均順利完成整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程，其中F組比Q組術(shù)中平均所用丙泊酚和瑞芬太尼均明顯減少；檢測(cè)指標(biāo)β-EP和IL-2在兩組中表現(xiàn)出不同的變化趨勢(shì)，F(xiàn)組中β-EP始終無(wú)顯著變化，但Q組則明顯降低，組間比較差異明顯；IL-2水平在兩組中均表現(xiàn)出下降趨勢(shì)，但在Q組中更加顯著，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后兩組均順利蘇醒，但F組平均時(shí)間短。結(jié)論：經(jīng)皮穴位電刺激能夠引起血漿β-EP和IL-2水平升高，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，當(dāng)和靜脈全麻配合應(yīng)用時(shí)能夠減少全麻藥物用量，縮短術(shù)畢蘇醒時(shí)間。

TEAS是通過(guò)對(duì)穴位持續(xù)電刺激促進(jìn)人體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，從而提高人體痛閾的一種技術(shù)，由于該操作無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，容易掌握，效果明顯，更易被患者接受[1]。眾多研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)針麻對(duì)人體內(nèi)環(huán)境有很好的調(diào)控作用，能降低麻醉手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，使患者術(shù)中更加平穩(wěn)[2]。近年來(lái)該麻醉方式再次受到人們的關(guān)注，對(duì)其作用機(jī)制的研究更加深入，目前已達(dá)分子水平。本研究通過(guò)觀察TEAS能否降低全麻藥用量及對(duì)人體血漿中β-EP和IL-2水平的影響來(lái)判斷其鎮(zhèn)痛效能。

臨床資料 受試對(duì)象選擇及剔除：本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇ASAⅠ-Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的患者60例，年齡18～65歲， 18< BMI<24，無(wú)嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肝、腎、凝血異常者。剔除穴位處皮膚過(guò)敏、感染、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜安眠或鎮(zhèn)痛藥物的患者。實(shí)驗(yàn)前向患者說(shuō)明情況并簽知情同意書。根據(jù)麻醉方式不同，將60例納入研究的患者隨機(jī)分為兩組，即經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合靜脈全麻組(F組)和全憑靜脈麻醉組(Q組)，每組30例。

治療方法 所有受試患者均于入室前30min肌注阿托品0.05mg，苯巴比妥鈉100mg。入室后開放上肢靜脈通路，以10mL/kg·h滴入平衡鹽溶液。連接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉深度監(jiān)測(cè)模塊(BIS)。在患者前額眉間、左側(cè)顳部和左側(cè)乳突部位貼上麻醉深度監(jiān)測(cè)傳感器。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)心率和血壓。F組：分別清洗和消毒患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)和足三里處皮膚，待干燥后貼上電極刺激片并連接穴位電刺激儀。為使電刺激效果最佳又保證患者安全，穴位電刺激前先調(diào)整刺激頻率為2～100Hz，電流強(qiáng)度為30～80mA，每次電刺激時(shí)間為30min。Q組患者入室后，在和F組相同部位貼上電極刺激片，但不連接穴位電刺激儀，手術(shù)中始終保持靜置狀態(tài)。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均采用完全相同的麻醉誘導(dǎo)方式，首先給患者吸純氧4min，靜注咪達(dá)唑侖0.02mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.8mg/kg，瑞芬太尼4μg/kg，異丙酚2.0mg/kg,在BIS值降至40時(shí)開始?xì)夤懿骞?。所有插管操作由一人完成。確定氣管導(dǎo)管位置合適后連接Ohmeda7900麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度和PetCO2，術(shù)中氣腹壓力維持在10～15mmHg，PetCO2為35～45 mmHg。異丙酚和瑞芬太尼采用持續(xù)泵注的方式給藥，并通過(guò)監(jiān)測(cè)BIS值來(lái)調(diào)節(jié)注藥速度。術(shù)中若血壓或心率變化超過(guò)基礎(chǔ)值±30%時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉深度和使用血管活性藥物予以糾正。F組持續(xù)電刺激至縫皮結(jié)束，Q組整個(gè)術(shù)程未行電刺激。縫皮結(jié)束時(shí)停藥，不使用阿片藥物拮抗劑和饑松拮抗劑，所有患者需自行蘇醒，待其意識(shí)、肌力恢復(fù)，潮氣量達(dá)350mL以上拔除氣管導(dǎo)管送回病房。對(duì)術(shù)中異丙酚和瑞芬太尼用量及術(shù)畢蘇醒時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 于入室時(shí)(T1)、入室后30min(T2)、誘導(dǎo)后5min(T3)、縫皮(T4)各時(shí)間點(diǎn)測(cè)靜脈血中β-EP和IL-2的水平。

治療結(jié)果 用藥及蘇醒時(shí)間 由表1可以看出，兩組患者術(shù)中使用異丙酚和瑞芬太尼量差異顯著，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；術(shù)畢蘇醒時(shí)間組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 術(shù)中藥物和術(shù)畢蘇醒時(shí)間

注：與F組比較△P<0.05，▲P<0.01

血漿β-EP和IL-2含量 由表2可以看出，F(xiàn)組患者入室后30min至縫皮各時(shí)間點(diǎn)血漿β-EP含量較入室時(shí)有所升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Q組患者在誘導(dǎo)后5min和縫皮時(shí)血漿中β-EP較入室時(shí)明顯降低(P<0.05)；F組與Q組比較入室后30min、誘導(dǎo)后5min和縫皮時(shí)血漿中β-EP明顯增高(P<0.05)。與誘導(dǎo)前相比，兩組患者在誘導(dǎo)后5min和縫皮時(shí)所測(cè)血清中IL-2含量降低(P<0.05)；F組患者在入室后30min所測(cè)IL-2較入室時(shí)升高(P<0.05)；組間比較，入室30min至縫皮時(shí)各時(shí)間點(diǎn)所測(cè)血清中IL-2值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各時(shí)間點(diǎn)血漿β-EP和IL-2含量

注：組內(nèi)相比較△P<0.05；組間相比較▲P<0.05

討 論 TEAS是將經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法與祖國(guó)傳統(tǒng)針灸穴位相結(jié)合治療疼痛的方法。目前研究認(rèn)為穴位電刺激療法的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜機(jī)理一方面是在垂體-下丘腦系統(tǒng)中電刺激信號(hào)促使腺垂體釋放β-腦啡肽及促腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)入血液；另一方面人體內(nèi)的某些神經(jīng)通路或者環(huán)路在經(jīng)皮穴位電刺激時(shí)被激活，從而釋放內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)。疼痛研究發(fā)現(xiàn)，患者血液中的β-EP在傷害性刺激引起的應(yīng)激狀態(tài)下合成和分泌增加，是應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)之一,其水平可以作為疼痛指數(shù)，并且參與多種生理功能的調(diào)節(jié),例如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和呼吸功能的調(diào)節(jié)[3]。研究表明，人體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放與穴位電刺激的頻率和電流強(qiáng)度有關(guān)，不同的電刺激頻率和電流強(qiáng)度釋放的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)不同，當(dāng)不同頻率交替刺激時(shí)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放量最大[4]。課題組通過(guò)查閱大量資料發(fā)現(xiàn)刺激電流為30～80mA且持續(xù)刺激30min是最佳電流強(qiáng)度和刺激時(shí)間。為取得最佳鎮(zhèn)痛效果和保證患者安全，課題組將刺激頻率設(shè)定為2/100 Hz疏密波，電流強(qiáng)度為30～80mA。

臨床實(shí)踐證明提高針麻效果的關(guān)鍵之一是選擇恰當(dāng)?shù)难ㄎ??！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人體經(jīng)脈氣血不通是發(fā)生疼痛的主要原因之一(《素問(wèn)·舉痛論》)，而通過(guò)針刺等方法疏通經(jīng)脈氣血是消除機(jī)體疼痛的重要手段(《靈樞·九針十二原》)。本課題組根據(jù)經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合全麻在腹腔鏡卵巢囊切除術(shù)中的臨床研究之需要，在傳統(tǒng)全身麻醉之下，分別選取足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴足三里以及手厥陰心包絡(luò)的絡(luò)穴內(nèi)關(guān)予以穴位電刺激。足三里穴具有調(diào)理腸胃，主治腹脹、腹痛、嘔吐、心悸等癥。內(nèi)關(guān)穴為本經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會(huì)穴之一，與三焦經(jīng)相表里，具有寧心、安神、理氣之功用，是治療胃脘心胸病痛的要穴?，F(xiàn)代科學(xué)研究表明，電針諸如足三里等腧穴能激活人體內(nèi)在的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，針刺內(nèi)關(guān)穴能夠抑制內(nèi)臟痛(慢痛和快痛)。二穴在鎮(zhèn)痛同時(shí)能夠兼顧治療內(nèi)臟牽拉反應(yīng)引起的惡心、嘔吐等癥狀，已成為目前腹部手術(shù)時(shí)針麻必選穴位。本課題研究的結(jié)果進(jìn)一步證明，電刺激足三里、內(nèi)關(guān)二穴配合全身麻醉在腹腔鏡卵巢囊切除術(shù)中能減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，具有增強(qiáng)麻醉效果的作用。

本研究中我們將β-EP作為重要觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)F組入室后30minβ-EP濃度明顯高于入室時(shí)，Q組變化不大，說(shuō)明穴位電刺激可以提高體內(nèi)β-EP的水平。麻醉手術(shù)過(guò)程中，F(xiàn)組β-EP輕度升高，Q組則明顯降低，這可能是由于麻醉過(guò)程中瑞芬太尼占據(jù)了阿片類受體，引起β-EP反射性分泌減少，而F組在術(shù)前30min已開始穴位電刺激，并且術(shù)中一直持續(xù)，因而能使血漿中的β-EP保持相對(duì)較高濃度。同時(shí)由于β-EP有鎮(zhèn)痛作用，增強(qiáng)了全麻效果，減少術(shù)中麻醉藥物用量，從而使蘇醒時(shí)間縮短。IL-2主要是機(jī)體在受到外傷、感染和應(yīng)激時(shí)，輔助性T淋巴細(xì)胞被激活后釋放的一種細(xì)胞因子。研究發(fā)現(xiàn)其具有中樞性鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)作用。本研究中F組入室后電刺激30minIL-2濃度明顯高于入室時(shí)，Q組變化不大，說(shuō)明穴位電刺激可以提高體內(nèi)IL-2的水平。兩組患者麻醉誘導(dǎo)后5min至縫皮時(shí)體內(nèi)IL-2較誘導(dǎo)前水平均降低，但F組各時(shí)間點(diǎn)降低幅度較小，這可能是由于麻醉、手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)使人體產(chǎn)生免疫抑制，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和IL-2誘生水平均明顯下降，但因經(jīng)皮穴位電刺激有免疫調(diào)節(jié)功能，能夠降低麻醉手術(shù)導(dǎo)致的免疫抑制強(qiáng)度，使F組的IL-2水平降低程度小。

綜上所述， TEAS復(fù)合全麻應(yīng)用于腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)時(shí)，持續(xù)穴位電刺激能夠升高血液β-EP 和IL-2水平，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，使患者蘇醒時(shí)間縮短，提高了手術(shù)麻醉的安全性。

[1] 周斌福，倪艷樂(lè)，瞿 清，等.控制性降壓聯(lián)合穴位電刺激對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(5)：476-478.

[2] 陳清勇，吳玉泉.B-內(nèi)啡呔的免疫調(diào)節(jié)作用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(7)：329-330.

[3] 李麗娜，焦志華，宗 蕾.針灸調(diào)節(jié)免疫功能的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014，18(4)：19.

[4] 李雙艷，陽(yáng)仁達(dá)，譚 靜，等.近幾年針灸對(duì)免疫功能影響的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2012,30(5)：26-74.

(收稿2015-01-22；修回2015-03-03)

*陜西省教育廳專項(xiàng)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2013JK0801)

△通訊作者

卵巢囊腫 @穴位電刺激 療效比較研究

R711.75

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.043