王菊艷

陜西省人民醫(yī)院兒童病院(西安 710068)

健脾化痰方聯(lián)合西藥治療小兒重癥支原體肺炎的臨床研究

王菊艷

陜西省人民醫(yī)院兒童病院(西安 710068)

目的：探討健脾化痰方治療小兒重癥支原體肺炎的臨床療效。方法：治療組給予口服中藥健脾化痰方，聯(lián)合西藥(頭孢曲松鈉T、甲潑尼龍、丙種球蛋白及氨溴索靜滴、口服阿奇霉素、布地奈德霧化等)治療。對(duì)照組給予上述西藥治療。結(jié)果：治療組總有效率(92.5%)明顯高于對(duì)照組(75%)；CT示陰影吸收率分別為70%、50%，胸水吸收率分別90%、60%。治療組CT片狀陰影及胸水吸收率明顯高于對(duì)照組，差異均顯著。結(jié)論：健脾化痰方聯(lián)合西藥治療小兒重癥支原體肺炎的臨床療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

支原體肺炎是小兒常見病、多發(fā)病，肺炎支原體是小兒肺炎的重要病原體之一，是介于病毒和細(xì)菌之間的微生物，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，它所致的病理類型多種多樣，以支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎者多。近幾年來支原體感染引起的大葉性肺炎、胸腔積液、肺不張等重癥肺炎愈來愈多，它的癥狀為發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸急促，常伴有肺外表現(xiàn)，如皮疹，關(guān)節(jié)病變，心肌損害及腦炎等[1]。單純使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，對(duì)于重癥支原體肺炎病情難以控制，有的病情會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸衰竭，心力衰竭，甚至危及生命。如何早期識(shí)別和診斷重癥支原體肺炎，合理用藥，及時(shí)治療，是兒科醫(yī)生面臨的重要課題。臨床中我們運(yùn)用健脾化痰方治療重癥支原體肺炎，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料 以我院兒科病房2010年8月～2014年8月診治的肺炎患兒為研究對(duì)象，根據(jù)是否加用中藥分組。治療組：共32例，男18例，女14例；年齡3～14歲，平均8.5歲；病程為5～20d。對(duì)照組：共32例，男20例，女12例；年齡2～12歲，平均為7歲；病程為6～18d。兩組患兒年齡、性別、病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》第七版“支原體肺炎”及《中國實(shí)用兒科雜志》“小兒重癥支原體肺炎臨床分析”制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體為：病情重，進(jìn)展快，肺部出現(xiàn)實(shí)變，經(jīng)典使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效不佳；胸腔積液、肺不張，壞死性肺炎；出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、呼吸衰竭或肺外表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，心肌炎，心包炎，肝功損害等；閉塞性細(xì)支氣管炎；6周以上病程仍遷延不愈。依據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》中“咳嗽”、“肺炎喘嗽”制定辨證標(biāo)準(zhǔn) ：咳嗽、咳痰，喘息，發(fā)熱，呼吸困難等[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn) 小兒重癥支原體肺炎合并心力衰竭、呼吸衰竭、休克等。

治療方法 治療組：口服中藥健脾化痰方，組成：黨參10g，制半夏、陳皮、茯苓各5～10g，炙甘草3～6g。健脾化痰加炙百部、白芥子；降氣、肅肺止咳加蘇子、炒萊菔子各5～10g；潤肺、止咳加杏仁、桔梗各5～10g；清熱解毒加連翹10g。大蒜1頭，先水泡后煎200mL～300mL，加紅糖后溫?zé)岱?d1劑，療程10d。聯(lián)合西藥靜滴頭孢曲松鈉T(國藥準(zhǔn)字H23021721)50mg/kg，qd，甲潑尼龍(國藥準(zhǔn)字H20020223)2mg/kg，qd，連用3～5d；丙種球蛋白(國藥準(zhǔn)字S20063139)400mg/kg，qd，連用3～5d;氨溴索(國藥準(zhǔn)字H20041473)15mg，qd；布地奈德(國藥準(zhǔn)字H20030987)2mL霧化吸入，1d2次；局部抗炎,降低呼吸道高反應(yīng)性,迅速緩解臨床癥狀。口服阿奇霉素(國藥準(zhǔn)字h20033298)10mg/kg，qd，連用5d，停4d，再服3d，停4d，再服3d，停4d，再服3d，停4d。對(duì)照組：給予上述西藥治療。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國實(shí)用兒科雜志》，重癥支原體肺炎臨床分析及中醫(yī)證候“咳嗽”，“肺炎喘嗽”。治愈：主癥及次癥(發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、喘息及肺部濕啰音等)全部消失。顯效：主癥與次癥有明顯改善，或個(gè)別主癥輕度改善，但其他癥狀全部消失。有效：主癥與次癥均有改善,或主癥未有改善，但次癥全部消失。無效：主癥與次癥均無改善?？傆行?治愈+顯效+有效。

胸部CT判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：片狀陰影、胸水完全消失。顯效：片狀陰影、胸水基本消失，仍有明顯炎癥。有效：片狀陰影和胸水基本消失，仍有明顯炎癥或片狀陰影及胸水縮小50%以上。無效：片狀陰影及胸水無變化或有所增大或增多，或縮小不到50%，或原陰影和胸水已吸收，但又出現(xiàn)新的活動(dòng)病灶?？傆行?治愈+顯效+有效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理,據(jù)資料類型選用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 所有患者均完成10d治療，無遺落病例。治療組療效明顯高于對(duì)照組，見表1。

表1 治療后有效率比較

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

治療后胸部CT片狀陰影吸收情況 治療組治療后胸部CT片狀陰影吸收率(22/32)為68.75%，對(duì)照組(16/32)為50%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

治療后胸水吸收情況 治療組治療后胸水吸收率(29/32)為90.62%，對(duì)照組治療后胸水吸收率(19/32)為59.38%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論 中醫(yī)認(rèn)為重癥支原體肺炎、大葉性肺炎、胸腔積液屬“咳嗽”、“肺炎喘嗽”范疇。小兒臟腑柔弱，正氣不足，抗病力差，不耐外邪侵襲，一旦患病，易虛易實(shí)，易寒易熱。故在氣候多變之時(shí)，尤其冬春，最易為六淫之邪侵襲，或邪從口鼻而入，或從皮毛而受，肺必首當(dāng)其沖，致使宣降失常。一旦外邪侵襲，肺衛(wèi)受侵，肺氣郁閉不宣，清肅之令不行，影響肺氣的宣肅則發(fā)為咳嗽。小兒脾胃薄弱，易為乳食、生冷、積熱所傷，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷不能化生精微，反而釀成痰濁，上貯于肺，壅阻氣道，致使肺氣不得宣暢，因而引起咳嗽，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之理。 肺以下降為順，上升則逆，如邪氣痹阻于肺，肺絡(luò)失宣，則水液輸化無權(quán)，留滯肺絡(luò)，凝而為痰，阻于氣道，出現(xiàn)氣促，喉中痰鳴，形成胸腔積液。若溫邪化熱，熱邪熾盛，則灼津煉液成痰，痰熱壅于氣道，痰隨氣逆而壯熱煩渴，喘嗽多痰，甚則痰聲漉漉，形成肺實(shí)變，肺不張。治療給予清肺、化痰、燥濕。陳皮、制半夏以利氣化痰。茯苓、甘草以調(diào)脾運(yùn)濕，則脾能健運(yùn)，痰濕漸化，咳嗽可愈。甘草也有調(diào)和諸藥，引藥歸經(jīng)之功效。杏仁、桔梗宣肺化痰，則肺清而咳止,加大棗調(diào)和營衛(wèi)，使肺脾氣壯，運(yùn)化則健，咳嗽自愈。白芥子溫化寒飲，蘇子、萊菔子化痰順氣，增強(qiáng)定喘的作用。黨參、炙甘草健脾益氣，有增加免疫力作用。炙百部潤肺止咳，對(duì)于多種致病菌如肺炎球菌，金黃色葡萄球菌有不同程度的抑制作用。若有咳痰黃稠，發(fā)熱、氣喘，加黃芩清肺熱，桑白皮瀉肺平喘。大蒜，連翹均有清熱解毒作用。諸藥合用，共奏健脾，化痰，止咳、平喘之功效。

肺炎支原體是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，多見于學(xué)齡前和學(xué)齡兒感染，小于3歲感染后多表現(xiàn)為支氣管肺炎，大于3歲多表現(xiàn)為大葉性肺炎，以右肺中下葉為多，常合并胸腔積液、肺不張等[3]。大葉性肺炎病原菌一般多為肺炎鏈球菌，但近幾年，病原菌發(fā)生了變化，隨著抗生素的應(yīng)用及檢驗(yàn)技術(shù)的提高和新業(yè)務(wù)的開展，病原菌主要由支原體感染引起。臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱，多為稽留熱，劇烈性咳嗽，癥狀重，肺部體征較輕，而X線(胸片或胸部CT)表現(xiàn)重，感染后可產(chǎn)生特異性抗體，IgM、IgG、IgA抗體和分泌型IgA抗體[4]。重癥支原體肺炎愈來愈多,所有病例血清支原體抗體IgM均陽性。抗體滴度愈高，病程持續(xù)時(shí)間愈長，肺部疾病后遺癥越多?；?yàn)外周血白細(xì)胞總數(shù)增高或降低，C反應(yīng)蛋白，CRP及血沉一般增高，但也有正常，提示感染后免疫紊亂導(dǎo)致組織損傷有關(guān)，治療給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，加頭孢類(本研究多應(yīng)用頭孢曲松T)療效不佳時(shí)加用糖皮質(zhì)激素療效肯定[5]。一般主張?jiān)缙趹?yīng)用激素，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇甲潑尼龍1～3mg/kg，每日1次，連用3～5d。對(duì)于病情重，進(jìn)展快，肺部病變恢復(fù)慢或出現(xiàn)馬賽克表現(xiàn)，即閉塞性細(xì)支氣管炎者，口服激素可延長1月以上，同時(shí)口服紅霉素素3～5 mg/kg，每日1次。重者容易有黏液栓堵塞，形成肺不張，經(jīng)抗感染，激素、丙種球蛋白及霧化、翻身、拍背等治療仍不恢復(fù)者，建議行纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗清除黏液栓，有利于肺不張恢復(fù)，改善預(yù)后，且可送肺泡灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)，進(jìn)一步明確病原菌，有利于抗生素的選擇。

[1] 諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

[3] 趙順英.兒童MPP11例臨床分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2013,18(7):414-416.

[4] 李瑞安.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，16(10)：55-56.

[5] 嚴(yán) 純.益胃膠囊四聯(lián)療法治療油門螺桿菌相關(guān)消化性潰瘍的臨床研究 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(1)：61-62.

(收稿2015-01-06；修回2015-03-10)

肺炎，支原體/中西醫(yī)結(jié)合療法 @健脾化痰方 兒科學(xué)

R563.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.013